湯潔芬

【摘要】 目的 探討以疾病和有關健康問題的國際統計分類第10次修訂本（ICD-10）為基礎的臨床診斷智能自動編碼系統的開發(fā)情況并評價其應用價值。方法 完善并更新醫(yī)院臨床診斷數據庫以及擴充現有的ICD-10字典庫， 以本院2012～2016年電子病歷醫(yī)生工作站所產生的歷史診斷數據編碼為對象， 使用改進后的智能自動編碼系統對臨床醫(yī)師所錄入的疾病診斷名稱進行自動編碼。系統在首次診斷中無法識別的診斷資料， 采取人工處理強化的方式， 然后由自動編碼系統進行二次編碼， 觀察編碼的成功率以及編碼的符合率。結果 使用ICD-10自動編碼系統進行數據編碼， 首次成功率為75%， 經過人工處理數據并再次進行編碼， 編碼的成功率達到96%。首次使用ICD-10自動編碼系統進行編碼， 編碼的符合率達到93%。結論 將以ICD-10為基礎的診斷智能自動編碼系統應用與臨床中， 能夠規(guī)范醫(yī)師的診斷結果， 提高編碼的效率與編碼質量。

【關鍵詞】 以疾病和有關健康問題的國際統計分類第10次修訂本；基礎診斷；自動編碼系統

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.100

隨著醫(yī)保政策的不斷落實， 在區(qū)域化醫(yī)療資源共享以及醫(yī)療保險付費需求推動下， 醫(yī)療行業(yè)對衛(wèi)生信息標準化建設的呼聲越來越高[1-6]。ICD-10自動編碼系統作為發(fā)達國家常用的系統， 在醫(yī)院合理診療、合理用藥以及防止過度用藥等方面有重要意義。然而目前國內大多數醫(yī)療機構并沒有建立完整、統一的ICD-10自動編碼系統， 這使得醫(yī)院疾病分類工作難以跟上醫(yī)學的發(fā)展。本研究旨在構建一套ICD-10為基礎的診斷智能自動編碼系統， 以提高醫(yī)院疾病分類工作效率， 提高患者診斷準確率， 現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選取了本院2012～2016年間電子病歷醫(yī)生工作站的歷史診斷數據進行分析。

1. 2 方法 維持臨床醫(yī)師的常用診斷手段， 建立常用診斷數據與ICD-10自動編碼的對照表， 使用ICD-10自動編碼系統對歷史診斷數據進行比對以及自動編碼[7]。對于一些模糊的診斷數據， 采取人工統計的干預方式， 然后再使用自動編碼裝置進行統計， 對編碼的最終結果進行評估。

1. 3 觀察指標 ①對自動編碼的成功率進行分析， 其中編碼成功率=（系統經過精確比對能夠進行自動編碼的診斷數量÷臨床診斷中醫(yī)師所錄入疾病的總數量）×100%。②對自動編碼的符合率進行分析， 其中編碼符合率=（人工編碼與自動編碼一致的數量÷自動編碼的總數量）×100%。

2 結果

2. 1 編碼成功率 使用ICD-10自動編碼系統進行數據編碼， 首次成功率為75%， 經過人工處理數據并再次進行編碼， 編碼的成功率達到96%。

2. 2 編碼符合率 首次使用ICD-10自動編碼系統進行編碼， 編碼的符合率達到93%。

3 討論

3. 1 疾病編碼現狀分析 衛(wèi)生信息標準化是醫(yī)療發(fā)展的必然方向， 然而從我國目前的疾病編碼現狀來看， 國內尚未建立統一、標準的ICD-10自動編碼系統[8]。在疾病診斷編碼中， 目前國內醫(yī)院對疾病進行分類的方法依舊依賴醫(yī)院病案科室的工作人員， 編碼員的工作通常比較繁雜， 并且工作效率也較低下。編制好的疾病分類修訂本不易攜帶， 也不利于醫(yī)師查詢， 此外在編碼過程中， 還常常存在工作人員因個人疏忽造成的編碼準確性下降的情況， 這必然對醫(yī)院疾病統計工作造成很大的影響[9， 10]。

3. 2 基于ICD-10的診斷智能自動編碼系統的構建

3. 2. 1 疾病診斷術語標準化 臨床醫(yī)師在書寫診斷結果中， 往往有著不同的書寫習慣， 編碼人員在建立疾病字典庫時， 常常存在對于某些診斷屬于統計不規(guī)范的情況。比如在手術名稱的診斷中， 對于“左側乳腺腫物活檢， 病理診斷乳腺導管癌”， 其診斷結果實際上為“左側乳腺導管癌”， 并非檢查完成后， 使用常見的臨床癥狀來表示診斷結果；再比如有的編碼人員常常使用臨床癥狀如“消化道出血”、“梗阻性黃疸”來代替診斷結果[11]。為了有效杜絕此類情況， 應提高臨床醫(yī)生的認識， 使其充分認識到標準的診斷書寫對于臨床診斷字典庫建立的重要性， 要求醫(yī)師掌握國際疾病分類編碼相關知識， 掌握相應的規(guī)范。在疾病名稱的書寫上， 應明確其具體包含病因、理解、解剖部位以及臨床表現這四個基本的特征， 只有做到書寫上的規(guī)范性， 才能保證自動編碼的成功率以及符合率。此外， 進行疾病分類編碼的工作人員也應通過自學或者向臨床醫(yī)師請教以不斷提高自身編碼水平， 充分理解疾病診斷目的， 避免編碼過程中出現的診斷術語不規(guī)范的情況， 參照國際權威的編碼指南以及影響力較好的業(yè)內期刊進行修正， 減少錯誤情況。

3. 2. 2 不斷擴充并更新醫(yī)院以ICD-10為基礎的臨床診斷字典庫 醫(yī)院原先編寫的字典庫往往涵蓋面較窄， 參考范圍也僅僅局限于常見的疾病， 對于一些不典型的疾病而言， 參考價值并不高。所以， 臨床各個科室的醫(yī)師應根據原有的診斷字典庫來不斷增加臨床常見的疾病種類， 將新增加的疾病名稱通過自動編碼系統形成相應的文檔。此外， 世界衛(wèi)生組織也常常會對疾病的分類編碼進行更新， 為使編碼人員具備超前的編碼思想， 應整理并收集WHO關于ICD-10的更新內容， 使臨床診斷字典庫的指導性更強。

3. 2. 3 改造電子病歷 將診斷字典庫與電子病歷相融合， 能夠使醫(yī)師在電子病案的首頁輸入疾病診斷名稱就能夠獲得相應的ICD-10編碼。在以往電子病歷界面， 醫(yī)師常需采取手工填寫病歷的方式， 這樣會大大增加醫(yī)師的工作量， 并且在輸入過程中， 也常常會出現醫(yī)師輸入錯誤或者輸入不規(guī)范的情況[12]。而進行電子病歷改造后， 醫(yī)師通過輸入疾病診斷名稱的首字母， 就可以采取選項填表的方式完成病歷的填寫， 大大提高填寫的規(guī)范性與填寫效率。并且對于病情比較復雜的患者， 只需在電子病歷界面中的診斷說明框中列出詳細的診斷內容就可實現更加完整的內容補充。

3. 3 基于ICD-10的診斷自動編碼系統的實際成效 臨床醫(yī)師使用自動編碼系統進行疾病的診斷， 不僅在診斷術語上得到規(guī)范， 減少病歷數學錯誤的情況， 而且為參與診斷字典庫編制的工作人員提供更加高效的編碼依據。以ICD-10為基礎的診斷智能自動編碼系統的建立， 可使疾病診斷信息在院內流動， 利于評估醫(yī)師的診療水平， 對醫(yī)生的診療過程進行有效監(jiān)督。此外， 將更新后的診斷字典嵌入電子病歷中， 能夠大大提高意識診斷信息的準確性， 并使醫(yī)院合理的獲得社保病種分值， 為醫(yī)院帶來良好的經濟效益。將智能制動編碼功能嵌入至醫(yī)院各個子系統中， 能夠形成“門診——醫(yī)技——住院——隨訪”的診療信息鏈， 使醫(yī)院充分發(fā)揮其良好的社會效益， 同時減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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[收稿日期：2017-02-27]