唐旭

【關鍵詞】 放射線檢查；胃腸道間質(zhì)瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.073

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）可發(fā)生于各年齡段， 多發(fā)于40～70歲， 中位年齡58歲[1-3]。發(fā)病率男性略高于女性[4]。胃腸道間質(zhì)瘤影像診斷依據(jù)于臨床表現(xiàn)、X線造影、CT、CT增強、 磁共振（MR）表現(xiàn)。

1 臨床資料

患者， 女， 46歲， 因上腹部疼痛、黑便、腹部包塊而就診。①內(nèi)鏡檢查：食管：下段：黏膜光滑， 顏色粉紅色， 血管紋理清晰。賁門：開閉良好， 黏膜光滑， 齒狀線清晰。胃底：未見異常。胃體：黏膜腫脹， 呈蛇皮樣（活檢）。胃角：未見異常。胃竇：黏膜皺襞略粗糙， 黏膜色澤紅白不均， 以白為主（活檢）。幽門：圓形， 黏膜光滑， 開閉可。十二指腸：球部黏膜光滑， 球后未見異常。鏡下診斷：慢性萎縮性胃竇炎， 胃體腫脹性質(zhì)待查。②CT表現(xiàn)：胃小彎側(cè)見胃壁局限性增厚， 呈不規(guī)則形， 向外局限性突出， 增強后呈不均勻強化， 余未見顯著變化。CT診斷：胃部改變， 考慮胃間質(zhì)瘤。③術后病理：胃底部惡性間質(zhì)瘤。大體所見：送檢：10 cm×7 cm ×5 cm胃， 切面見距一側(cè)斷端1 cm處胃黏膜下見7 cm×

4 cm灰白色腫物， 表面形成潰瘍， 另送11 cm×7 cm×7 cm脾， 脾門表面見多個淤血；冰凍：3.5 cm×3.0 cm灰白色不規(guī)則組織。鏡下所見：免疫組化結(jié)果：CD117（+）， CD34（強+）， SMA（-）， S-100少量（+）。病理診斷：（胃底部）惡性間質(zhì)瘤， 兩斷端未見腫瘤細胞；脾脹表面出血。

2 討論

2. 1 胃腸道間質(zhì)瘤的影像學表現(xiàn) 胃的解剖：胃腸道間質(zhì)瘤是具有非定向分化的不同特征和生物學行為的消化道間葉組織來源的腫瘤[5]。

2. 2 胃腸道間質(zhì)瘤的概念 1962年Stout報道“胃的奇異型平滑肌瘤”對胃的平滑肌瘤提出疑問。1969年WHO將其歸為上皮樣平滑肌瘤[6-8]。有研究者提出胃腸道間葉性腫瘤可以分為真正的平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤及間質(zhì)瘤， 而胃腸道間質(zhì)瘤是一種表達CD34和CD117的原始間葉細胞性腫瘤。目前普遍將胃腸道起源于間葉組織， 細胞呈梭形或上皮樣， CD117免疫組化陽性的腫瘤定義為胃腸道間質(zhì)瘤。免疫組化分析：CD117 是診斷胃腸道間質(zhì)瘤最具特異性的指標， 源于胃腸道內(nèi)一種與神經(jīng)密切相關的特殊間質(zhì)細胞（Cajal間質(zhì)細胞）陽性率較高， 可達85%以上， 它可以將真正的平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤分開[9-11]。CD34 是一種人造血祖細胞抗原， 在胃腸道間質(zhì)瘤有較高的表達率。

2. 3 胃腸道間質(zhì)瘤的病理學表現(xiàn) 胃腸道間質(zhì)瘤可發(fā)生于食管至肛門的整個胃腸道， 也可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜或后腹膜。胃腸道的胃腸道間質(zhì)瘤最常累及固有肌層， 由于胃腸道間質(zhì)瘤多累及外部肌層， 故腫瘤有外向性生長趨勢。腫瘤的一部分通常可向黏膜面生長， 半數(shù)病例可出現(xiàn)黏膜潰瘍。腫瘤多呈球形， 也可呈分葉狀， 一般境界清楚， 可壓迫臨近組織， 無真正的包膜。胃腸道間質(zhì)瘤病理[12-14]：①惡性：發(fā)生轉(zhuǎn)移， 或浸潤到鄰近臟器；②潛在惡性：>5.5 cm、腫瘤壞死、 核異型性明顯、細胞豐富、上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀；③良性：<2 cm、邊界清楚， 核分裂象不易找見者胃腸道間質(zhì)瘤中惡性占10%～30%， 潛在惡性占70%～90%。潛在惡性隨著時間的推移轉(zhuǎn)變成惡性， 沒有胃腸道間質(zhì)瘤是真正良性， 低度惡性和高度惡性更為確切。

2. 4 臨床表現(xiàn) 40～70歲屬發(fā)病高峰， <40歲罕見[15]：①中上腹部不適和腹部腫塊占50%～70%；②消化道出血占20%～

50%；③小腸間質(zhì)瘤：疼痛， 便血， 腸梗阻。

2. 5 胃腸道間質(zhì)瘤根據(jù)腫瘤主體位置分型 分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、腔內(nèi)-腔外型（啞鈴型）、腔外型、腹內(nèi)胃腸道外型[16]。腔內(nèi)型不均勻強化、腔外型。

2. 6 胃腸道間質(zhì)瘤的診斷 由于胃腸道間質(zhì)瘤多在黏膜下生長， 因此， 常規(guī)內(nèi)鏡檢查有時較難發(fā)現(xiàn)， CT或核磁共振成像（MRI）篩查對評價是否為原發(fā)腫瘤以及腫瘤分期有幫助， 亦有利于鑒別腫物來源。影像學表現(xiàn)：CT表現(xiàn)[17]：發(fā)病部位：主要位于胃體， 胃竇部少見。病變大小：變化較多， <1 cm及>25 cm者均可見。典型CT表現(xiàn)：較大的起源于胃壁可見不均勻性強化的外向性腫塊， 小的病變可以均勻強化。平掃：肌肉密度相似或略低。增強[18]：Ⅰ型靜脈期強化略高于動脈期；Ⅱ型多發(fā)結(jié)節(jié)狀強化；Ⅲ型周邊強化—腫瘤實性部分強化， 壞死區(qū)無強化。

2. 7 胃腸道間質(zhì)瘤的鑒別診斷 平滑肌原性腫瘤：罕見， 向腔內(nèi)生長， 腫瘤細胞胞質(zhì)界較清楚， 免疫組化染色CD117、CD34（-）， DSMA彌漫性陽性。神經(jīng)鞘瘤：邊緣清楚， 密度均勻， 壁內(nèi)生長， 免疫組化顏色：S-100彌漫性強（+）， 并可出現(xiàn)抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）或（和）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（+）， CD117和CD34呈一致（-）[19]。胃癌：黏膜改變， 局部淋巴結(jié)腫大。胃淋巴瘤：胃壁增厚明顯（彌漫， 節(jié)段， 局部）， 常伴有淋巴結(jié)腫大。類癌[20]：類癌常見于回腸末端， 往往可引起粘連改變但是極少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移， 臨床癥狀可見皮膚潮紅、腹瀉、腹痛及哮喘等類癌綜合征。

綜上所述， 消化道腫瘤如果病變位于胃外或向胃外生長時（如胃腸道間質(zhì)瘤）內(nèi)鏡檢查往往幫助不大， CT檢查可以觀察到腫瘤與胃壁的關系， 根據(jù)胃壁增厚或基底是否與胃壁相連及與周圍組織的關系， 有助于確認腫瘤起源于胃壁。如果對病史發(fā)展過程有進一步了解， 結(jié)合臨床特征及影像學表現(xiàn)， 對本病不難做出正確診斷。胃腸道間質(zhì)瘤的影像學表現(xiàn)缺乏特異性， 有時易與其他疾病混淆， 故應熟悉掌握胃腸道間質(zhì)瘤的影像學及臨床相關表現(xiàn)， 與其他疾病鑒別診斷要點， 并仔細觀察病變。有時結(jié)合內(nèi)窺鏡檢查， 對本病不難作出正確診斷。

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[收稿日期：2016-10-11]