張曉勤+潘靈愛+黃曉波

[摘要] 目的 總結(jié)肺移植術(shù)后重癥醫(yī)學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)。 方法 四川省人民醫(yī)院2015年共完成2 例肺移植手術(shù)，病例1為矽肺患者，病例2為肺間質(zhì)纖維化患者，術(shù)前合并嚴(yán)重呼吸衰竭，大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以ECMO輔助；2例患者均行同種異體原位雙肺移植術(shù)，術(shù)后給予控制肺水、免疫抑制、感染防控、早期康復(fù)等治療。探討重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)肺移植患者的管理經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 病例1恢復(fù)良好，術(shù)后第3天可隨意下床活動(dòng)，術(shù)后21 d順利出院，至今生活良好。病例2因先后并發(fā)支氣管吻合口瘺、重癥肺炎、肝功能衰竭，給予積極抗感染、保肝降黃、營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療，但治療效果不佳，于術(shù)后73 d死亡。 結(jié)論 良好的重癥醫(yī)學(xué)科管理是肺移植術(shù)后患者康復(fù)的重要保障。術(shù)前使用大劑量激素的患者，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。ECMO是危重患者安全度過(guò)圍術(shù)期的有力保障，一旦患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，宜盡早撤除。

[關(guān)鍵詞] 肺移植；重癥醫(yī)學(xué)科；管理；糖皮質(zhì)激素；體外膜肺氧合

[中圖分類號(hào)] R617 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）35-0158-03

Experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit

ZHANG Xiaoqin PAN Ling'ai HUANG Xiaobo

Department of Intensive Care Unit， Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China

[Abstract] Objective To summarize the experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit. Methods Two cases of lung transplantation were carried out in Sichuan Provincial People's Hospital in 2015. Case 1 was a silicosis patient. Case 2 had pulmonary fibrosis with severe respiratory failure. We applied large doses of glucocorticoid and ECMO for this patient before surgery. The surgical approache was sequential bilateral single-lung transplantation. Measures for lung water control， immunosuppression， and anti-infection， rehabilitation were carried out after transplantation. The experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit was explored. Results Case 1 recovered well. The patient could be free to get out of bed at the 3rd day after surgery and discharged at the 21st day. Case 2 died at the 73rd day after surgery because of bronchial anastomotic fistula， severe pneumonia and liver failure， although the patient was recieved positive anti-infection， liver protection， nutritional support and rehabilitation， but the treatment was ineffective. Conclusion Good management in intensive care unit is the important guarantee of the recovery with lung transplantation. The patient who use of large doses of glucocorticoid before surgery with higher risk of bronchial anastomotic fistula after surgery. ECMO is an important supportion for critical patient in perioperation. Once the breathing and circulation of the patient stably， we should remove ECMO as soon as possible.

[Key words] Lung transplantation； Intensive care unit； Management； Glucocorticoid； ECMO

肺移植是終末期肺部疾病的有效治療手段，自Cooper等1983年成功實(shí)施首例臨床肺移植手術(shù)，肺移植手術(shù)逐漸在世界范圍內(nèi)開展起來(lái)。然而肺移植手術(shù)的開展規(guī)模，遠(yuǎn)較其他實(shí)體器官如肝、腎移植的規(guī)模小，其原因除了肺是直接對(duì)外開放的器官，且其本身與免疫功能密切相關(guān)，肺移植最容易發(fā)生感染[1]，圍術(shù)期管理的復(fù)雜性也是其中的重要因素。重癥醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和治療，可以減少肺移植并發(fā)癥的發(fā)生，使肺移植患者及早康復(fù)。2015年四川省人民醫(yī)院共完成2例肺移植手術(shù)，為提高肺移植手術(shù)的成功率，本文結(jié)合2 例患者的臨床資料，探討重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)肺移植患者的管理經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2015年收治的2例肺移植患者臨床資料。病例1：男性，30歲，診斷：矽肺。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行同種異體原位雙肺移植術(shù)，術(shù)中失血約900 mL，輸注新鮮冰凍血漿1550 mL。病例2：男性，53歲，因“反復(fù)咳嗽3年，活動(dòng)后氣促2個(gè)月，加重9+ d”入院，既往史無(wú)特殊。外院因呼吸衰竭行氣管插管、機(jī)械通氣，安置體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）后轉(zhuǎn)入我科。入院診斷為“①重癥肺炎呼吸衰竭；②肺間質(zhì)纖維化”。急診行同種異體原位雙肺移植術(shù)。術(shù)中失血約600 mL，輸注新鮮冰凍血漿1700 mL、紅懸600 mL。

1.2重癥醫(yī)學(xué)科肺移植術(shù)后管理

1.2.1 循環(huán)管理 近年來(lái)由于人工膠體在圍術(shù)期患者使用中備受爭(zhēng)議，我院通常使用人血白蛋白提高患者膠體滲透壓，同時(shí)聯(lián)合利尿劑，在保證灌注前提下，術(shù)后1周內(nèi)盡量負(fù)平衡，以減少移植肺肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。如有脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（Pulse-induced Contour Cardiac Output，PiCCO）等高級(jí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，可以幫助我們了解血管外肺水與心排量等指標(biāo)，使容量管理更加精準(zhǔn)。

1.2.2 機(jī)械通氣及人工氣道管理 早期限制氣道壓力<30 cmH2O，潮氣量6～8 mL/kg，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，適當(dāng)給予呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP），使術(shù)中塌陷的肺泡復(fù)張，同時(shí)減少肺水腫。為減少全身管道，維護(hù)機(jī)體屏障，情況允許下盡早停用有創(chuàng)呼吸機(jī)、拔出氣管導(dǎo)管，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療。術(shù)后需立即床旁X片及纖支鏡檢查，以了解肺部和氣道、吻合口情況，同時(shí)清理氣道分泌物。以后常規(guī)3～5 d進(jìn)行纖支鏡檢查，并將灌洗液送微生物檢查，術(shù)后常規(guī)吸入支氣管擴(kuò)張藥物。

1.2.3 感染防治 保護(hù)性隔離，每日空氣消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，盡早拔除包括氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管、深靜脈導(dǎo)管等在內(nèi)的各種管道。抗菌藥物選用需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、供體情況、流行病學(xué)情況。一般早期會(huì)選用包括覆蓋細(xì)菌、病毒、真菌在內(nèi)的廣譜抗菌藥物的預(yù)防治療方案。之后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，根據(jù)感染指標(biāo)、病原學(xué)檢查、纖支鏡下氣道、吻合口、痰液性狀等情況做出調(diào)整。

1.2.4 早期快速康復(fù)治療 為了實(shí)現(xiàn)早期快速康復(fù)鍛煉，需要給予充分鎮(zhèn)痛，使重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）評(píng)分<3分。盡早拔出各種管道便于患者活動(dòng)。同時(shí)康復(fù)師早期介入指導(dǎo)，在有創(chuàng)機(jī)械通氣期間給予被動(dòng)鍛煉為主，停用有創(chuàng)機(jī)械通氣后，逐漸增加自主活動(dòng)。在胸部物理治療方面主要給予高坐臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、翻身叩背，協(xié)助咳嗽、排痰等并配合有效的體位引流。

1.2.5 早期營(yíng)養(yǎng)治療 一旦血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不足時(shí)及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，以提供充足的營(yíng)養(yǎng)底物。

1.2.6 免疫抑制方案 一般情況下采用早期甲潑尼龍后改為潑尼松聯(lián)合他克莫司和嗎替麥考酚酯，之后根據(jù)血藥濃度、患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整。例2因?yàn)樾g(shù)前存在嚴(yán)重肺部感染，并且全身營(yíng)養(yǎng)狀況極差，故只給予激素與他克莫司聯(lián)合治療。

1.2.7 ECMO應(yīng)用 ECMO是危重患者等待肺移植過(guò)程中過(guò)渡治療的重要措施，在手術(shù)中以及手術(shù)后早期亦起到重要的輔助作用，對(duì)于危重患者強(qiáng)調(diào)及時(shí)早期應(yīng)用。在術(shù)后，當(dāng)患者呼吸、循環(huán)逐漸趨于穩(wěn)定后，需要每日評(píng)估盡早拔除。

2 結(jié)果

病例1恢復(fù)良好，術(shù)后第3天可隨意下床活動(dòng)，術(shù)后21 d順利出院，至今生活良好。病例2因先后并發(fā)支氣管吻合口瘺、重癥肺炎、肝功能衰竭，給予積極抗感染、保肝降黃、營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療，但治療效果不佳，于術(shù)后73 d死亡，考慮患者吻合口瘺與術(shù)前使用大劑量激素及極差的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。

3 討論

根據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，肺移植術(shù)后3個(gè)月的存活率為84%[2]，手術(shù)技術(shù)及術(shù)后管理不完善仍是術(shù)后30 d內(nèi)受者死亡的重要原因[3]。本文結(jié)合以上2例肺移植的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。

3.1容量管理

適當(dāng)利尿、容量負(fù)平衡已成為大多數(shù)肺移植中心容量管理的重要措施。為最大可能地實(shí)現(xiàn)容量負(fù)平衡同時(shí)亦保證全身重要臟器的灌注，我們同時(shí)使用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素提高血壓，以增加液體負(fù)平衡的空間，從而減少肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，與無(wú)錫市人民醫(yī)院肺移植中心的處理一致[4]。

3.2感染防治

由于免疫抑制的應(yīng)用、移植肺血供改變及去神經(jīng)化導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)清理及咳嗽反射弱化，并且肺臟與外界相通，持續(xù)受上呼吸道定植微生物的影響，與其他實(shí)體器官移植相比，術(shù)后移植肺更易發(fā)生感染[5，6]。感染性術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率在移植術(shù)后的各個(gè)階段占據(jù)首位[7，8]。因此環(huán)境的清潔及免疫屏障完整性的保護(hù)尤為重要。我們將患者保護(hù)性隔離，每日空氣消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，盡早拔除各種管道。抗菌藥物的選用需要結(jié)合患者術(shù)前感染的情況，同時(shí)篩查供體攜帶的病原菌極為重要，因?yàn)樵谛g(shù)后免疫抑制藥物使用后，供體攜帶病原菌極有可能成為肺移植患者的致病菌。術(shù)后早期連續(xù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)是有益的，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合患者其他臨床情況為抗感染方案的制定提供依據(jù)。由于肺移植后支氣管吻合口的缺血，易罹患吻合口真菌感染，因此，在肺移植后的纖支鏡檢查中要注意觀察吻合口，及早進(jìn)行針對(duì)性抗真菌治療。

3.3術(shù)前使用激素與術(shù)后吻合口瘺

一些終末期肺病患者需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療，如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)性肺纖維化等。但激素對(duì)手術(shù)切口的愈合有重要影響，會(huì)導(dǎo)致吻合口裂開、狹窄等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥是肺移植術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生將是致命的[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在0.3 mg/（kg·d）的劑量并不增加術(shù)后并發(fā)癥，而我院病例2由于肺纖維化，術(shù)前長(zhǎng)期口服醋酸潑尼松片40 mg qd（相當(dāng)于0.8 mg/（kg·d），大大超出安全范圍，術(shù)后2周出現(xiàn)吻合口瘺，加重肺部感染，大大增加此患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于術(shù)前使用大劑量激素的患者，術(shù)后更需嚴(yán)密觀察吻合口情況，警惕吻合口瘺的發(fā)生。

3.4 康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)治療

德國(guó)學(xué)者Ihle F等[10]提出，肺移植術(shù)后早期康復(fù)治療可以提高患者活動(dòng)耐量，改善患者長(zhǎng)期生存率。國(guó)內(nèi)也有研究證實(shí)針對(duì)肺移植患者實(shí)施術(shù)后肺部康復(fù)治療，是術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵因素[11]。因此，我們尤為重視包括肺部物理治療在內(nèi)的早期康復(fù)治療。充分鎮(zhèn)痛可提高活動(dòng)耐受性，早期拔出各種管道不僅可以減少感染相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)便于患者活動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)治療為患者活動(dòng)提供能量，同時(shí)活動(dòng)的本身也促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)底物吸收與利用。病例1在手術(shù)后3 d內(nèi)即下床活動(dòng)。病例2在ECMO及有創(chuàng)機(jī)械通氣期間由康復(fù)科醫(yī)生給予被動(dòng)鍛煉，停用ECMO及有創(chuàng)機(jī)械通氣后，在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸情況下，逐漸增加主動(dòng)鍛煉，間斷下床活動(dòng)。

3.5 ECMO的應(yīng)用

ECMO是危重患者等待肺移植過(guò)程中過(guò)渡治療的重要措施，甚至有多項(xiàng)研究顯示自主呼吸患者使用ECMO不僅可使患者安全過(guò)渡到肺移植，且ECMO輔助時(shí)自主呼吸與氣管插管患者相比，清醒自主呼吸的策略更能幫助患者從快速臨床惡化中得到緩解并獲得更好的術(shù)后生存，術(shù)后1 年存活率達(dá)到85%[12]。同時(shí)ECMO對(duì)危重肺移植患者手術(shù)中以及手術(shù)后早期亦起到重要的輔助作用，ECMO也常用于治療移植肺功能異常及再灌注損傷[13-15]。病例2術(shù)前因?yàn)閲?yán)重呼吸衰竭，在呼吸機(jī)支持下氧合仍難以維持，我們及時(shí)給予ECMO輔助。雖然ECMO使用可以幫助危重患者安全度過(guò)圍術(shù)期，但是使用過(guò)程需要抗凝，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于管路的植入，皮膚黏膜屏障破壞，亦增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)術(shù)后病例2患者循環(huán)、呼吸功能明顯恢復(fù)后，我們于24 h內(nèi)即撤出ECMO。

4 結(jié)論

良好的重癥醫(yī)學(xué)科管理是肺移植患者康復(fù)的重要保障。經(jīng)過(guò)我們初步的臨床嘗試，已獲得相當(dāng)多的寶貴經(jīng)驗(yàn)，限制性容量管理、保護(hù)性肺通氣、氣道情況的連續(xù)觀察、感染的防控、早期快速康復(fù)治療是管理的核心。術(shù)前使用大劑量糖皮質(zhì)激素的肺移植患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)支氣管吻合口瘺，對(duì)病情極其危重的肺移植患者，術(shù)前及術(shù)中ECMO的輔助應(yīng)用，可以為患者爭(zhēng)取等待供體的時(shí)間，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。然而目前肺移植患者重癥醫(yī)學(xué)科的管理仍充滿著挑戰(zhàn)，在今后的工作中還將繼續(xù)探索、積累經(jīng)驗(yàn)，最終提高肺移植患者的存活率和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-09-29）