劉桂英　黃桂蘭　丁漢香

【摘要】 目的 探究剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨床治療方法。方法 36例子宮切口妊娠患者按照隨機(jī)原則分為觀察組與對(duì)照組， 每組18例。對(duì)照組采用甲氨蝶呤注射液肌內(nèi)注射， 觀察組在陰道超聲的輔助下直接向孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤注射液稀釋液。兩組患者均配合早晚口服米非司酮片。比較兩組患者的治療效果和血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）轉(zhuǎn)陰時(shí)間。結(jié)果 觀察組治療總有效率為94.4%， 明顯高于對(duì)照組的66.7%， 兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（8.9±2.3）d， 明顯短于對(duì)照組的（14.2±3.1）d， 兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在陰道超聲的輔助下將甲氨蝶呤注射液稀釋液直接注入孕囊可以提高治療有效率， 縮短血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮切口妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.060

Analysis of clinical treatment for cesarean scar pregnancy LIU Gui-ying， HUANG Gui-lan， DING Han-xiang. Gaoyou City Peoples Hospital， Gaoyou 225600， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical treatment method for cesarean scar pregnancy after cesarean section. Methods A total of 36 patients with cesarean scar pregnancy were randomly divided into observation group and control group， with 18 cases in each group. The control group received intramuscular injection of methotrexate， and the observation group received transvaginal ultrasound-assisted direct injection of methotrexate diluent in gestational sac. Both groups received morning and night oral administration of mifepristone tablets. Comparison was made on curative effect and blood β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） clearance time between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate as 94.4% than 66.7% in the control group， and the difference between the two groups had statistical significance （P<0.05）. The observation group had blood β-HCG clearance time as （8.9±2.3） d， which was much shorter than （14.2±3.1） d in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Direct injection of methotrexate diluent in gestational sac with assistance of transvaginal ultrasound can improve effectiveness of treatment and shorten bloodβ-HCG clearance time， and this method is worth clinical promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Methotrexate； Mifepristone

剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠是指剖宮產(chǎn)后再次妊娠， 胚胎著床于手術(shù)后的子宮瘢痕處， 是少見的異位妊娠[1， 2]。本病早期診斷較困難， 常被誤診為宮內(nèi)早孕或流產(chǎn)， 盲目行藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)， 常造成術(shù)中大出血、子宮穿孔， 甚至導(dǎo)致子宮切除危及患者生命[3-5]。目前臨床上治療子宮切口妊娠方法尚未統(tǒng)一， 主要需要結(jié)合患者的不同狀況采取相應(yīng)的處理方法。本文主要是針對(duì)本院36例子宮切口妊娠患者的臨床資料進(jìn)行分析， 探究其發(fā)病機(jī)理并總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)， 以提高未來對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的診治水平， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月～2015年3月本院婦產(chǎn)科收治的36例子宮切口妊娠患者作為研究對(duì)象， 剖宮產(chǎn)切口均位于子宮下段橫切口。年齡24～45歲， 平均年齡（32.7±8.4）歲。其中距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短8個(gè)月， 最長(zhǎng)9年， 平均時(shí)間（3.7±2.3）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心肺疾病者；排除相關(guān)藥物過敏者；排除嚴(yán)重肝腎功能障礙者；排除精神異常、不能配合者；排除伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者。按照隨機(jī)原則將患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組18例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 所有患者均進(jìn)行陰道超聲檢查、血β-HCG 測(cè)定， 其中， 超聲檢查結(jié)果顯示， 子宮下段切口處血流豐富， 可見不均質(zhì)團(tuán)塊， 有些甚至直接可在子宮切口處見到孕囊?；颊哐?HCG 值升高。臨床癥狀主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血， 下腹部疼痛等。

1. 3 方法 對(duì)照組采用甲氨蝶呤注射液肌內(nèi)注射， 50 mg/次， 觀察組將50 mg甲氨蝶呤注射液稀釋于5 ml氯化鈉中， 并在陰道超聲的輔助下直接向孕囊內(nèi)注射稀釋液。兩組患者在以上治療的基礎(chǔ)上均配合早晚口服米非司酮片， 50 mg/次， 2次/d。分別于用藥后第4天和第7天檢測(cè)患者血β-HCG水平。治療時(shí)定期觀察和監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能， 避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6] 治療療效分為治愈、有效及無效三個(gè)級(jí)別， 治愈：患者的臨床癥狀基本消失或明顯緩解， 血β-HCG水平下降至正常水平， 且超聲檢查顯示子宮下段切口處的不均質(zhì)團(tuán)塊體積明顯縮小；有效：患者的臨床癥狀有所減輕， 但并未完全消失， 血β-HCG水平有所下降但仍未降至正常水平， 超聲檢查顯示子宮下段切口處的不均質(zhì)團(tuán)塊體積略縮小或沒有明顯變化；無效：患者的臨床癥狀未得到明顯緩解， 血β-HCG水平未下降甚至出現(xiàn)上升， 超聲檢查顯示子宮下段切口處的不均質(zhì)團(tuán)塊體積沒有明顯變化或略有增大?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。并比較兩組患者血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療總有效率為94.4%， 明顯高于對(duì)照組的66.7%， 兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4， P<0.05）；觀察組的血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯短于對(duì)照組， 兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.1， P<0.05）。見表1。

3 討論

隨著人們觀念的改變及剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步， 越來越多的人們選擇剖宮產(chǎn)， 研究顯示， 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高， 臨床上子宮切口妊娠的發(fā)生率也隨之升高， 有調(diào)查結(jié)果顯示子宮切口妊娠的發(fā)生率為 1∶2216[7]。子宮切口妊娠是一種極為危險(xiǎn)的異位妊娠， 目前主要通過超聲檢查明確診斷， 但因?yàn)槠渑R床癥狀缺乏特異性， 且早期表現(xiàn)不明顯， 很容易誤診及漏診。目前對(duì)于子宮切口妊娠的治療主要采用藥物保守治療或手術(shù)治療， 手術(shù)治療部分患者可能需要切除子宮， 影響患者的再次生育， 因此臨床上大多采用藥物治療。探究如何能夠安全有效的治療子宮切口妊娠成為了醫(yī)學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

目前子宮切口妊娠的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮切口妊娠與剖宮產(chǎn)后的子宮切口縫合操作不當(dāng)有關(guān)[8-11]。剖宮產(chǎn)后縫合子宮切口時(shí)， 切口肌層之間沒有充分對(duì)合， 留有微小裂隙， 存在一定的死腔， 容易誘發(fā)感染。當(dāng)患者再次妊娠時(shí)， 胚胎很容易在子宮裂隙處著床， 隨著胚胎的不斷發(fā)育， 絨毛可以完全植入子宮肌層中， 甚至直接穿透肌層。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)做出恰當(dāng)處理， 隨著胚胎的不斷增大， 可能引起子宮破裂， 引發(fā)大出血， 最終導(dǎo)致患者發(fā)生休克甚至死亡。也有部分患者因?yàn)槭芫阎惨院螅?切口處血供不足， 孕囊營(yíng)養(yǎng)不足、發(fā)育遲緩， 導(dǎo)致早期流產(chǎn)、陰道出血[12， 13]。此外， 也有文獻(xiàn)報(bào)道， 有些切口妊娠發(fā)生在上一次剖宮產(chǎn)術(shù)后幾個(gè)月， 說明切口處傷口愈合不全， 可能有助于胎盤植入， 所以再次妊娠的間隔時(shí)間也是影響子宮切口妊娠的一個(gè)因素[14， 15]。

臨床上治療子宮切口妊娠的藥物主要是甲氨蝶呤和米非司酮， 有研究顯示[16-18]， 兩種藥物聯(lián)合使用可以顯著提高治療效果。甲氨蝶呤是一種抗代謝藥物， 能夠抑制體內(nèi)葉酸二氫還原酶的合成， 有效阻礙葉酸轉(zhuǎn)變成為四氫葉酸， 從而影響胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的正常分裂， 最終導(dǎo)致胚胎死亡。米非司酮?jiǎng)t具有抗孕酮作用， 可以有效拮抗孕激素的作用， 從而阻礙胚胎的正常著床及發(fā)育。本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療總有效率為94.4%， 明顯高于對(duì)照組的66.7%， 兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4， P<0.05）；觀察組的血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（8.9±2.3）d， 明顯短于對(duì)照組的（14.2±3.1）d， 兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.1， P<0.05）。這說明直接在陰道超聲的引導(dǎo)下向孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤注射液稀釋液能夠有效提高治療效率， 縮短患者血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。這一點(diǎn)與相關(guān)研究結(jié)論具有一致性[19， 20]。

由于子宮切口妊娠早期診斷較困難， 風(fēng)險(xiǎn)較大， 治療方法也尚未統(tǒng)一， 因此做好預(yù)防工作至關(guān)重要。要嚴(yán)格遵守剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征， 降低臨床剖宮產(chǎn)率， 手術(shù)過程中規(guī)范操作、仔細(xì)縫合切口， 避免殘留微小縫隙， 增加再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮切口妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 在陰道超聲的輔助下將甲氨蝶呤注射液稀釋液直接注入孕囊可以提高治療有效率， 縮短血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間， 值得在臨床進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐佳， 孟躍進(jìn)， 顧曉麗， 等. 宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效分析. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2014（6）：886-888.

[2] 尹保娜. 不同方法治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床效果分析. 鄭州大學(xué)， 2014.

[3] 馬平， 宋娜. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠患者的診治與護(hù)理進(jìn)展. 齊魯護(hù)理雜志， 2015（6）：49-51.

[4] 王文麗， 彭久君. 剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位妊娠59例臨床分析. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2014（17）：171.

[5] 姜靜. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷進(jìn)展探討. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生， 2015， 25（4）：97.

[6] 馬玲， 周瑩， 張啟欣. 超聲引導(dǎo)下氨甲喋呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 16（1）：67-68.

[7] 曾麗明.剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠8例分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 34（2）：227.

[8] 左莉. 12例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠臨床分析. 重慶醫(yī)學(xué)， 2013， 42（11）：1294-1295.

[9] 劉娟， 林惠芳， 李祝有， 等. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診治子宮切口妊娠患者43例分析. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2015（5）：498-499.

[10] 張坤. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床病例分析. 大連醫(yī)科大學(xué)， 2010.

[11] 李智. 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷修復(fù)術(shù)后再妊娠13例臨床分析. 浙江大學(xué)， 2015.

[12] 郭鵬. 剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的治療分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013， 12（11）：39-40.

[13] 高璇. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠15例臨床分析. 大連醫(yī)科大學(xué)， 2012.

[14] 穆紅茹. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的早期診斷與治療進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2010， 23（5）：522-523.

[15] 武超. 剖宮產(chǎn)切口妊娠及胎盤植入的診療現(xiàn)狀. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2016， 30（5）：94-96.

[16] 利峰， 鮑道君， 趙開飛， 等. 子宮動(dòng)脈插管灌注甲氨喋呤聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療26例切口妊娠的療效觀察. 吉林醫(yī)學(xué)， 2013， 34（31）：6464-6465.

[17] 冉建淑. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療切口妊娠與介入治療的療效對(duì)比研究. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2011， 9（36）：320-321.

[18] 曾玲. 甲氨蝶呤不同途徑給藥聯(lián)合米非司酮對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的療效觀察. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2011， 9（3）：33-34.

[19] 蔣桔蓮， 陳健.剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的診治體會(huì).中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健， 2010， 24（6）：49-50.

[20] 馮卉. 超聲引導(dǎo)下氨甲喋呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2014， 16（28）：67-68.

[收稿日期：2016-11-06]