許衛(wèi)平+周麗娟+莊碧輝

[摘要] 目的 探討改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡開(kāi)放性鼻淚管手術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。 方法 搜集鼻淚管阻塞的慢性淚囊炎住院接受改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口手術(shù)的患者臨床資料并隨訪，共32例（32眼）納入研究。 結(jié)果 術(shù)后隨訪32例（眼）手術(shù)患者6～12個(gè)月，平均（6.1±2.7）個(gè)月，治愈26例（81.25%，26/32眼）；好轉(zhuǎn)4例（12.5%，4/32眼）；無(wú)效2例（6.25%，2/32眼），總有效率為93.75%（30/32眼），術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口術(shù)治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎，可保留淚囊的淚液回收、虹吸作用，對(duì)改善功能性溢淚有積極的作用。

[關(guān)鍵詞] 慢性淚囊炎；鼻淚管阻塞；經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）06-168-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of modified intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy in treatment of nasolacrimal duct obstruction. Methods a total of 32 cases （32 eyes） of nasolacrimal duct obstruction caused by chronic dacryocystitis and treated by endoscopic nasal nasolacrimal duct stoma surgery were slected as the study objects， and they were followed-up. Results 32 cases were followed up （eyes） surgery in patients with 6-12 months average（6.1±2.7）months.26 cases were cured （81.25% eyes，26/32）.4 cases were improved （12.5%，4/32 eyes）.2 cases （6.25% eyes，2/32） were involid.The total effective rate was 93.75% （30/32 eyes），no complications occurred during operation. Conclusion Endoscopic intranasal nasolacrimal duct ostomy can preverve the tear recovery function and lacrimal sac siphon effect，and it has positive effects on improvement of functional epiphora.

[Key words] Chronic dacryocystitis；Dacryocystorhinostomy；Intranasal nasolacrimal duct ostomy

慢性淚囊炎的發(fā)病機(jī)制與鼻淚管阻塞或狹窄的關(guān)系密切，兩者之間有互為因果、相互加重的關(guān)系[1]。治療慢性淚囊炎的關(guān)鍵是疏通阻塞的淚道系統(tǒng)。接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-淚囊造口術(shù)的部分患者術(shù)后遺留一定程度的功能性溢淚，可能與淚囊結(jié)構(gòu)破壞，淚囊泵和淚液回收功能受損有關(guān)。我科2012年4月～2016年6月采用改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口術(shù)并同時(shí)保留淚囊的功能，治療鼻淚管阻塞的慢性淚囊炎患者32例（32眼），取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4月～2016年6月我科收治的鼻淚管阻塞的慢性淚囊炎患者，均采用改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口術(shù)，共32例（32眼）納入研究，其中男8例，女24例，年齡30～71歲，平均（50.3±10.6）歲，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）所有患者均符合鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受同一術(shù)者實(shí)施的經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口術(shù)；（3）無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)；（4）可自行完成中文調(diào)查問(wèn)卷；（5）知情同意者。入選除外：（1）淚道系統(tǒng)合并有阻塞或狹窄部位在鼻淚管以外者；（2）淚囊瘢痕、變異等導(dǎo)致淚囊嚴(yán)重病變者；（3）淚液彌散障礙性疾病以及淚液分泌過(guò)度導(dǎo)致多淚（watery eye）者；（4）合并有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等全身情況欠佳的患者；（5）不愿參加此項(xiàng)研究的患者。按照患者的主觀溢淚/溢膿程度采用VAS評(píng)分（0～10分），了解術(shù)前后6～12個(gè)月的患者溢液/溢膿情況；按照Munk分級(jí)法[2]，對(duì)溢淚嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)（0～4級(jí)）；對(duì)淚道的功能和解剖性開(kāi)放進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行熒光素染料廓清試驗(yàn)（FDDT，0～3級(jí)）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)用慶大霉素+地塞米松溶液沖洗淚道，CT淚囊碘油造影，及鼻內(nèi)鏡檢查；可同期處理鼻腔疾病。

1.2.2 手術(shù)方法 均采用局部麻醉。結(jié)合術(shù)前CT定位鼻淚管阻塞部位，于鼻丘隆突下緣靠近下鼻甲附著處劃痕定位。以定位點(diǎn)為中心做一大小約0.8cm×0.8cm、水平U形、蒂以鉤突為止點(diǎn)的黏骨膜瓣，并向后固定于中鼻道，可見(jiàn)自前上向后下走行的微隆起的骨性鼻淚管，用咬骨鉗自后向前咬除骨質(zhì)，行鼻淚管上段造口，形成0.5cm×0.5cm骨孔，適當(dāng)擴(kuò)大上端開(kāi)口處，上下探通，并取部分阻塞組織送病檢；修整創(chuàng)緣呈上端水平、下端向前下斜坡走形。淚道沖洗通暢后，留置一長(zhǎng)3cm、直徑為2.7mm的頭皮針輸液膠管（中間固定雙結(jié)，頭尾管腔均剪有多處小孔），上頭崁頓于淚囊窩，下端自鼻淚管下行通道插入固定于下鼻道，雙結(jié)崁頓于鼻淚管骨窗處，將先前制作的粘骨膜瓣修整覆蓋于鼻淚管上方裸露的骨面，局部填塞明膠海綿，可剪半截凡士林紗條支撐，手術(shù)結(jié)束。見(jiàn)圖1。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第二天抽出凡士林紗條，第3天開(kāi)始沖洗淚道，每天1次，連續(xù)1～2周，以后每周沖洗2～3次。鼻腔加用鼻噴激素，抗生素點(diǎn)眼3周。術(shù)后口服抗生素3～5d。術(shù)后定期隨訪6～12個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：淚道沖洗通暢，溢淚、溢膿癥狀完全消失（Munk和FDDT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的0級(jí)）；鼻淚管骨窗形成良好，完成上皮化。好轉(zhuǎn)：沖洗淚道通暢或加壓后通暢，癥狀減輕（Munk和FDDT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的1～2級(jí)），鼻淚管開(kāi)放口形成，已上皮化。無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，淚道沖洗不通暢，造孔閉鎖（Munk溢淚分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的3～4級(jí)；FDDT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的3級(jí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例（32眼）患者，手術(shù)前溢淚/溢膿癥狀的VAS評(píng)分為（8.43±1.36）分，術(shù)后為（1.90±1.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前客觀溢淚/溢膿程度的Munk分級(jí)為：3級(jí)10例（眼），4級(jí)22例（眼），術(shù)后為：0級(jí)26例（眼），1級(jí)4例（眼），4級(jí)2例（眼）。見(jiàn)表1。

手術(shù)前患眼淚道FDDT分級(jí)為：3級(jí)32例（眼），術(shù)后為：0級(jí)26例（眼），1級(jí)4例（眼），3級(jí)2例（眼）。見(jiàn)表2。

術(shù)后隨訪32例（眼）手術(shù)患者6～12個(gè)月，平均（6.1±2.7）個(gè)月，治愈26例（81.25%，26/32眼），鼻淚管造口形態(tài)和上皮化良好，淚道沖洗通暢，瞬目時(shí)可見(jiàn)淚液自造口流出，溢淚/溢膿癥狀完全消失（Munk和FDDT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的0級(jí)），無(wú)功能性溢淚；好轉(zhuǎn)4例（12.5%，4/32眼），鼻淚管造口部分?jǐn)伩s，淚道稍加壓沖洗通暢，溢膿消失，偶爾溢淚（Munk和FDDT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的1級(jí)）；無(wú)效2例（6.25%，2/32眼）（Munk分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的4級(jí)；FDDT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的3級(jí)），為老年性患者，病史漫長(zhǎng)，淚囊嚴(yán)重粘連，之后改行淚囊摘除術(shù)。總有效率為93.75%（30/32眼）。見(jiàn)圖2-1，2-2，為術(shù)后術(shù)腔形態(tài)學(xué)變化。

3 討論

慢性淚囊炎的治療經(jīng)歷了從藥物保守治療到傳統(tǒng)置管疏通術(shù)，以及目前主流的吻合術(shù)[4-6]。研究報(bào)道[7]在295例淚道阻塞的患者中，鼻淚管是最常見(jiàn)的阻塞部位，為49.2%。近年來(lái)隨著CT淚道造影及磁共振成像淚道造影開(kāi)始應(yīng)用于臨床，對(duì)于淚道阻塞疾病術(shù)前定性與定位診斷起到了一定的作用[8-10]。目前常用的鼻腔-淚囊吻合術(shù)式（DCR）更關(guān)注的是淚囊部位的治療，為開(kāi)放性淚囊手術(shù)，效果肯定，但均破壞原有的正常解剖結(jié)構(gòu)；相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)一些不足，包括該術(shù)式存在一定的失敗率，特別是小淚囊、外傷性淚道損傷等[11]；Fayet指出失敗的鼻腔-淚囊造口術(shù)的主要原因在于淚囊定位錯(cuò)誤、開(kāi)放面積過(guò)小和術(shù)后吻合口瘢痕化狹窄[12]；電鏡下發(fā)現(xiàn)淚道黏膜不具備纖毛系統(tǒng)提示淚道黏膜排泄淚液是通過(guò)虹吸和重力作用而無(wú)主動(dòng)排泄功能[13]。DCR術(shù)后仍有部分患者淚液滯留于內(nèi)眥或溢淚的主訴，分析其原因可能與淚囊解剖結(jié)構(gòu)開(kāi)放后或骨窗位置偏高，淚囊生理性淚液回收、淚道泵作用受損致淚道虹吸功能不全[14]及淚液重力排泄作用減弱有關(guān)，導(dǎo)致了一定程度的功能性溢淚[15]的發(fā)生。而開(kāi)放性鼻淚管手術(shù)目前國(guó)內(nèi)外臨床暫未過(guò)多報(bào)道。采用改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔-鼻淚管造口術(shù)，具有：（1）創(chuàng)面小，利于恢復(fù)；（2）鼻淚管走形較淚囊長(zhǎng)，骨質(zhì)較淚囊窩薄弱，周邊無(wú)重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，利于操作；（3）骨窗低，利于淚液排泄；（4）鼻淚管造口遠(yuǎn)離中鼻甲和鼻中隔，可以減少鼻竇復(fù)合體的炎癥、水腫、粘連等對(duì)造口造成膜閉的影響，減少?gòu)?fù)發(fā)因素，利于術(shù)后保持長(zhǎng)期效果。該術(shù)式同時(shí)需要注意：（1）準(zhǔn)確定位鼻淚管；（2）術(shù)中置管時(shí)耐心、輕柔；（3）避免損傷上頜竇口及鼻淚管血管叢。此術(shù)式較適應(yīng)于單一性鼻淚管阻塞患者，術(shù)前需準(zhǔn)確定位鼻淚管阻塞部位，術(shù)中注意探查淚囊并確認(rèn)無(wú)變異，術(shù)后聯(lián)合置管以提高療效。

綜上所述，改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡開(kāi)放鼻淚管治療慢性淚囊炎，較大程度上保留了淚道泵的解剖結(jié)構(gòu)的完整性，清除淚道病理性阻塞的同時(shí)，可以協(xié)同淚小管的虹吸、低窗位的重力作用而取得近似于淚道生理功能復(fù)通的療效， 對(duì)改善功能性溢淚可能具有積極意義，安全性較好，值得臨床推廣。由于本研究收集病例數(shù)尚少，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，且暫無(wú)嚴(yán)格的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其具體機(jī)制、遠(yuǎn)期療效以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥還有待進(jìn)一步的研究探討。

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（收稿日期：2017-01-15）