張向陽+黃書嵐

[摘要] 目的 探討分析術(shù)前栓塞聯(lián)合顯微手術(shù)治療實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤的臨床效果。 方法 將2010年4月～2016年4月武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的46例小腦實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同的治療方案將其分為術(shù)前栓塞組（22例）和對(duì)照組（24例）。記錄兩組病例的一般資料和相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，分析術(shù)前栓塞的安全性及有效性。 結(jié)果 術(shù)前栓塞組14例達(dá)到完全栓塞，其中1例發(fā)生栓塞并發(fā)癥（腦出血），6例大部分栓塞，2例部分栓塞。其中20例顯微鏡下全切，且未損傷腦干及鄰近正常組織結(jié)構(gòu)，2例因腫瘤同腦干粘連緊密，未強(qiáng)行全切。對(duì)照組顯微鏡下全切18例，6例因腫瘤出血兇猛嚴(yán)重影響手術(shù)視野，未能全切，其中4例切除90%，2例切除80%，且不同程度地?fù)p傷周邊正常腦組織。術(shù)前栓塞組手術(shù)時(shí)間[（6.79±1.53）h]、術(shù)中出血量[（459.24±25.17）mL]、輸血量[（250.00±81.35）mL]均短于或少于對(duì)照組[（8.11±1.36）h、（938.62±30.93）mL、（472.00±132.18）mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前栓塞聯(lián)合顯微手術(shù)治療實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和輸血量，提高患者的預(yù)后，是一種安全、可靠、有效的輔助治療手段，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)前栓塞；顯微手術(shù)；實(shí)質(zhì)性；小腦；血管母細(xì)胞瘤；效果

[中圖分類號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（b）-0068-04

Clinical effects of preoperative embolization combined with microsurgery in the treatment of substantive cerebellar hemangioblastoma

ZHANG Xiangyang HUANG Shulan

Department of Neurosurgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical effects of preoperative embolization combined with microsurgery in the treatment of substantive cerebellar hemangioblastoma. Methods A total of 46 patients with substantive cerebellar hemangioblastoma admitted to Department of Neurosurgery， Renmin Hospital of Wuhan University from April 2010 to April 2016 were selected as research objects， and they were divided into preoperative embolization group （22 cases） and control group （24 cases） according to different treatment methods. The general data and surgery-related indicators of the two groups were recorded， and the security and effectiveness of preoperative embolization were analyzed. Results In preoperative embolization group， there were 14 patients with complete embolization， including 1 patient with the complication of cerebral hemorrhage， 6 patients with most embolization and 2 patients with partial embolization. 20 patients got complete resection with microscope， without damaging brainstem and adjacent normal tissues and structures， 2 patients got most resection for the close adhesion of tumour and brainstem. In the control group， 18 patients got completely resection with microscope， 6 patients got partial resection because of the serious hemorrhage affecting the surgery field， among whom， 4 patients got 90% resection， 2 patients got 80% resection， with varying degrees of damage to the surrounding normal brain tissue. The operative time [（6.79±1.53） h]， intraoperative blood loss [（459.24±25.17） mL] and transfusion blood [（250.00±81.35） mL] in the preoperative embolization group were all shorter or less than those of control group [（8.11±1.36） h， （938.62±30.93） mL， （472.00±132.18） mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Preoperative embolization combined with microsurgery in the treatment of substantive cerebellar hemangioblastoma can effectively cut down the operative time， reduce the intraoperative blood loss and transfusion blood and improve the prognosis of patients， which is a secure， reliable and effective method of adjuvant therapy， with high clinical application values.

[Key words] Preoperative embolization； Microsurgery； Substantive； Cerebellum； Hemangioblastoma； Effect

血管母細(xì)胞瘤（hemangioblastoma）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的良性腫瘤，臨床發(fā)病率較低，以青壯年居多，占顱內(nèi)腫瘤的1.5%～3%，占后顱窩腫瘤的8%～12%[1-2]。實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤（cerebellar hemangioblastomas）是由血管組成的供血極為豐富的真血管性腫瘤，占血管母細(xì)胞瘤的29%[3-4]。由于其病變位置深，且與腦干等重要的神經(jīng)血管毗鄰，直接手術(shù)切除極易引起災(zāi)難性大出血，阻礙腫瘤完全切除，增加術(shù)后復(fù)發(fā)、傷殘的概率和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取46例血管母細(xì)胞瘤作為研究對(duì)象，探討術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇武漢大學(xué)人民醫(yī)院2010年4月～2016年4月收治的46例實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象，所有患者均行頭顱CT及MRI（平掃+增強(qiáng)）確診。綜合臨床癥狀、體征表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼震顫、錐體束征、眼底水腫等。根據(jù)治療方案的不同將其分為術(shù)前栓塞組和對(duì)照組。其中術(shù)前栓塞組22例，男14例，女8例；平均年齡（54.7±9.2）歲；平均腫瘤直徑（1.73±0.34）cm。對(duì)照組24例，男14例，女10例；平均年齡（53.9±9.4）歲；平均腫瘤直徑（1.59±0.31）cm。兩組病例性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 影像學(xué)資料

46例患者頭顱MRI平掃T1像多呈稍低或者混雜信號(hào)，T2像多呈高信號(hào)，邊界多清楚，周圍水腫不明顯，無囊腔，呈實(shí)性；強(qiáng)化后病灶信號(hào)明顯增強(qiáng)，邊界清楚，周邊腦組織受壓。所有患者均行腦動(dòng)脈造影（DSA）檢查，提示腫瘤多呈圓形或類圓形，深度染色，具有豐富的血液供應(yīng)。其中，小腦上動(dòng)脈供血者5例，小腦前下動(dòng)脈供血者3例，大腦后動(dòng)脈供血者2例，腦膜后動(dòng)脈供血者1例，小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈共同供血者6例，小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈共同供血者3例，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈共同供血者2例。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前栓塞 22例術(shù)前栓塞患者，局部麻醉21例，全麻1例。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，采用5F單彎曲導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下先行雙側(cè)椎動(dòng)脈正側(cè)斜位造影、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)斜位造影、雙側(cè)頸外動(dòng)脈正側(cè)斜位造影。三維重建圖像選取工作角度，先后采用Excelsior SL-10在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選供血?jiǎng)用}，明確富血管病變供血情況。隨后采用Echelon-10微導(dǎo)管在Sliver Speed-10微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)供血?jiǎng)用}向病變內(nèi)緩慢注入Onyx18生物膠或NBCA生物膠，栓塞滿意后撤出各級(jí)導(dǎo)管系統(tǒng)，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 顯微手術(shù) 術(shù)前栓塞組于栓塞術(shù)后1周內(nèi)盡早切除腫瘤。兩組均采用枕后正中入路或旁正中入路的手術(shù)方式切除腫瘤。術(shù)中多可見腫瘤組織呈淺紅色，質(zhì)稍韌，邊界清楚，有1支或多支供血?jiǎng)用}，腫瘤表面有蔓狀粗大的引流靜脈。沿腫瘤邊緣膠質(zhì)層電凝燒灼，先分離供阻斷供血?jiǎng)用}，觀察腫瘤組織引流靜脈成暗紅色，腫瘤組織或可縮小，再處理引流靜脈，完整剝離瘤體后整塊切除，瘤腔嚴(yán)密止血，逐層關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察術(shù)前栓塞組栓塞前后影像學(xué)（CT、MRI、DSA）改變，栓塞結(jié)果以及是否出現(xiàn)栓塞相關(guān)并發(fā)癥；②觀察比較兩組顯微手術(shù)切除的效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)輸血量等臨床指標(biāo)；③隨訪3～24個(gè)月，通過Kamofsky評(píng)分（KPS）評(píng)估兩組患者術(shù)后自主生活功能情況。滿分100分，高（80～100分）：可進(jìn)行正常的活動(dòng)，無或僅有輕微癥狀體征；中（60～<80分）：生活能夠自理，但因術(shù)后遺留的癥狀體征，無法進(jìn)行正常的工作和生活；低（<60分）：生活無法自理，需要照顧，伴有嚴(yán)重的癥狀體征，病重、病危。生存質(zhì)量合格率=（高+中）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前栓塞組栓塞前后影像學(xué)改變

①栓塞前：CT平掃提示腫瘤呈多呈圓形或類圓形低、等混合密度影。周邊腦組織伴有不同程度的水腫；MRI：T1像腫瘤邊界清楚，多呈圓形或類圓形稍低信號(hào)，T2像多呈高信號(hào)，腫瘤周邊或內(nèi)部或可見腫瘤的供血?jiǎng)用}呈蚯蚓狀的流空信號(hào)影，增強(qiáng)后可見腫瘤強(qiáng)化明顯，呈均勻一致的高信號(hào)影，同周邊腦組織的邊界銳利清楚。栓塞后：CT平掃可見腫瘤呈混雜高密度影；MRI：T1像呈高信號(hào)，T2呈等或稍低信號(hào)。術(shù)前栓塞組14例達(dá)到完全栓塞，其中1例栓塞術(shù)后腫瘤周邊新發(fā)出血，約8 mL，考慮為栓塞相關(guān)并發(fā)癥，6例大部分栓塞，2例部分栓塞。栓塞前DSA可見腫瘤呈深度染色，血供異常豐富。栓塞后腫瘤染色消失，提示栓塞顯著降低了腫瘤的血供，效果顯著。

2.2 兩組實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤患者手術(shù)切除結(jié)果比較

術(shù)前栓塞組20例鏡下全切腫瘤，其中1例因栓塞相關(guān)并發(fā)癥（顱內(nèi)出血）同時(shí)行血腫清除，輕微損傷周邊腦組織，2例因腫瘤同腦干粘連緊密，未強(qiáng)行全切。余均未對(duì)周邊正常腦組織造成明顯損傷。對(duì)照組18例鏡下全切腫瘤，6例因出血兇猛，嚴(yán)重影響手術(shù)視野，未全切，其中4例切除90%，2例切除80%，且不同程度地?fù)p傷周邊正常腦組織。術(shù)前栓塞組中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)輸血量均短于或少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤患者KPS評(píng)分比較

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，栓塞組KPS評(píng)分合格率為90.9%，對(duì)照組為83.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 典型病例

患者，男，62歲，2016年2月入院，主訴“頭痛10余年，加重2個(gè)月”。查體：閉目難立征（+），生化檢查：血紅蛋白192 g/L，高于正常值，術(shù)后降低至167 g/L，在正常范圍內(nèi)；頭部MRI示：左側(cè)小腦類圓形占位性病變，強(qiáng)化明顯，考慮為實(shí)質(zhì)性（小腦血管母細(xì)胞瘤）（圖1A～B）。CTA示血供豐富的血管團(tuán)（圖1C）。DSA顯示腫瘤染色致密，小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈參與供血（圖1D）。栓塞術(shù)中，使用Excelsior微導(dǎo)管超選小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈，使用Onyx18進(jìn)行供血?jiǎng)用}栓塞，術(shù)后造影顯示富血管區(qū)病變顯影大部消失（圖1E）。栓塞術(shù)后復(fù)查頭部CT示腫瘤為高密度影，考慮為栓塞劑顯影（圖1F），復(fù)查頭部MRI示腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化不明顯，且腫瘤較栓塞前縮?。▓D1G）。行手術(shù)切除后復(fù)查CT示腫瘤全部切除，且病檢結(jié)果證實(shí)為血管母細(xì)胞瘤，WHO Ⅰ級(jí)（圖1H～I(xiàn)）。術(shù)后患者遺留聲音嘶啞，未見其他并發(fā)癥。KPS評(píng)分90分。

A、B.栓塞前頭部MRI示左側(cè)小腦類圓形占位，強(qiáng)化明顯；C.頭部CTA示血供豐富的血管團(tuán)，由小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈供血；D.栓塞前DSA顯示腫瘤染色致密，小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈參與供血；E.栓塞中使用Onyx18進(jìn)行供血?jiǎng)用}栓塞，栓塞完成后顯示富血管病變區(qū)顯影大部消失；F.栓塞后復(fù)查頭部CT示左側(cè)小腦類圓形高密度影，考慮為栓塞材料顯影；G.栓塞術(shù)后復(fù)查頭部MRI示腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化不明顯，且腫瘤較栓塞前縮??；H.手術(shù)切除術(shù)后復(fù)查頭部CT提示腫瘤全切；I.術(shù)后病檢提示為血管母細(xì)胞瘤，WHO Ⅰ級(jí)

圖1 1例實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤患者栓塞及手術(shù)前后影像學(xué)

及病理檢查結(jié)果圖

3 討論

實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤是具有高流量血供的血管瘤，瘤內(nèi)具有十分復(fù)雜的動(dòng)靜脈分流，雖較少引起自發(fā)性顱內(nèi)出血[5]，但由于腫瘤組織血供異常豐富，若直接行手術(shù)切除，可能導(dǎo)致難以控制的大出血，甚至危及生命。此外，過度的術(shù)中出血也嚴(yán)重影響了手術(shù)視野，操作不慎不僅造成周邊正常腦組織甚至腦干的損傷，更阻礙了腫瘤的完全切除，導(dǎo)致術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，有結(jié)果表明，未能完全切除的小腦血管母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)25%[6-7]。因此為了提高手術(shù)的質(zhì)量和成功率，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，術(shù)前栓塞變得至關(guān)重要。目前，為了減少術(shù)中出血，術(shù)前栓塞已被廣泛應(yīng)用于各種血供豐富的腫瘤的外科治療領(lǐng)域。有研究表明[8-9]，術(shù)前栓塞的主要優(yōu)點(diǎn)有：①對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}的栓塞，減少了腫瘤的血液供應(yīng)，能有效降低術(shù)中出血量，避免因出血干擾術(shù)野而誤傷周邊正常結(jié)構(gòu)；②栓塞后，腫瘤因缺血而軟化，壞死，瘤體萎縮變小，便于手術(shù)切除，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間[10]。

隨著高分辨率血管造影和三維血管重建技術(shù)的飛速發(fā)展以及微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的廣泛應(yīng)用，血管內(nèi)介入治療已成為富血供腫瘤術(shù)前栓塞治療的有效手段。目前。臨床上主要有三種栓塞劑：物理栓塞材料，例如球囊和線圈；聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞材料；液體栓塞材料，如ONYX、NBCA。最優(yōu)栓塞劑的選擇取決于腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)和血管構(gòu)筑的因素，由于球囊和彈簧圈很難達(dá)到腫瘤供血?jiǎng)用}的近端，完全栓塞率較低[11]，臨床上較少應(yīng)用于小腦血管母細(xì)胞瘤的栓塞。PVA顆粒，直徑在150～350 μm，作為一種性質(zhì)穩(wěn)定的永久性栓塞材料，主要用于栓塞血流量較高的供血?jiǎng)用}，相比液體栓塞劑，其不易進(jìn)入鄰近正常微血管，具有較好的栓塞效果。ONXY和NBCA作為新型液體栓塞劑，具有彌散性佳、無黏著力、不易粘連微導(dǎo)管等優(yōu)點(diǎn)，可以輕松達(dá)到腫瘤供血?jiǎng)用}的近端，甚至是毛細(xì)血管，能夠致密地栓塞腫瘤。

有學(xué)者認(rèn)為[12]，術(shù)前行血管內(nèi)栓塞處理的主要作用在于通過栓塞來阻斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少手術(shù)過程中的出血量，進(jìn)而降低手術(shù)的致殘率及病死率，無需一味追求完全嚴(yán)密栓塞腫瘤的血供[13]，因?yàn)檫^度栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}可能出現(xiàn)正常灌注壓突破綜合征[14]，增加腫瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究即出現(xiàn)1例因致密栓塞導(dǎo)致的腫瘤出血。但是，供血?jiǎng)用}的栓塞不足也會(huì)增加手術(shù)切除腫瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在進(jìn)行栓塞前，應(yīng)選腫瘤供血?jiǎng)用}，避開與正常腦血管共干的供血?jiǎng)用}，并根據(jù)供血?jiǎng)用}的形態(tài)、位置來選擇最優(yōu)的栓塞材料和方法。

對(duì)于栓塞術(shù)后的腫瘤切除，應(yīng)依照切除動(dòng)靜脈畸形的原則，先阻斷供血?jiǎng)用}，再阻斷引流靜脈，最后完整剝離腫瘤后切除[15-16]。目前，對(duì)于栓塞術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，仍有不同的觀點(diǎn)。有研究人員認(rèn)為[17]，應(yīng)在栓塞術(shù)后1周內(nèi)盡早手術(shù)，這樣既可以避開腫瘤水腫高峰期，又能防止栓塞后的腫瘤在短時(shí)間內(nèi)重新建立側(cè)支循環(huán)[18]，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。而也有研究建議等待1～2周，待腫瘤壞死、軟化后再行手術(shù)。但是，延期手術(shù)會(huì)增加栓塞血管再通的可能性[19-20]。在本研究患者均在栓塞術(shù)后1周內(nèi)行手術(shù)治療，結(jié)合栓塞手術(shù)前后影像學(xué)改變，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)瘤體在1周內(nèi)可見縮小，且完全栓塞較部分栓塞者收縮程度更大。因此，本研究認(rèn)為，栓塞術(shù)后1周內(nèi)是行手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。

綜上所述，術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤可有效減少術(shù)中出血量及輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，是一種安全、可靠、有效的輔助手段，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-08-31 本文編輯：張瑜杰）