連樂林+張育周

【摘要】 目的 分析臨床應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的價(jià)值。方法 124例腎下盞結(jié)石患者， 隨機(jī)分為A組與B組， 各62例。A組患者采用組合式輸尿管軟鏡治療， B組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于B組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.2%低于B組16.1%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腎下盞結(jié)石采用組合式輸尿管軟鏡治療時(shí)具有良好的治療效果， 且安全性高， 可在臨床中進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 組合式輸尿管軟鏡；腎下盞結(jié)石；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.042

腎下盞結(jié)石為上尿路結(jié)石中的一種， 腎下盞腎內(nèi)具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)， 處理結(jié)石的難度比較大， 采用傳統(tǒng)的體外碎石沖擊波治療時(shí)， 療效并不理想， 而且采用經(jīng)皮腎臟取石術(shù)治療時(shí)， 周圍臟器較易受到損傷， 影響患者預(yù)后[1， 2]。近年來， 臨床上越來越多的采用組合式輸尿管鏡治療腎下盞結(jié)石， 具有良好的治療效果， 本院以收治的腎下盞結(jié)石患者為研究對象， 給予組合式輸尿管軟鏡治療， 取得滿意治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年4月～2016年4月收治的腎下盞結(jié)石患者124例， 男72例， 女52例；年齡32～77歲， 平均年齡（55.8±7.1）歲；病程7 d～6個(gè)月， 平均病程（2.6±1.1）個(gè)月；

右側(cè)49例， 左側(cè)75例；結(jié)石直徑0.6～1.7 cm， 平均直徑（1.4±0.2）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、X線等檢查確診；②排除腎盂積水（中度、重度）、腎盂梗阻（出口或輸尿管）、凝血功能障礙、心腎肺功能不全患者。124例患者隨機(jī)分為A組與B組， 各62例。

1. 2 方法 A組患者采用組合式輸尿管軟鏡治療?；颊呷〗厥?， 腰硬聯(lián)合麻醉。輸液延長管與注射器（50 ml）連接， 進(jìn)行沖洗， 高壓灌注泵并不需要。在Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡直視下， 將預(yù)留的雙J管拔除， 于輸尿管內(nèi)置入硬鏡， 觀察內(nèi)部情況， 并進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張， 斑馬導(dǎo)絲留置后， 在其引導(dǎo)下， 將14F輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘插入， 到輸尿管上段或與腎盂接近的位置處停止。組合式輸尿管軟鏡連接后， 通過導(dǎo)引鞘， 由上至下順次觀察腎盞， 腎下盞及結(jié)石尋找到后， 轉(zhuǎn)向手柄松開， 經(jīng)操作通道， 將200 μm鈥激光光纖插入。軟鏡頭段適當(dāng)?shù)恼{(diào)整， 尋找到結(jié)石后， 讓結(jié)石表面接觸光纖前端， 采用6～15 W功率粉碎碎石， 碎石后， 結(jié)石直徑應(yīng)≤3 mm， 取盡結(jié)石。術(shù)后， 需留置4～6周5F雙J管， 2～5 d導(dǎo)尿管。

B組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療?；颊呷〗厥?， 插管全身麻醉， 導(dǎo)管逆行插入輸尿管導(dǎo)管， 之后改為俯臥位， 將軟枕墊在患者腹部， 保證腰背平齊。C臂X線機(jī)透視下， 于第11、12肋間利用TLA18號腎穿刺針穿刺， 方向向下、中盞部位， 成功后， 斑馬導(dǎo)絲置入， 從8F開始， 擴(kuò)張筋膜擴(kuò)張器， 直至14～16F， Peel-away塑料薄鞘置入， 形成經(jīng)皮腎取石通道。在腎集合系統(tǒng)中置入8/8.9F輸尿管硬鏡， 沖洗采用灌注泵， 保證術(shù)野清晰， 碎石較大時(shí)， 利用氣壓彈道碎石， 碎石利用灌注水壓沖洗出， 結(jié)石取出時(shí)結(jié)合取石鉗。術(shù)后3～4周留置5～6F雙J管， 3～7 d腎造瘺管。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)， 包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間， 并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于B組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.2%低于B組16.1%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前， 臨床治療腎下盞結(jié)石時(shí)， 可采用的方法包含體外碎石沖擊波（ESWL）治療、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療、輸尿管軟鏡治療等。通常， 首選的方法為ESWL方法， 原因?yàn)榇朔N方法對患者的創(chuàng)傷小， 但在排石率方面， ESWL明顯低于治療其他部位腎結(jié)石時(shí)[3]。多位學(xué)者研究表明， 腎下盞結(jié)石治療過程中， ESWL總的結(jié)石清楚率僅為59.0%左右， 結(jié)石直徑≤1 cm時(shí)， 清除率約為74%， 結(jié)石直徑1～2 cm時(shí)， 清除率約為56%， 結(jié)石直徑>2 cm時(shí)， 清除率僅為33%左右[4-7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 腎下盞結(jié)石開始采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療， 此種術(shù)式在碎石時(shí)， 采用氣壓彈道或鈥激光， 碎石后， 結(jié)石碎片通過灌注泵水壓沖洗出， 無法沖出時(shí)采用取石鉗取出， 有效的提升了結(jié)石清除率， 治療效果良好。但在應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石患者時(shí)， 由于取石通道比較粗， 會增加出血量， 而且結(jié)石過大時(shí)， 手術(shù)時(shí)間會延長， 提升術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來， 臨床上越來越多的采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石， 輸尿管軟鏡具有靈活性高、侵入性低的優(yōu)點(diǎn)， 有效的提升了結(jié)石清除率[8-12]。組合式輸尿管軟鏡為其中一種， 軟鏡經(jīng)過特殊設(shè)計(jì)， 組成部分包含光纖系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡套管兩部分， 光纖系統(tǒng)可重復(fù)使用， 內(nèi)窺鏡套管具有消毒包裝、可彎曲、多通道的優(yōu)勢， 軟鏡核心價(jià)值部件被最大限度保留， 此種組合式結(jié)構(gòu)操作時(shí)比較便利， 可迅速的更換外套管[13-16]。理論上， 組合式軟件在治療上尿路結(jié)石時(shí)不存在死角， 可尋找到絕大多數(shù)的結(jié)石， 但在臨床實(shí)踐過程中， 盡管治療效果較高， 卻并未達(dá)到理想效果， 原因?yàn)榇朔N軟鏡只能單向彎曲， 加之腎下盞特殊的解剖結(jié)構(gòu)， 腎盂與腎下盞的夾角≤90°時(shí)， 輸尿管軟鏡末端自由轉(zhuǎn)向會受到一定的影響， 此時(shí)， 采取手助肋脊角托舉法， 即可有效的尋找到腎下盞結(jié)石， 提升結(jié)石的總清除率。在本研究中， A組患者采用組合式輸尿管軟鏡治療， B組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療， 治療后， A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均低于B組患者， 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于B組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 腎下盞結(jié)石患者采用組合式輸尿管軟鏡治療時(shí)， 可縮短手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)中出血量， 并提高總的結(jié)石清除率， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 促使患者術(shù)后盡早康復(fù)， 盡早出院， 改善患者預(yù)后， 提高患者的生活質(zhì)量， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高， 可進(jìn)一步的推廣及應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-02-27]