李竹++毛熙光

[摘要] 宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療仍然是其主要治療方式。乳糜瘺是宮頸癌根治術(shù)后少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響著患者術(shù)后的生存質(zhì)量和后續(xù)治療。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就宮頸癌術(shù)后乳糜瘺的防治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；根治手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；乳糜瘺

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）35-0161-03

Progress in prevention and treatment of chylous fistula following radical resection for cervical cancer

LI Zhu1 MAO Xiguang2

1.Southwest Medical University， Luzhou 646000； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou 646000， China

[Abstract] Cervical cancer is the most common gynecologic malignant tumor， surgical treatment is still the main therapy of the disease. Postoperative chylous fistula is a rare but severe complication following radical resection for cervical cancer， which is closely related to patients' postoperative quality of life and subsequent therapy. Here，the summary of the progress in prevention and treatment of postoperative chylous fistula for cervical cancer by reviewed related literatures.

[Key words] Cervical cancer； Radical resection； Postoperative complications； Chylous fistula

乳糜瘺（chylous fistula）是指各種原因引起的淋巴管主要分支破損導(dǎo)致乳糜液的溢出，是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.077%[1]。對(duì)宮頸癌術(shù)后乳糜瘺缺乏合理的管理，可能引起如血容量減少、電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞耗竭、傷口不愈合等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命，影響患者的生活質(zhì)量和后續(xù)治療[2，3]。隨著盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)病例的增多，對(duì)乳糜瘺發(fā)生的預(yù)防和術(shù)后及對(duì)其進(jìn)行正確處理應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。術(shù)后乳糜瘺也越來(lái)越引起了醫(yī)務(wù)人員的重視。對(duì)宮頸癌術(shù)后乳糜瘺的預(yù)防和治療有著重要的臨床意義。目前，對(duì)宮頸癌術(shù)后乳糜瘺的防治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文將近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)資料進(jìn)行匯總分析，綜述如下。

1 術(shù)后乳糜瘺的診斷

1.1臨床表現(xiàn)

乳糜瘺是指各種原因所導(dǎo)致的淋巴液從循環(huán)系統(tǒng)中漏出并異常聚集于體腔。通常距離術(shù)后30 d左右（范圍5～75 d）[1]，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹癥狀，同時(shí)非膿性的[4]如牛奶一般富含脂質(zhì)的淋巴液聚集在腹腔是術(shù)后乳糜瘺的主要特征，且腹腔內(nèi)聚集液的性狀和量與飲食相關(guān)。乳糜瘺的每日最低定量為100～600 mL，但也有作者以200 mL/24 h為下限[5]。手術(shù)對(duì)腹膜后淋巴管網(wǎng)和乳糜池及其周邊的損傷是造成宮頸癌術(shù)后乳糜瘺最常見的醫(yī)源性因素。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

典型的乳糜瘺呈現(xiàn)出低淀粉酶、低膽紅素，同時(shí)甘油三酯的濃度大于110 mg/dL或乳糜微粒大于1.2 mmol/L[3-7]。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甘油三酯在引流液/血清的比例大于1.0，而膽固醇在引流液/血清的比例小于1.0。于此同時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，感染相關(guān)的培養(yǎng)提示陰性[5-9]。引流液乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷乳糜瘺的必要條件。當(dāng)患者術(shù)后開始進(jìn)食、腹腔引流量突然增加時(shí)，即使引流液外觀為非乳白色，也應(yīng)積極進(jìn)行乳糜試驗(yàn)檢查，以便早期明確診斷，及時(shí)治療[3，10]。

1.3 影像學(xué)檢查

Kitagawa S等[11]的研究結(jié)果顯示，下肢淋巴管造影術(shù)能有效顯示腹膜后及盆腔區(qū)域的淋巴結(jié)情況，對(duì)78%的淋巴瘺可進(jìn)行定位診斷，治療成功率可達(dá)到64%～89%。下肢淋巴管造影術(shù)可作為補(bǔ)充治療前評(píng)估及判斷預(yù)后的工具，是理想的輔助診斷方法，這與Capocasale E等[2]的觀點(diǎn)一致。

2 術(shù)后乳糜瘺病因病機(jī)研究

2.1宮頸癌術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍

宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是漸進(jìn)性階梯式，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是最常用、最基本的淋巴切除術(shù)式，所以Ⅰa2期～Ⅱa期的宮頸癌提倡常規(guī)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。一般認(rèn)為，宮頸癌盆腔淋巴結(jié)切除的范圍應(yīng)包括：上界達(dá)髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉上3 cm處，切除髂總血管表面的髂總淋巴結(jié)；下界達(dá)髂外靜脈的旋髂靜脈橫跨髂外動(dòng)脈處，此處表面為腹股溝深淋巴結(jié)；外界為腰肌表面；內(nèi)界為輸尿管外側(cè)緣；底部以閉孔神經(jīng)為界。在該范圍內(nèi)，所有淋巴脂肪組織均需全部切除。雖然手術(shù)范圍不及乳糜池，但淋巴管常在腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)間反復(fù)形成環(huán)狀遷回通路，這可能是手術(shù)引起乳糜瘺發(fā)生的解剖學(xué)因素。

2.2手術(shù)方式

宮頸癌術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生率也與手術(shù)方式相關(guān)，超聲刀和單極電刀相比于傳統(tǒng)冷刀結(jié)扎具有切割速度快、凝血效果好、手術(shù)時(shí)間縮短、避免線結(jié)反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在婦科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。有學(xué)者認(rèn)為，可以通過(guò)熱力凝閉血管，同理也可以使淋巴管殘端開口閉合。然而梅潔等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，與血管富含彈力纖維以及凝血系統(tǒng)的作用相比，淋巴管管壁菲薄，缺乏凝血機(jī)制的參與，熱力的作用不僅不能閉合淋巴管殘端，反而可能導(dǎo)管開口受到熱輻射的影響不利于閉合。單極電刀對(duì)淋巴管尤其是毛細(xì)淋巴管電凝封閉的效果差，術(shù)后毛細(xì)淋巴管殘端暴露致術(shù)后淋巴液流出量多，時(shí)間長(zhǎng)。劉超霞等[13]的研究也得出了類似的結(jié)論?？祵嶽14]發(fā)現(xiàn)，超聲刀利用超聲波使金屬刀頭振動(dòng)，導(dǎo)致與之直接接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水分汽化，蛋白質(zhì)氫鏈斷裂，細(xì)胞崩解重新融合，組織被凝固后切開，刀頭與組織蛋白接觸，通過(guò)機(jī)械振動(dòng)，導(dǎo)致組織內(nèi)膠原蛋白結(jié)構(gòu)破壞，造成蛋白凝固，進(jìn)而達(dá)到止血目的，具有熱損傷小、焦化少、煙霧小等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中，超聲刀相對(duì)于單極電刀，手術(shù)時(shí)間無(wú)延長(zhǎng)，術(shù)后拔管時(shí)間明顯縮短，淋巴液引流總量明顯減少，術(shù)后淋巴囊腫的形成明顯減少[15]。上述結(jié)果均顯示，超聲刀在淋巴結(jié)切除術(shù)中較單極電刀及傳統(tǒng)冷刀結(jié)扎有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.3腫瘤侵犯因素

對(duì)于分期相對(duì)較晚的患者，由于腫瘤侵及的范圍大，手術(shù)范圍及難度增大，手術(shù)創(chuàng)傷也相應(yīng)增大，增加了術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生率。另一方面，腫瘤分期較晚的患者常常合并有營(yíng)養(yǎng)不良等情況，術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥或并發(fā)感染等其他消耗性因素的可能性增大，影響創(chuàng)面愈合，增加患者術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生率[16]。

3宮頸癌術(shù)后乳糜瘺的預(yù)防

3.1一般性預(yù)防

針對(duì)乳糜瘺應(yīng)采取預(yù)防為主的原則，熟悉解剖是手術(shù)的基礎(chǔ)。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)遵循淋巴結(jié)切除的完整性原則，盡量避免淋巴結(jié)部分切除。手術(shù)中在切除較粗的淋巴管道或位于淋巴干附近淋巴結(jié)時(shí)，盡量減少包括電刀及超聲刀的免結(jié)扎術(shù)的使用，應(yīng)采用絲線縫合與結(jié)扎。池畔[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中應(yīng)用超聲刀時(shí)，盡可能使用其慢檔及雙重?zé)?，以加固?chuàng)面。在術(shù)前一晚可進(jìn)食高脂牛奶，使術(shù)中淋巴管呈現(xiàn)乳白色，有助于淋巴管的辨識(shí)，避免損傷[12]。

3.2醫(yī)用生物膠的應(yīng)用

吳晶等[17]的研究結(jié)果顯示，淋巴切除術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清晰的區(qū)域存在著發(fā)生乳糜瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使用醫(yī)用生物膠預(yù)防性封堵創(chuàng)面，是一個(gè)預(yù)防乳糜瘺有效且安全的方式。醫(yī)用生物膠可以迅速聚合、固化，與傷口處血液和組織液陰離子作用形成膜狀物質(zhì)，緊密粘合封閉淋巴管斷端及毛細(xì)淋巴管表面的微小裂痕，而后生物膠在體內(nèi)可逐步降解吸收并排除體外。

4術(shù)后乳糜瘺的治療

4.1保守治療

保守治療包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持下的禁食、飲食限制（高蛋白、低脂飲食）、穿刺或連續(xù)引流。目前，針對(duì)乳糜瘺的最佳治療方案尚未統(tǒng)一，一些學(xué)者[2，18-19]認(rèn)為在明確診斷的4～8周內(nèi)，可以將保守治療作為初始嘗試，其治愈成功的比率大約是85%，與此同時(shí)，避免了營(yíng)養(yǎng)不良或臨床相關(guān)的免疫缺陷。（1）禁食：為達(dá)到減少乳糜形成為目的，保守治療的過(guò)程中，在保證30 Kcal/kg的熱量供應(yīng)的前提下，禁食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的支持至關(guān)重要。（2）飲食限制：保守治療后期的飲食恢復(fù)，可以采用以高蛋白、低脂為原則的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療方式。乳糜池中大約50%～90%的淋巴液來(lái)源于小腸和肝臟以乳糜微粒形式吸收的每日膳食脂肪。長(zhǎng)鏈甘油三酯在腸道內(nèi)的吸收通過(guò)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，他們從本質(zhì)上影響淋巴液。相比之下，中鏈甘油三酯繞過(guò)淋巴管，直接通過(guò)門脈系統(tǒng)被吸收，不增加淋巴液。因此，中鏈甘油三酯在乳糜治療中既可提供能量，又不易促進(jìn)淋巴液生成，但應(yīng)注意的是中鏈甘油三脂仍能通過(guò)某種方式進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，因此，大量中鏈三酰甘油飲食是不可取的。（3）穿刺及連續(xù)引流：保守治療中，反復(fù)的穿刺以及持續(xù)通暢的引流，可以有效改善腹脹癥狀，還可以通過(guò)觀察引流液的性狀及量的變化，來(lái)評(píng)估當(dāng)前的治療效果，指導(dǎo)后續(xù)治療。但Zhao Y等[20]研究發(fā)現(xiàn)，這也可能會(huì)導(dǎo)致泄漏的延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況惡化以及感染并發(fā)癥。一般來(lái)說(shuō)，因淋巴液內(nèi)含有大量的淋巴細(xì)胞和免疫蛋白，抗感染力強(qiáng)，繼發(fā)感染的可能性小，所以，不必常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。但對(duì)出現(xiàn)引流液渾濁合并發(fā)熱或血象升高的患者，應(yīng)考慮乳糜瘺繼發(fā)感染，及時(shí)予以相應(yīng)的抗感染治療[4]。

4.2藥物治療

對(duì)于保守治療效果不佳的患者，可以考慮加用生長(zhǎng)抑素或其類似物—奧曲肽。生長(zhǎng)抑素或奧曲肽的作用通過(guò)特定的受體介導(dǎo)。2011年，Jiang H等[21]發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素受體也位于人類胸導(dǎo)管的平滑肌細(xì)胞。生長(zhǎng)抑素可以誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的收縮，同樣的效果也可以發(fā)生在淋巴管，導(dǎo)致淋巴流量減少。有研究表明這些受體還分布在胰腺血管組織和胃腸道，通過(guò)減少內(nèi)臟的血流量，抑制胃腸道的分泌和吸收，達(dá)到減少淋巴生成的目的。研究表明[22，23]，在使用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽治療的1～2周，乳糜瘺減少最為顯著。

4.3下肢淋巴管造影術(shù)

Alejandre-Lafont E等[24]在對(duì)43例保守治療失敗的乳糜瘺患者進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)，下肢淋巴管造影術(shù)可使得乳糜瘺的閉塞率達(dá)到70%。下肢淋巴管造影術(shù)減少乳糜瘺可能與以下幾個(gè)機(jī)制有關(guān)：（1）碘油在注入的過(guò)程中積累在淋巴管破損處的表面，堵塞了泄漏點(diǎn)。（2）在碘油留置的區(qū)域出會(huì)出現(xiàn)一個(gè)局限性的軟組織炎癥反應(yīng)。（3）存留在淋巴管泄漏點(diǎn)遠(yuǎn)端的碘油在治療中發(fā)揮了一定栓塞劑的作用。Matsumoto T等[25]報(bào)道應(yīng)用下肢淋巴管造影治療9例乳糜瘺患者，其中78%的患者每日的淋巴引流量在淋巴造影術(shù)后的第2天開始減少，聯(lián)合后續(xù)保守治療后乳糜瘺停止。這使得89%的患者避免了第2次手術(shù)干預(yù)?？梢娏馨凸茉煊靶g(shù)對(duì)于乳糜瘺發(fā)揮的作用不僅在診斷，還有一定的治療作用。

4.4手術(shù)治療（原切口途徑進(jìn)行淋巴管結(jié)扎）

手術(shù)治療乳糜瘺尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在不同醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)生之間存在差異。一般認(rèn)為如患者經(jīng)保守治療4～8周，每日引流量仍>500 mL，以及伴發(fā)全身營(yíng)養(yǎng)不良癥狀時(shí)，可以考慮外科手術(shù)治療。除了之前已闡述的術(shù)前進(jìn)食牛奶之外，一些學(xué)者[3]提出還可于術(shù)前2～3 h 口服示蹤劑或脂溶性染料以準(zhǔn)確指引乳糜瘺源頭，便于術(shù)中進(jìn)行操作定位。如果在手術(shù)視野內(nèi)未見明確的泄漏及淋巴管斷端，可予以修剪或選擇性結(jié)扎淋巴管，然后用醫(yī)用生物膠經(jīng)驗(yàn)性地噴灑該解剖區(qū)域。如應(yīng)用腹腔鏡探查泄露點(diǎn)，應(yīng)考慮到術(shù)后腹腔內(nèi)區(qū)域粘連，對(duì)手術(shù)操作的限制，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)倍加謹(jǐn)慎。值得注意的是，并發(fā)感染是手術(shù)禁忌，須控制感染后再行手術(shù)治療[26]。

綜上所述，乳糜瘺是宮頸癌術(shù)后一個(gè)偶發(fā)但很嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，通過(guò)乳糜實(shí)驗(yàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查確診乳糜漏并不困難，確診后的推薦管理策略是基于一個(gè)從保守治療到外科干預(yù)升階梯式的方法。在術(shù)后早期，保守治療的前提下，加入生長(zhǎng)抑素或奧曲肽治療，可能是縮短乳糜瘺時(shí)間一個(gè)不錯(cuò)選擇。如果保守治療失敗，可以嘗試下肢淋巴管造影術(shù)。對(duì)于難治性的乳糜瘺，可以考慮開放性手術(shù)治療。為了采取更有效的預(yù)防措施，降低宮頸癌術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生率，提高婦科腫瘤患者的生存質(zhì)量，不斷完善盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及術(shù)后管理，還需婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2016-11-18）