鄧潔　黃力　黃冠宇　孫小聰　陳小玲

[摘要]目的 探討俯臥位機(jī)械通氣應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征病人的臨床效果及護(hù)理措施。方法 選取2012年1月～2015年12月收治入院的急性呼吸窘迫綜合征患者82例作為研究對(duì)象，根據(jù)通氣方法不同分為兩組，對(duì)照組48例實(shí)施仰臥位機(jī)械通氣，觀察組34例實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣。觀察兩組患者PaO2、PaCO2、pH值、PaO2/FiO2的變化情況，并對(duì)兩組患者平均上機(jī)時(shí)間、平均住院時(shí)間、不良事件發(fā)生率和死亡率進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。結(jié)果兩組患者治療前氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1、12、24h后觀察組較對(duì)照組氧合指數(shù)、pH值改善非常明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組和對(duì)照組平均上機(jī)時(shí)間存在一定的差異，分別為13.8d和18.2d（P<0.05）；平均住院時(shí)間也非常的短，分別為21d和35d（P<0.05）；觀察組不良事件發(fā)生率為5.88%，明顯低于對(duì)照組12.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 俯臥位機(jī)械通氣應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征病人的療效顯著且安全性高，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]俯臥位；仰臥位；機(jī)械通氣；急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種比較常見的嚴(yán)重威脅患者生命的內(nèi)科危重癥，其臨床發(fā)病率和病死率均較高。盡管近年來對(duì)其發(fā)病機(jī)制、治療策略等研究有了很大的進(jìn)展，但其病死率仍居高不下，可達(dá)36%～45%，甚至更高。ARDS由多種因素引起頑固性低氧血癥是其主要臨床特征。其病理生理改變大致相同，即肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高，水分和血漿成分向間質(zhì)及肺泡滲出，引起水腫；肺泡內(nèi)滲出的含有纖維素的血漿成分，不僅使肺容積減少，也影響了肺泡表面活性物質(zhì)的功能與數(shù)量，使肺泡表面張力增加，肺泡萎陷；/比例失調(diào)；肺順應(yīng)性降低，呼吸功增大；最終造成頑固性低氧血癥，中晚期肺組織增生及纖維化。其主要治療手段就是機(jī)械通氣，運(yùn)用保護(hù)性的肺通氣措施，其中主要包括適宜的呼氣末正壓、限制性的平臺(tái)壓和小潮氣量。但不同體位機(jī)械通氣的治療效果，不同俯臥位通氣作為改善低氧血癥的方法之一。本文針對(duì)俯臥位通氣治療ARDS的價(jià)值及護(hù)理措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本文資料來自于2012年1月～2015年12月收治入院的急性呼吸窘迫綜合征患者82例作為研究對(duì)象，所有患者都給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。均符合以下條件：（1）臨床上能除外心源性肺水腫和肺毛細(xì)血管楔壓≤18mm Hg；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腹腔高壓，脊柱損傷，近期腹部手術(shù)，妊娠，嚴(yán)重氣胸；（3）具有低氧血癥；（4）呼吸窘迫；（5）急性起病，呼吸頻速。根據(jù)通氣方法不同分為兩組，其中觀察組，男20例，女14例，年齡19～75歲，平均（52.6±4.6）歲；病因：支氣管擴(kuò)張4例、重癥肺炎17例、慢性支氣管炎13例。對(duì)照組，男27例，女21例，年齡22～80歲，平均（54.9±6.7）歲，病因：支氣管擴(kuò)張6例、重癥肺炎19例、慢性支氣管炎23例。在性別、年齡還是病情方面，兩組病患差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣，觀察組實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣。在治療前后應(yīng)該進(jìn)行對(duì)照觀察，在進(jìn)行俯臥位前應(yīng)該使用右美托咪定和異丙酚結(jié)合的方式保持Riker鎮(zhèn)靜躁躁動(dòng)評(píng)分（SAS）在4～5分之間，并且徹底清除患者呼吸道分泌物，由醫(yī)護(hù)工作人員5～6人分工進(jìn)行，并且由1名主管醫(yī)生或者經(jīng)驗(yàn)較為豐富的護(hù)理人員站于患者頭側(cè)，其主要作用就是保護(hù)中心靜脈管路和人工氣道不會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)，患者兩側(cè)應(yīng)該各站2人，安置好各種管道后應(yīng)該讓患者靠一邊側(cè)臥，再轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，在患者的膝部、髂部、胸部墊軟墊或者枕頭，應(yīng)該盡可能的減少患者腹部壓力。在患者俯臥后，將氣管插管患者頭偏向的一側(cè)，氣管切開患者頭正中部位，手臂應(yīng)該伸直放于身體或者頭兩側(cè)。在此過程中如果患者氣道痰量較多難以清除或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況應(yīng)該及時(shí)的改為仰臥位通氣。對(duì)所有患者的動(dòng)脈置管及中心靜脈置管的血流動(dòng)力學(xué)都應(yīng)該進(jìn)程監(jiān)測(cè)，由護(hù)理工作人員在俯臥位前和停止俯臥位后的30min內(nèi)采集動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析，觀察并且記錄患者俯臥位前后的SpO2、血壓、心率、血管活性藥劑量和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，同時(shí)應(yīng)該配對(duì)檢驗(yàn)。

1.3護(hù)理方法

1.3.1生命體征觀察 保證俯臥位通氣的安全、有效在轉(zhuǎn)換體位前要保證患者的血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，觀察患者的心率，心律，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓等，并做好記錄。轉(zhuǎn)換體位前吸人純氧2～5min，要有一名醫(yī)師在場(chǎng)，翻轉(zhuǎn)過程中密切觀察患者的情況，在翻轉(zhuǎn)患者時(shí)約束好雙手，防止意外拔管。備好搶救藥品及物品，發(fā)生意外及時(shí)搶救。

1.3.2皮膚護(hù)理 俯臥位時(shí)面部，眼部，兩側(cè)肩峰前側(cè)面，兩側(cè)肋骨，乳部，髂前上棘部，膝，脛前，腳趾及會(huì)陰部位受壓容易產(chǎn)生壓瘡。將患者床頭抬高15度，頭偏向一側(cè)，用頭圈固定。避免眼睛受壓，每30min更換方向1次。氣管切開患者采取頭正中位，用特制的氣墊圈支撐額部。軟枕置于患者的肩部，髂部，膝部，雙臂向上抬起，肘部彎曲放在頭部?jī)蓚?cè)，下肢放于舒適體位，每30min改變肢體擺放位置，并活動(dòng)關(guān)節(jié)，同時(shí)更換受壓部位軟枕的位置。如遇瘦弱，肥胖等應(yīng)加厚海綿墊，加寬加大墊枕使壓強(qiáng)減小，緩解局部壓力，預(yù)防皮膚受傷。

1.3.3心理護(hù)理 由于絕大部分患者病情危重，且伴有胸悶，氣促，呼吸困難等癥狀使患者恐懼，焦慮，緊張，護(hù)士在對(duì)患者時(shí)采取積極救治的同時(shí)，細(xì)心，耐心做好患者的心理護(hù)理工作，對(duì)患者心理上安慰，生活上照料。尤其要做好家屬的思想工作。特別是機(jī)械通氣患者往往煩躁不安，口不能言，由于患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，容易出現(xiàn)緊張，焦慮，恐懼的情緒，因此，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度親切，耐心細(xì)致與患者進(jìn)行必要的溝通，交流，鼓勵(lì)其積極面對(duì)疾病，以最佳的心態(tài)配合治療，取得滿意的治療效果。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者PaO2、PaCO2、pH值、PaO2/FiO2的變化情況，并對(duì)兩組患者平均上機(jī)時(shí)間、平均住院時(shí)間、不良事件發(fā)生率和死亡率進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組機(jī)械通氣2h后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者治療前氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1、12、24h后觀察組較對(duì)照組氧合指數(shù)、pH值改善非常明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者不良時(shí)間比較

觀察組和對(duì)照組平均上機(jī)時(shí)間存在一定的差異，分別為13.8d和18.2d（P<0.05）；平均住院時(shí)間也非常的短，分別為21d和35d（P<0.05）；觀察組不良事件發(fā)生率為5.88%，明顯低于對(duì)照組12.50%，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3.討論

急性呼吸窘迫綜合征病人機(jī)體內(nèi)血流比例失調(diào)，肺內(nèi)出現(xiàn)大量分流，可誘發(fā)低氧血癥，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而影響到患者的預(yù)后。近年來，隨著人口老齡化的發(fā)展和身體機(jī)能的減弱，急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯的增加態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響著公眾的身體健康。機(jī)械通氣是臨床治療急性呼吸窘迫綜合征的常規(guī)手段之一，可顯著改善機(jī)體氧合狀況，提高患者生存率。但不同體位實(shí)施機(jī)械通氣的治療效果不同。機(jī)械通氣的治療策略在于提高肺容積，但如果應(yīng)用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致肺過度膨脹，或者肺泡反復(fù)開放和閉合導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，在插管上呼吸機(jī)后，常規(guī)采取仰臥位通氣，仰臥位時(shí)血流可能受重力影響分布于背側(cè)從而導(dǎo)致通氣血流比失調(diào)，在重力依賴區(qū)肺部實(shí)嚴(yán)重，患者選擇俯臥位通氣，當(dāng)轉(zhuǎn)俯臥位后血流將沿重力重新分布，全肺通氣/血流比值更加匹配，同時(shí)腹側(cè)水腫及肺不張程度可加重，但其程度遠(yuǎn)較背側(cè)改善情況為輕。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療前氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1、12、24h后觀察組較對(duì)照組氧合指數(shù)、pH值改善非常明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組和對(duì)照組平均上機(jī)時(shí)間存在一定的差異，分別為13.8d和18.2d（P<0.05）；平均住院時(shí)間也非常的短，分別為21d和35d（P<0.05）；觀察組不良事件發(fā)生率為5.88%，明顯低于對(duì)照組12.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示俯臥位機(jī)械通氣應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征病人的療效顯著且安全性高。另外，在俯臥位機(jī)械通氣應(yīng)用的同時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員制定并實(shí)施預(yù)防護(hù)理措施，使用呼吸機(jī)時(shí)準(zhǔn)備兩套管道設(shè)備，每3d進(jìn)行交替使用并進(jìn)行消毒處理；對(duì)患者吸痰時(shí)遵循無菌原則，使用一次性吸痰管；還要對(duì)管道進(jìn)行適當(dāng)固定，避免發(fā)生脫管現(xiàn)象，盡量減少侵入性操作；病房?jī)?nèi)合理布局，保證安靜、舒適、整潔，每日使用紫外線照射殺菌，定期開窗通風(fēng)；嚴(yán)格限制探視時(shí)間和人數(shù)，避免發(fā)生交叉感染?？諝庀緳C(jī)進(jìn)行空氣消毒，接觸病人嚴(yán)格手衛(wèi)生等措施；抗生素的使用要根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選擇，盡量不要聯(lián)合用藥；抗酸劑的使用要遵醫(yī)囑，護(hù)理人員要了解藥物的機(jī)制，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，明確用藥劑量、時(shí)間，并密切觀察不良反應(yīng)，積極進(jìn)行防治；對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，能夠減少胃內(nèi)細(xì)菌的定植數(shù)量，顯著增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為脫機(jī)提供有利條件。在不調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的情況下，氧合指數(shù)改善明顯，0.5h后開始明顯好轉(zhuǎn)，說明與其他的改善氧合的方式相比，其效果明顯可靠。通過相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，俯臥位后患者的PaO2/FiO2和氧分壓有了明顯的上升，給氧濃度也可以適合的下降，同時(shí)，本組患者PaCO2也明顯有所下降，與之前相比較，心率較快，可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)化成仰臥位后，與部分患者所使用的鎮(zhèn)靜不夠充分有一定的關(guān)系。俯臥位通氣措施可以明顯的改善患者的低氧血癥，但是在很多研究中對(duì)患者死亡率沒有任何影響，可能與患者在進(jìn)行施俯臥位通氣過程中出現(xiàn)人工氣道、氣道梗阻或者其他置管折疊彎曲、意外脫出等有一定的聯(lián)系。一旦那患者出現(xiàn)這些意外就完全抵消了該措施產(chǎn)生的所有效益，因此，在實(shí)際進(jìn)行過程中，應(yīng)該專人看護(hù)，保證鎮(zhèn)靜充足，加強(qiáng)患者病情監(jiān)測(cè)，防止各類置管出現(xiàn)意外滑落、折疊或者彎曲，盡可能的避免俯臥位通氣措施帶來的不利影響，有效的保證患者安全，提高治療效果。因此，通過以上分析，俯臥位通氣治療在呼吸衰竭中應(yīng)用，動(dòng)脈血?dú)饧把鹾现笖?shù)分析改善非常明確，住院時(shí)間、上機(jī)時(shí)間有了明顯的降低，具有良好的應(yīng)用效果，在臨床中值得推廣應(yīng)用。