陳洪波

【摘要】 目的 通過對腦炎誤診病例進行分析， 提高臨床醫(yī)生對腦炎的診斷水平。方法 回顧分析住院治療的4例被誤診的腦炎患者臨床資料。結(jié)果 4例腦炎患者1例邊緣葉腦炎誤診為短暫性腦缺血發(fā)作， 1例單純皰疹病毒腦炎誤診為精神分裂癥， 1例抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎誤診為呼吸道感染， 1例邊緣葉腦炎誤診為癲癇。結(jié)論 很多腦炎表現(xiàn)為非特異性， 誤診率非常高， 臨床醫(yī)生在進行診斷時應(yīng)認真詢問病史仔細查體， 盡快完善腦脊液、腦電圖、頭顱強化核磁等檢查并綜合分析， 動態(tài)觀察病情， 提高診斷正確率。

【關(guān)鍵詞】 腦炎；誤診；非特異性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.092

腦炎的表現(xiàn)多種多樣， 非特異性強， 尤其在未完善輔助檢查以前診斷困難， 甚至在疾病初期誤診。為加強對本病的認識， 現(xiàn)回顧性分析本科近年收治的 4 例腦炎誤診病例資料。

1 臨床資料

病例1：男， 60 歲。因一過性意識喪失5 h入院。家屬代訴患者晨起衣冠不整出屋， 家屬因感覺其行為有異于平常， 故跟隨出去， 隨后發(fā)現(xiàn)其躺在廁所門口， 眼神發(fā)直， 四肢癱軟， 面色及口唇略有發(fā)青， 在999急救醫(yī)生趕到后患者逐漸可發(fā)出“啊”音， 在來醫(yī)院的路上患者恢復(fù)意識， 可以正常交流， 急診查頭顱CT提示局部大腦鐮密度增高。以“短暫性腦缺血發(fā)作？”收入院。既往高血壓病史， 有吸煙飲酒史。否認傳染病史及傳染病接觸史， 無類似疾病家族史。查體： 神清語利， 精神狀態(tài)正常， 查體合作， 近記憶力下降， 計算力下降（100-7=93， 93-7=？）， 時間、地點及人物定向力下降， 其余查體陰性。

病例2：男， 53 歲。因頭痛伴視物模糊6 d入院?；颊? d前出現(xiàn)雙側(cè)顳區(qū)剜痛不適， 伴有視物模糊， 伴有惡心， 頭痛持續(xù)10～20 min能有所緩解， 癥狀間斷出現(xiàn)， 1 d前于本院急診就診， 查頭顱CT未見異常， 查血常規(guī)大致正常， 查頸部血管彩超提示“雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊”， 腦血流圖提示“雙中動脈、頸內(nèi)動脈血流速度正常低限， 左前動脈低流速， 雙后動脈、雙椎-基底動脈低流速， 右鎖骨下動脈低流速， 腦動脈硬化頻譜改變”， 收入本科給予對癥治療后自動出院。出院后患者出現(xiàn)間斷胡言亂語， 同時伴有幻視。就診于精神病醫(yī)院考慮精神分裂癥， 給予“勞拉西泮、鹽酸舍曲林及利培酮”治療后無好轉(zhuǎn)。再次來本院完善頭顱核磁提示右側(cè)顳頂枕葉皮質(zhì)DWI示信號增高， ADC圖信號減低， T1WI、T2WI顯示欠清， FLAIR像皮層信號較對側(cè)略高， 伴臨近腦膜強化， 住院。既往無特殊病史。查體：神清語利， 間斷胡言亂語， 其余查體陰性。

病例3：男， 42歲。因發(fā)熱5 d， 胡言亂語2 d入院?；颊? d前出現(xiàn)發(fā)熱， 最高達38.5℃， 伴咳嗽、咽痛， 惡心、嘔吐數(shù)次， 為胃內(nèi)容物， 于當?shù)蒯t(yī)院就診， 查“胸片：雙肺紋理增強、紊亂， 右肺門影增重。腹部彩超：未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞（WBC）8.35 ×109/L， 紅細胞（RBC）5.4×1012/L， 血紅蛋白（HGB）168.0 g/L， 血小板（PLT） 242×109/L， 淋巴細胞百分數(shù)（LY%）13.4%， 嗜中性粒細胞百分數(shù)（NE%）79.1%”， 考慮呼吸道感染， 給予“金蓮花顆粒、乳酸菌膠囊等口服， 阿奇霉素、痰熱清靜脈滴注”治療后， 無明顯好轉(zhuǎn)， 2 d前開始出現(xiàn)胡言亂語， 為發(fā)作性， 每次10 min左右可緩解， 共發(fā)作3次， 仍惡心、嘔吐數(shù)次， 為胃內(nèi)容物， 為進一步診治入本院。既往無遺傳及傳染病史， 近期無疫苗接種史。查體： 神清， 語利， 精神弱， 計算力、記憶力、理解力下降， 其余查體陰性。

病例4 女， 66歲。主因發(fā)作性肢體抽搐、雙眼上吊伴言語不利8 s入院。患者8 d前于當?shù)蒯t(yī)院輸沙星類抗生素時出現(xiàn)發(fā)作性肢體抽搐、雙眼上吊、神志不清、牙關(guān)緊咬癥狀， 持續(xù)2 min后肢體抽搐停止， 30 min左右神智轉(zhuǎn)清， 后又間斷發(fā)作2次， 每次2 min左右肢體抽搐可以緩解， 第一次癲癇發(fā)作后出現(xiàn)言語不利癥狀， 吐字不清， 后于當?shù)刂嗅t(yī)院診為癲癇， 行中藥治療。1 d前出現(xiàn)間斷頭暈心慌癥狀。來本院急診查頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗死， 符合腦白質(zhì)脫髓鞘改變。為求進一步診治收入院。既往史：無遺傳及傳染病史， 近期無疫苗接種史。查體：神清， 構(gòu)音障礙， 定向力、計算力、近記憶力減低， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏， 眼動欠配合， 無眼震。左側(cè)面紋淺， 伸舌左偏， 頸軟， 四肢肌力V級， 腱反射活躍， 雙側(cè)病理征陽性。共濟試驗欠配合。

2 結(jié)果

病例1：入院后查腰穿檢查結(jié)果提示：壓力180 mm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， 常規(guī)及生化基本正常， 抗酸染色及墨汁染色陰性。GABA2-R-Ab（+）， NMDA-R-Ab（-）、CASPR2-Ab（-）、AMPA1-R-Ab（-）、AMPA2-R-Ab（-）、LGII-Ab（-）。頭頸CTA提示輕度頭頸部動脈粥樣硬化改變， 右椎V4段及雙頸內(nèi)動脈起始段10%～20%左右的輕度狹窄；腦電圖：陰性。頭顱磁共振（MR）平掃提示雙側(cè)海馬等T1長T2 FLAIR像高信號的異常信號， 病灶未強化。從病灶的分布及顱內(nèi)相關(guān)的血管未見狹窄考慮不支持血管病， 確診為邊緣葉腦炎， 加用丙種球蛋白治療。2周后復(fù)查頭顱MR提示海馬周圍病灶較前縮小。完善胸部、腹部及盆腔強化CT均未見到可疑的腫瘤性病灶。患者癥狀改善， 病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個月后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作， 長期加用抗癲癇藥物后未再出現(xiàn)癲癇， 長期隨訪后患者遺留有輕度近記憶力及定向力減退。MR影像見圖1。

病例2：入院后患者仍有幻視胡言亂語， 并間斷出現(xiàn)愣神反應(yīng)遲鈍， 每次持續(xù)1～2 min可緩解。完善腰椎穿刺檢查壓力245 mm H2O， 腦脊液常規(guī)及生化未見異常， 抗酸染色及墨汁染色陰性， 單純皰疹病毒Ⅰ型陽性。余腫瘤及自身免疫相關(guān)抗體陰性。腦電圖可見陣發(fā)性低至高幅慢波。最終診斷： 單純皰疹病毒性腦炎。給予阿昔洛韋抗病毒治療及地塞米松5 mg/d， 并加用抗癲癇藥物， 經(jīng)治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)， 20 d后患者復(fù)查頭顱核磁右側(cè)顳頂枕葉異常信號消失。出院后繼續(xù)口服阿昔洛韋， 后期隨訪患者預(yù)后良好。MR影像見圖2。

病例3：擬診病毒性腦炎收入院。入院后查腦脊液常規(guī)：顏色無色透明 ， 潘氏試驗陰性， 細胞總數(shù) 78 /mm3， 白細胞數(shù) 78 /mm3， 白細胞分類（多個核） 5% ， 白細胞分類（單個核） 95%。腦脊液生化：氯115 mmol/L， 葡萄糖 2.49 mmol/L， 蛋白 45.03 mg/dl。頭顱磁共振強化：腦實質(zhì)未見明確病變。查血NMDA-R--Ab陽性1320， 腦脊液NMDA-R--Ab 陽性1∶10， 確診為抗NMDA受體腦炎。給予丙種球蛋白治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)， 長期隨訪患者預(yù)防良好。

病例4：頭顱核磁示：腦橋， 雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面， 海馬周圍可見對稱性斑片狀長T1長T2信號， 邊緣模糊， Flair呈高信號， DWI亦呈高信號， 注入對比劑后右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面皮層可見小片狀強化灶。多發(fā)腔隙性腦梗死。符合脫髓鞘改變。腦電圖示：中度不正常腦電圖， 可見中至高幅慢波， 左右漂移， 額中央頂枕部可見高幅尖波、尖慢波、棘波、左右漂移。腦血流圖：廣泛腦動脈硬化頻譜改變。腦脊液常規(guī)、生化及其它檢查均正常。考慮診斷為邊緣葉腦炎。給予丙種球蛋白治療后患者未再發(fā)作癲癇， 近記憶力減退癥狀減輕， 長期隨訪患者遺留輕度近記憶力減退。MR影像見圖3。

3 討論

3. 1 誤診原因 ①腦炎早期臨床表現(xiàn)無特異性， 癥狀復(fù)雜多樣。部分腦炎早期缺乏陽性體征， 或陽性體檢不恒定， 突出的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較晚。對同時伴發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作或精神異常者， 診斷相對容易。但當患者癥狀體征不典型， 如僅有乏力、頭痛、精神不振等時易誤診為上呼吸道感染。在尚未出現(xiàn)神經(jīng)科定位體征之前， 有的以精神異常為首發(fā)癥狀的腦炎， 易誤診為精神分裂癥、臆病等；以神經(jīng)定位癥狀、體征為主的局灶型病毒性腦炎， 易誤診為腦血管??；患者出現(xiàn)癇性發(fā)作也僅考慮為特發(fā)性癲癇或腦血管病后遺癥繼發(fā)的癲癇。②腦炎的特異性病原學(xué)和免疫學(xué)診斷不普及， 腰穿屬于有創(chuàng)檢查且需要患者和家屬的理解和配合。③動態(tài)觀察患者的病情變化不夠認真仔細。

3. 2 誤診預(yù)防 ①應(yīng)該仔細檢查每一位患者， 對發(fā)熱伴頭痛、嘔吐患者要想到腦炎的可能， 對出現(xiàn)頸項強直等腦膜刺激征的更要提高警惕。②臨床上以精神異常為首發(fā)或精神癥狀突出的腦炎比較多見， 韋玉華等[1]報道為48.7%， 病例2患者也誤診為精神分裂癥， 因此對發(fā)熱伴精神異常者應(yīng)高度懷疑本病。③詳細采問病史， 反復(fù)多次神經(jīng)系統(tǒng)查體。④早期進行包括腦脊液、腦電圖、頭顱強化核磁等在內(nèi)的輔助檢查， 以提高確診率。反復(fù)查腦脊液送檢可以提高部分患者的陽性率， 腦電圖檢查無創(chuàng)傷、易操作、經(jīng)濟、可重復(fù)進行， 對腦炎有一定提示意義。急性發(fā)作精神障礙的患者 ， 同時腦電圖有彌漫波改變者應(yīng)高度警惕為腦炎的精神癥狀[2] ； 如初次癲癇發(fā)作的患者， 其背景腦電圖為彌漫性異常時， 應(yīng)高度警惕為腦炎繼發(fā)的癇性發(fā)作。另外頭顱核磁陽性的患者可以根據(jù)病灶是否呈血管分布的特點來鑒別腦炎和腦梗死。⑤有些患者治療后臨床癥狀持續(xù)加重， 出現(xiàn)意識障礙， 中樞性低通氣， 活動增多或減少， 有不自主運動時， 應(yīng)當及時修正診斷思路， 想到自身免疫性腦炎的可能性[3]。⑥臨床中患者一旦確診NMDA受體腦炎， 需進行全身篩查是否有潛在腫瘤， 如發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)盡早切除， 否則免疫治療難以取得好的效果[4]。

參考文獻

[1] 韋玉華， 潘潤德. 以精神癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎95例臨床分析. 中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2007， 33（1）：45-47.

[2] 陳春富， 郎森陽， 夏程， 等. 病毒性腦炎急性期繼發(fā)癲癇的臨床特點. 腦與神經(jīng)疾病雜志， 2004， 12（5）：361-363.

[3] 李瑩， 夏振西， 劉楠， 等. 抗NMDA受體腦炎三例誤診原因分析并文獻復(fù)習(xí). 臨床誤診誤治， 2015， 28（4）：33-37.

[4] 曲葉為， 李國忠. 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的診治及預(yù)后進展. 醫(yī)學(xué)綜述， 2015（17）：3152-3154.

[收稿日期：2016-11-14]