陳宇+鄭紅葵++錢琳++葉中瑞++陳保富+林江++張波

[摘要] 目的 探討單孔全胸腔鏡及三孔胸腔鏡在肺癌根治術(shù)中的安全性及臨床意義，比較兩種方法治療肺癌的臨床療效。 方法 選取2013年9月～2016年6月在我院行單孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者共80例，所有手術(shù)操作均在胸腔鏡下完成，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院費(fèi)用、淋巴結(jié)清掃、切口滿意度等方面的差異。 結(jié)果 單孔組中2例中轉(zhuǎn)小切口輔助下完成手術(shù)，其余患者手術(shù)過程順利，單孔組的手術(shù)時(shí)間較三孔組有延長，但其術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、淋巴結(jié)清掃及住院費(fèi)用均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。單孔組術(shù)后疼痛、對(duì)切口的滿意度優(yōu)于三孔組（P<0.05）。 結(jié)論 單孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的腫瘤臨床恢復(fù)和手術(shù)安全性等同于三孔法手術(shù)，但在微創(chuàng)性、患者的疼痛、康復(fù)優(yōu)于三孔法手術(shù)，患者對(duì)單孔胸腔手術(shù)的滿意度更高。

[關(guān)鍵詞] 單孔胸腔鏡；肺葉切除；肺癌；三孔胸腔鏡；胸腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）35-0040-04

Comparative analysis of single-hole thoracoscopy and three-hole thoracoscopy for lobectomy

CHEN Yu ZHENG Hongkui QIAN Lin YE Zhongrui CHEN Baofu LIN Jiang ZHANG Bo

Department of Thoracic Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To study the safety and clinical significance of single-hole thoracoscopy and three-hole thoracoscopy in the radical treatment of lung cancer， and to compare the clinical efficacy of the two methods in the treatment of lung cancer. Methods A total of 80 patients with non-small cell lung cancer（NSCLC） who were given single-hole thoracoscopy and three-hole thoracoscopy from September 2013 to June 2016 were selected. All the operations were performed under thoracoscopy. The operation time， blood loss during surgery， postoperative hospital stay， postoperative extubation time， hospitalization cost， and satisfaction degree of prognostic incision after lymph node dissection were compared between the two groups. Results Two cases in the single-hole group were given the surgery assisted by middle to small incision， and the surgery was successful in other patients. The operation time in the single-hole group was longer than that in the three-hole group. But there was no significant difference between the two groups in the blood loss during surgery， postoperative hospital stay， postoperative extubation time， lymph node dissection and hospitalization costs（P>0.05）. The postoperative pain， satisfaction of incision of the single-hole group were superior to those of the three-hole group（P<0.05）. Conclusion The clinical recovery and surgical safety of single-hole total thoracoscopic radical resection of lung cancer are equivalent to three-hole surgery， but the single-hole surgery is better than the three-hole surgery in terms of the minimally invasiveness， patient's pain， and rehabilitation. Patients have a higher satisfaction with single-hole thoracoscopic surgery.

[Key words] Single-hole thoracoscopy； Pulmonary lobectomy； Lung cancer； Three-hole thoracoscopy； Thoracoscopic surgery

肺癌是嚴(yán)重危害人類生命和健康的常見疾病，目前在世界范圍內(nèi)，肺癌已成為癌癥死亡的主要原因，電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）經(jīng)過近10年臨床實(shí)踐，治療肺癌的安全性、可行性已得到廣泛認(rèn)可，VATS下肺葉切除已成為治療周圍型肺癌合理的、常規(guī)的手術(shù)方式[1-2]。傳統(tǒng)的VATS肺葉切除術(shù)通常為3個(gè)或4個(gè)切口[3]。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道單孔VATS在胸部疾病手術(shù)中的應(yīng)用[4]，與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)對(duì)比，單孔VATS有自己的優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)比了自2013年9月～2016年6月期間單孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)37例與三孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)43例，探討兩種方法在臨床的優(yōu)劣及在外科中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年9月～2016年6月我院心胸外科收治的80例非小細(xì)胞肺癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為非小細(xì)胞肺癌；②患者心、肺、肝、腎無明顯手術(shù)禁忌證；③術(shù)前支氣管鏡檢查示腫瘤未侵犯支氣管開口，為周圍型肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后因出血等再次手術(shù)者；②有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。入組的患者均簽署知情同意書，且均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。80例非小細(xì)胞肺癌患者年齡30～79歲，中位年齡63歲，將所有患者分為兩組，單孔組37例，三孔組43例，兩組患者在年齡、性別、體重、身高及吸煙史方面等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔胸腔鏡組手術(shù)（單孔組） 采用復(fù)合麻醉，雙腔管氣管插管以保證術(shù)中單肺通氣。患者取健側(cè)90°側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒，于腋中線第5肋間作約4 cm切口，置入胸腔鏡，切口套切口保護(hù)套（圖1）。打開縱隔胸膜，解剖游離下肺韌帶，根據(jù)所切除肺葉情況，分別解剖靜脈、動(dòng)脈、支氣管，采用（關(guān)節(jié)頭）腔內(nèi)直線型切割閉合器閉合離斷，取出肺葉，清掃縱隔淋巴結(jié)，沖洗胸腔，止血，留置引流管，逐層關(guān)胸。

1.2.2 三孔法全胸腔鏡肺癌根治手術(shù)（三孔法組） 采用復(fù)合麻醉，雙腔管氣管插管以保證術(shù)中單肺通氣?；颊呷〗?cè)90°側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒，于腋中線第7肋間作約2 cm切口（用于鏡孔），置入胸腔鏡，在其監(jiān)視下于腋前線第4肋間作約2 cm切口（操作孔），于肩胛下角線偏前第7肋間作約2 cm切口（操作孔），切口分別套切口保護(hù)套（圖2）。打開縱隔胸膜，解剖游離下肺韌帶，根據(jù)所切除肺葉情況，采用單項(xiàng)式肺葉切除方法，分別解剖靜脈、動(dòng)脈、支氣管，采用（關(guān)節(jié)頭）腔內(nèi)直線型切割閉合器閉合離斷，取出肺葉，清掃縱隔淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床觀察生命體征、排痰、胸引管引流情況，術(shù)后第1～3天每日清晨予Prince Aenry疼痛評(píng)分[5]：0分：咳嗽時(shí)無疼痛；1分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生；2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，而安靜時(shí)無痛；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受，術(shù)后病理記錄病理類型、氣管切緣有無累及、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，記錄住院費(fèi)用及住院時(shí)間，術(shù)后我院常規(guī)隨訪患者對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員的的服務(wù)態(tài)度、手術(shù)效果、切口長度的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)性分布后，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較

單孔組中2例中轉(zhuǎn)小切口輔助下完成手術(shù)，其余患者手術(shù)過程順利，兩組患者均無圍手術(shù)期死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，單孔組的手術(shù)時(shí)間[（204.0±25.5）min]較三孔組的手術(shù)時(shí)間[（160.0±23.7）min]更長，而兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及住院費(fèi)用無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組疼痛評(píng)分、淋巴及清掃 數(shù)目及滿意度比較

單孔組的術(shù)后疼痛明顯優(yōu)于三孔組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。單孔的淋巴結(jié)清掃數(shù)目[（11.25±1.84）]與三孔組的（12.14±1.99）相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.905，P=0.368），出院后患者對(duì)切口的滿意度單孔組[81%（30/37）]高于三孔組[67%（29/43）]。

3 討論

電視胸腔鏡技術(shù)（video-assisted thoracoscic surgery，VATS）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一種新的外科技術(shù)手段，最初作為胸水及肺內(nèi)病灶的診斷，逐漸發(fā)展為肺葉切除，隨著微創(chuàng)治療理念逐漸深入人心，以VATS 為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)已在胸外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[6]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS 創(chuàng)傷小、對(duì)心肺功能影響小、術(shù)后患者疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，深受患者歡迎。VATS應(yīng)用于肺癌切除經(jīng)歷了胸外科醫(yī)師的不斷探索歷程，VATS 肺葉切除術(shù)治療肺癌的安全性、可行性已得到廣泛認(rèn)可，國外文獻(xiàn)報(bào)道VATS肺癌根治術(shù)完全可以達(dá)到與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)同樣的治療效果[7]。

關(guān)于胸腔鏡肺葉切除與開胸手術(shù)術(shù)后效果比較的研究有兩個(gè)為隨機(jī)對(duì)照研究[8-10]，均針對(duì)臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，比較后顯示，VATS 組術(shù)后并發(fā)癥要少于開胸組（6% vs 16%），術(shù)后5 年內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率（10.4% vs 19.2%）及5 年生存率（90% vs 85%）無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）以及2007年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）已將VATS 作為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[11]。由于胸腔鏡使用的熟練程度和習(xí)慣不同，胸腔鏡肺癌根治術(shù)出現(xiàn)了多種不同的手術(shù)方式，有四孔法、三孔法、雙孔法等[12]，Rocco G等[13]在2004 年報(bào)道了單通道VATS行肺楔形切除手術(shù)，并證實(shí)了其手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥等與三孔VATS手術(shù)接近，但減輕了術(shù)后疼痛，縮短了住院時(shí)間，降低了手術(shù)和住院費(fèi)。Gozalez D等[14-15]首先報(bào)道了單孔胸腔鏡肺葉切除，且其數(shù)量迄今最高，VATS肺葉切除術(shù)在不斷地發(fā)展和改進(jìn)。在國內(nèi)，華西醫(yī)院劉倫旭教授開展的“單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)”就是典型全胸腔鏡肺葉切除及在微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)。近年來，國內(nèi)外眾多研究者嘗試在傳統(tǒng)VATS基礎(chǔ)上減少手術(shù)切口數(shù)量或者大小，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。國內(nèi)的解放軍總醫(yī)院初向陽教授[12]提出的“單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)”是VATS技術(shù)的又一進(jìn)步。

在手術(shù)時(shí)間方面，單孔的手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間較三孔組的手術(shù)時(shí)間長，可能與手術(shù)前期的技術(shù)不熟練及術(shù)中主刀的外科技術(shù)相關(guān)，所有的器械進(jìn)入一個(gè)孔道進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中器械難免進(jìn)行相關(guān)干擾，需要一定的調(diào)整，但有三孔胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)曲線較短[16]，也有報(bào)道顯示兩者的手術(shù)時(shí)間并無差異[17]。

有報(bào)道認(rèn)為，手術(shù)切口的長度及數(shù)目的減小可減輕手術(shù)對(duì)皮膚、肌肉、神經(jīng)的損傷，會(huì)減輕術(shù)后疼痛及麻木感[18，19]，能更好、更早地使患者積極咳嗽咳痰，下床活動(dòng)，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院日及減少并發(fā)癥，而且較小的手術(shù)切口可以讓患者在主觀上認(rèn)為手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，更容易擺脫術(shù)后不良的心理情緒，增加患者的滿意度，有利于改善術(shù)后生活質(zhì)量[20]。

單孔胸腔鏡作為一種新型的手術(shù)方式，手術(shù)難度較大，有一定的比例轉(zhuǎn)為多孔或開胸，本研究的轉(zhuǎn)為開胸或輔助小切口的比例約為2%左右，而國外為3%～16%不等[21，22]，隨著技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，其比例會(huì)逐漸降低。

本研究通過前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的研究方法，比較單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)與三孔法胸腔鏡下肺癌根治術(shù)式分別在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、淋巴結(jié)清掃及住院費(fèi)用的差異，說明單孔胸腔鏡也是一種可靠、安全、更加微創(chuàng)的手術(shù)方法，雖然手術(shù)方式較傳統(tǒng)的三孔難度大，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的提高，會(huì)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。

綜上所述，單孔胸腔鏡是治療早期肺癌的有效辦法[23，24]，在術(shù)后的疼痛及切口長度方面更加有優(yōu)勢(shì)，患者的滿意度較高且小創(chuàng)口可以更好地提高患者的生活質(zhì)量，更好地耐受化療，單孔胸腔鏡作為一種較新的手術(shù)方式，需要更多的臨床報(bào)道資料來證實(shí)其優(yōu)越性及價(jià)值。

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（收稿日期：2016-08-16）