楊澤宇　陳蘭芳

【摘要】 目的 探討采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療開放性Pilon骨折的臨床療效。方法 39例開放性Pilon骨折患者， 采用Ⅰ期清創(chuàng)縫合， 跟骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)， Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定， 骨缺損植骨術(shù)治療， 術(shù)后早期功能鍛煉， 晚期負(fù)重。結(jié)果 術(shù)后按照Baird等踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定：優(yōu)18例， 良13例， 可6例， 差2例， 優(yōu)良率79.5%。結(jié)論 采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療開放性Pilon骨折對(duì)已受傷的軟組織損傷小， 有利于創(chuàng)面及骨折的一期愈合， 并獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 開放性Pilon骨折；延期固定；骨缺損植骨

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.031

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by delayed open reduction internal fixation in the treatment of open Pilon fracture. Methods A total of 39 patients with open Pilon fracture received stage Ⅰ debridement and suturing， calcaneus and nodules bone traction， stage Ⅱ incision fixation internal fixation， and bone defect grafting， followed by early postoperative functional training and late weight training. Results Postoperative Baird ankle joint function scores showed 18 excellent cases， 13 good cases， 6 moderate case and 2 bad cases， with good rate as 79.5%. Conclusion Implement of delayed open reduction internal fixation in the treatment of open Pilon fracture shows little damage on injured soft tissue. This method is beneficial for primary healing in wound and fracture， along with good ankle joint function.

【Key words】 Open Pilon fracture； Delayed fixation； Bone defect grafting

累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折稱Pilon骨折， 不包括單純內(nèi)外踝骨折， 占脛骨骨折總數(shù)的7%～10%[1]， 常合并腓骨骨折[2]。受傷機(jī)制從低能量的旋轉(zhuǎn)暴力引起的骨折， 到由車禍或高處墜落所產(chǎn)生的高能量軸向壓縮暴力引起的骨折， 高能量所致的骨折常為開放性骨折。開放性Pilon骨折臨床治療仍很棘手， 并發(fā)癥多， 致殘率高。本科自2008年5月～2014年5月， 采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定， 骨缺損植骨術(shù)治療開放性Pilon骨折39例， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2008年5月～2014年5月收治的開放性Pilon骨折39例， 男30例， 女9例；年齡25～63歲， 平均年齡34.6歲；左側(cè)21例， 右側(cè)18例；本組所選病歷均為開放性骨折， 合并腓骨骨折34例；按Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅱ型13例， Ⅲ型26例；開放性骨折按Gustilo分型[4]：Ⅰ度18例， Ⅱ度17例， Ⅲ度4例；致傷原因：車禍傷16例， 高處墜落傷18例， 重物壓傷5例。39例均行Ⅰ期清創(chuàng)縫合， 跟骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)， Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定， 骨缺損植骨術(shù)治療。受傷到二次手術(shù)時(shí)間為傷后10～21 d， 平均（12.5±3.1） d。

1. 2 手術(shù)方法 本組39例開放性Pilon骨折均采用分期手術(shù)治療。Ⅰ期急診清創(chuàng)縫合， 同時(shí)跟骨結(jié)節(jié)骨牽引， 術(shù)后患肢置于布朗氏架牽引， 足趾主動(dòng)活動(dòng)， 抗感染消腫治療， 定期換藥， 觀察軟組織情況， 對(duì)出現(xiàn)張力性水泡患者， 注射器抽吸水泡積液， 酒精紗布濕敷， 皮膚皺紋出現(xiàn)， 和骨折區(qū)水皰愈合是臨床軟組織改善的標(biāo)志。待軟組織條件改善Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定[5， 6]。Ⅱ期手術(shù)時(shí)有腓骨骨折的均首先腓骨骨折復(fù)位固定， 恢復(fù)腓骨長度， 手術(shù)切口選擇腓骨后緣外側(cè)入路， 低位腓骨骨折中骨折線低于踝關(guān)節(jié)水平者用腓骨遠(yuǎn)端后側(cè)解剖鋼板固定13例， 骨折線高于踝關(guān)節(jié)水平者應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板固定例18例， 高位腓骨骨折應(yīng)用重建鋼板固定8例， 重建板置于腓骨外側(cè)或后側(cè)。然后處理脛骨遠(yuǎn)端干骺端外殼， Pilon骨折的脛骨干骺端及關(guān)節(jié)面多有壓縮、粉碎和移位， 有三個(gè)主要骨折塊：內(nèi)踝骨折塊、前外側(cè)骨折塊和后唇骨折塊可供識(shí)別， 復(fù)位骨折塊， 恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性， 克氏針臨時(shí)固定， 骨缺損處自體髂骨移植， 重建脛骨遠(yuǎn)端連續(xù)性[7， 8]。脛骨遠(yuǎn)端干骺端與關(guān)節(jié)面的重新連接， 通常采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板固定， 對(duì)軟組織條件欠佳的采用螺絲釘， 或者克氏針內(nèi)固定， 以減輕皮膚張力[9]。手術(shù)切口選擇脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路， 脛腓骨兩切口間皮橋至少寬7 cm。本組采用脛骨遠(yuǎn)端解剖板35例， 螺絲釘或克氏針固定4例。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)內(nèi)固定方式， 和固定后的穩(wěn)定性， 酌情采用石膏托制動(dòng)。術(shù)后注意軟組織的血供情況， 所有患者均抬高患肢， 使用脫水劑致腫脹明顯消退。術(shù)后24 h足趾被動(dòng)活動(dòng)， 術(shù)后48 h在醫(yī)生指導(dǎo)下行足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后4、8、12、16周時(shí)復(fù)查X光片， 結(jié)合骨折愈合情況決定下地負(fù)重行走時(shí)間， 術(shù)后6～8周患肢不負(fù)重， 12～16周后X光片證實(shí)骨折愈合后， 可鼓勵(lì)患者進(jìn)行部分負(fù)重行走。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10] 術(shù)后按照Baird等踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定：優(yōu)， 良， 可， 差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間6～30個(gè)月， 平均隨訪（16.2±6.3）個(gè)月， 2例傷口淺表感染， 4例皮膚邊緣壞死， 經(jīng)換藥傷口愈合， 感染控制， 其余傷口一期愈合， 無鋼板及骨外露， 1例骨感染， 1例踝關(guān)節(jié)僵硬。骨折愈合時(shí)間12～32周， 平均骨折愈合時(shí)間（14.6±6.1）周， 骨折均一期愈合。按照Baird等踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定：優(yōu)18例， 良13例， 可6例， 差2例， 優(yōu)良率79.5%。

3 討論

3. 1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 脛骨遠(yuǎn)端由于局部軟組織覆蓋少， 血供欠佳， 所以手術(shù)切口愈合遲緩， 切口皮膚易發(fā)生壞死， 骨折易出現(xiàn)延遲愈合， 甚至不愈合， 尤其開放性Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷， 選擇良好的手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要， 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是保證療效的重要措施之一[11]。由于在傷后一周內(nèi)軟組織腫脹和缺血會(huì)進(jìn)一步加重， 在此階段切開復(fù)位內(nèi)固定， 使軟組織遭受了創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊， 術(shù)后發(fā)生傷口感染， 皮膚壞死， 內(nèi)固定外露， 骨外露的風(fēng)險(xiǎn)加大， 分期手術(shù)使軟組織損傷在行切開復(fù)位內(nèi)固定前有一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道重度開放性Pilon骨折采用分期手術(shù)治療， 有利于創(chuàng)面愈合， 且可以取得良好療效。Ⅰ期清創(chuàng)重點(diǎn)是清除傷口內(nèi)污染， 和設(shè)法關(guān)閉傷口， 術(shù)后一旦軟組織條件改善， 可Ⅱ期解剖復(fù)位內(nèi)固定， 這樣可以減少軟組織并發(fā)癥， 提高治療效果[13]。

3. 2 骨折的復(fù)位固定 先行腓骨骨折復(fù)位鋼板固定， 因腓骨末端通過下脛腓韌帶連有一些脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)的骨折塊， 解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定腓骨， 使脛骨遠(yuǎn)端的外側(cè)柱得以恢復(fù)， 改善了整個(gè)肢體的長度、力線， 和穩(wěn)定性， 有利于脛骨骨折的復(fù)位。復(fù)位脛骨骨折時(shí)， 先撬拔使骨折塊松動(dòng)， 識(shí)別三個(gè)主要骨折塊， 即內(nèi)踝骨折塊、前外側(cè)骨折塊和后唇骨折塊， 內(nèi)踝骨折塊幫助恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱；前外側(cè)骨折塊通過前脛腓韌帶和腓骨相連， 提供了關(guān)節(jié)面解剖水平的一個(gè)參考點(diǎn)；后唇骨折塊通過后下的脛腓韌帶， 和深部的橫向韌帶與外踝相連， 也可作為重建的模板[14]， 壓縮嚴(yán)重者于關(guān)節(jié)面上1 cm處截骨推移復(fù)位， 重建關(guān)節(jié)面， 保證關(guān)節(jié)面的平整， 以距骨關(guān)節(jié)面作為模板進(jìn)行復(fù)位也是有幫助的， 特別是關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的骨折?？耸厢樑R時(shí)固定， C型臂X線機(jī)透視骨折及復(fù)位情況， 一定要保證脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與脛骨干軸線垂直。骨折內(nèi)固定的方式：對(duì)于軟組織損傷輕， Gustilo分型為Ⅰ度， 和Ⅱ度的使用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定， 固定可靠， 有利于早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；對(duì)于軟組織損傷重， Gustilo分型為Ⅲ度， 傷口覆蓋有困難的， 使用螺絲釘， 或者克氏針固定， 術(shù)后需輔助石膏托外固定[15， 16]。

3. 3 骨缺損的骨移植 由于關(guān)節(jié)面的骨折塊被壓縮進(jìn)疏松的脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)， 重建脛骨干骺端后， 經(jīng)常在干骺端與關(guān)節(jié)面之間的過渡區(qū)域出現(xiàn)骨缺損， 自體髂骨移植修復(fù)骨缺損， 消滅死腔， 有助于骨折端穩(wěn)定， 促進(jìn)骨折愈合， 減少感染的機(jī)會(huì)。因脛骨遠(yuǎn)端軟組織條件的限制盡量使用自體骨移植[17， 18]。本組有26例術(shù)中植骨， 均行自體髂骨移植， 骨折均一期愈合。

3. 4 功能鍛煉和負(fù)重 在內(nèi)固定穩(wěn)定的條件下， 踝關(guān)節(jié)早期功能練習(xí)有利于腫脹消退， 防止關(guān)節(jié)僵硬， 及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19]。本組術(shù)后24 h足趾被動(dòng)活動(dòng)， 術(shù)后48 h在醫(yī)生指導(dǎo)下行足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)， 活動(dòng)范圍由小到大， 活動(dòng)量逐漸增加。負(fù)重時(shí)間根據(jù)骨折愈合情況決定， 術(shù)后4、8、12、16周時(shí)復(fù)查X光片， 當(dāng)出現(xiàn)連續(xù)骨痂， 骨折線模糊， 可逐漸扶拐部分負(fù)重；骨折堅(jiān)固愈合， 骨折線消失， 可完全負(fù)重。

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[收稿日期：2016-8-24]