吳梅泉　黃杰　鄒偉輝　劉衛(wèi)明

[摘要]目的 探討臨床肺部感染評(píng)分對(duì)無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸衰竭的影響。方法 選取2014年10月1日～2016年10月1日于我院行NPPV治療的60例AECOPD合并呼吸衰竭患者作為此次研究對(duì)象，回顧性分析患者的CPIS、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、生命體征變化情況以及臨床療效，并分析CPIS和各變量之間的相關(guān)性。結(jié)果 60例患者經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后有效40例，無效20例，兩組上機(jī)前血?dú)夥治雠c生命體征指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而有效組CPIS要顯著少于無效組（P<0.05）；有效組上機(jī)前pH值、PaCO2、Pa02改善方面與上機(jī)前CPIS具有顯著正相關(guān)性（P<0.05）；CPIS≤6分的患者有效率要顯著優(yōu)于CPIS>6分的患者（P<0.05）。結(jié)論 臨床肺部感染評(píng)分能夠作為預(yù)測(cè)無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸衰竭臨床療效的有效指標(biāo)，研究提示CPIS≤6分的患者無創(chuàng)通氣治療效果要更好。

[關(guān)鍵詞]肺部感染評(píng)分；無創(chuàng)通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床最為多見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，具有氣流受限不完全可逆以及進(jìn)行性發(fā)展等特征，感染等因素會(huì)使得cOPD急性加重，導(dǎo)致肺通氣功能障礙，從而引發(fā)呼吸衰竭與肺性腦病等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還可能引發(fā)死亡。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）能夠顯著提高COPD急性加重期（AECOPD）呼吸衰竭患者的換氣與通氣功能，近些年在臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭上應(yīng)用越來越廣泛。但是有較多臨床研究發(fā)現(xiàn)，不少AECOPD患者即便不存在NPPV治療禁忌證，也具有良好耐受力，但是治療后依舊無效。當(dāng)前臨床對(duì)其療效的預(yù)測(cè)還無確切、可靠指標(biāo)。臨床肺部感染評(píng)分（CPTS）是一種綜合臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及影像學(xué)結(jié)果等，評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)療效、評(píng)估預(yù)后以及指導(dǎo)抗生素選用的評(píng)分系統(tǒng)。有臨床研究已證實(shí)，簡(jiǎn)化CPIS對(duì)患者肺部感染情況的早期評(píng)估有著顯著指導(dǎo)作用。本次研究的主要目的是為了探討臨床肺部感染評(píng)分對(duì)無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸衰竭的影響，特選擇我院60例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年10月1日～2016年10月1日于我院行NPPV治療的60例AECOPD合并呼吸衰竭患者作為此次研究對(duì)象，本次所選患者均滿足2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中男32例，女28例；患者年齡58～88歲，平均（68.5±8.2）歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均通過AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為AECOPD合并呼吸衰竭患者；（2）神志清晰，能夠有效自主呼吸的患者；（3）存在胸腹矛盾呼吸癥狀或是輔助呼吸肌參與呼吸等情況的患者；（4）血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示二氧化碳分壓（PaCO2）為50mm Hg以上，pH≤7.35的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胃食道手術(shù)史或是近段時(shí)間鼻咽部有異物與頭面部有創(chuàng)傷的患者；（2）無有效呼吸，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度大者；（3）分泌物黏稠、分泌過度以及難以咳出或是無法配合的患者；（4）并發(fā)肝、腎功能嚴(yán)重障礙患者；（5）有氣胸史或是并發(fā)消化道出血、咯血患者；（6）因?yàn)椴∏槭治Ｖ乇仨殞?shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者。

1.3治療方法

60例患者均接受常規(guī)對(duì)癥支持治療，主要包括吸氧、祛痰、解痙平喘以及預(yù)防感染等措施；進(jìn)行NPPV治療，選擇無創(chuàng)雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）呼吸機(jī)（美國偉康），運(yùn)用口鼻面罩通氣，檢查面罩是否和面部緊密接觸防止漏氣，氧流量設(shè)置為3L/min，選擇壓力支持/壓力控制（S/T）模式，按照患者實(shí)際呼吸情況以及血?dú)夥治鼍唧w變化情況，對(duì)吸氣壓（IPAP）與呼氣壓（EPAP）進(jìn)行合理調(diào)整，方法：初始吸氣壓設(shè)置為8～10cm H2O，以2～dcm H2O/次的水平逐漸調(diào)整至14～16cm H2O；呼氣壓為4～6cmH2O，備用呼吸頻率是12～14次/min。在患者NPPV治療期間必須重視其生命體征變化情況的監(jiān)護(hù)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察患者的CPIS、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、生命體征變化情況以及臨床療效，分析CPIS和各變量之間的相關(guān)性。記錄好患者上機(jī)前與上機(jī)2h后體征變化與動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化，體征指標(biāo)包括呼吸（RR）、心率（HR）等，血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH值、PaCO2以及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）；CPIS的計(jì)算參照Luna等制定的簡(jiǎn)化CPIS標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與分組

通過NPPV治療后臨床癥狀與血?dú)夥治鲲@著好轉(zhuǎn)，且之后未實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療為有效；通過NPPV治療后臨床癥狀或是血?dú)夥治霭l(fā)生進(jìn)行性惡化，或是治療2h后臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)但之后因惡化而實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療為無效；按照該標(biāo)準(zhǔn)把患者分成有效組與無效組。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件整理數(shù)據(jù)，用（%）和（x±s）表現(xiàn)計(jì)數(shù)、計(jì)量資料，用x2、t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1比較兩組患者的CPIS、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、生命體征變化情況

60例患者通過無創(chuàng)通氣治療后，40例患者為有效，20例患者為無效。有效組與無效組患者上機(jī)前pH值、PaCO2、PaO2、RR以及HR等指標(biāo)比較無明顯差異（P>0.05），而有效組患者的CPIS要顯著小于無效組（P<0.05）。見表1。

2.2CPIS和各變量的相關(guān)性分析

有效組40例患者上機(jī)2h后血?dú)夥治鲈趐H值、PaCO2、PaO2改善方面和上機(jī)前CPIS具有顯著正相關(guān)性（P<0.05）；而無效組20例患者和CPIS無顯著相關(guān)（P>0.05）。見表2。

2.3不同CPIS評(píng)分患者的臨床療效對(duì)比

把CPIS以6分分界，其中38例患者≤6分，31例有效，7例無效，有效率是81.6%；22例患者>6分，10例有效，12例無效，有效率是45.5%。CPIS≤6分的患者有效率要顯著優(yōu)于CPIS>6分的患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=8.403，P=0.004）。

3.討論

目前臨床對(duì)于COPD患者的發(fā)病機(jī)制尚未確切，通常認(rèn)為其可能和肺部對(duì)有害顆粒與氣體產(chǎn)生異常炎性反應(yīng)相關(guān)，病理學(xué)變化是外周氣道、中央氣道以及肺實(shí)質(zhì)受累的慢性炎癥性變化，易發(fā)生動(dòng)態(tài)肺泡充氣過度，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，再加之感染等原因，使得COPD患者出現(xiàn)急性加重發(fā)作，進(jìn)而使得呼吸肌疲勞加劇，肺通氣出現(xiàn)異常，引發(fā)機(jī)體缺氧與二氧化碳潴留，向Ⅱ型呼吸衰竭進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)還可能并發(fā)肺性腦病等癥，甚至引發(fā)死亡。

NPVV能夠改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的血pH值，降低PaCO1水平，最關(guān)鍵的是可以讓部分患者免受氣管插管，顯著減少了患者病死率。但是針對(duì)NPVV治療無效的患者，繼續(xù)實(shí)施無創(chuàng)通氣治療不僅是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可能讓患者錯(cuò)失氣管插管與有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的最佳時(shí)機(jī)。NPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭患者是否有效，和患者的呼吸衰竭血?dú)夥治龅膰?yán)重程度不存在顯著相關(guān)性，但是和肺部感染程度有緊密聯(lián)系，嚴(yán)重的肺部感染是導(dǎo)致NPPV治療無效的重要因素，并且還具有一個(gè)肺部感染程度的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)肺部感染程度超出該關(guān)鍵點(diǎn)，即會(huì)出現(xiàn)NPVV治療無效；而當(dāng)肺部感染程度未超出該關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)，NPVV治療有效率明顯增加。所以，CPIS能夠成為預(yù)測(cè)NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭患者療效的有效指標(biāo)。CIPS具有能重復(fù)操作、簡(jiǎn)單易行以及預(yù)測(cè)有效等眾多優(yōu)勢(shì)，能夠有效減少器官插管與機(jī)械通氣，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用與死亡率，能夠獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益以及社會(huì)效益。

此次研究顯示，60例患者經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后有效40例，無效20例，兩組上機(jī)前血?dú)夥治雠c生命體征指標(biāo)變化無顯著差異（P>0.05），而有效組CPIS要顯著少于無效組（P<0.05）；有效組上機(jī)前PH值、PaCO2、PaO2改善方面與上機(jī)前CPIS具有顯著正相關(guān)性（P<0.05）；CPIS≤6分的患者有效率要顯著優(yōu)于CPIS>6分的患者（P<0.05）。結(jié)果表明，臨床肺部感染評(píng)分能夠作為預(yù)測(cè)無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸衰竭臨床療效的有效指標(biāo)，研究提示CPIS≤6分的患者無創(chuàng)通氣治療效果要更好。