楊雯婷+雷震

摘要：隨著健康中國(guó)建設(shè)的全面推進(jìn)，全民健康水平在不斷提高。為保障失能、傷殘人群的生命和生活質(zhì)量，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度呼之欲出，且對(duì)于實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)，建設(shè)“健康中國(guó)”具有重大意義。廣西是后發(fā)展地區(qū)，是生態(tài)大省、長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)，社會(huì)老齡化、老人高齡化呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，隨之而來(lái)失能、失智、空巢現(xiàn)象突出。本文試圖通過(guò)對(duì)廣西有關(guān)背景材料的分析，揭示一些當(dāng)前面臨的難題和問(wèn)題，提出加快建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)和建議。

關(guān)鍵字：廣西 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn) 可行性 必要性

隨著健康中國(guó)建設(shè)的全面推進(jìn)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，全民健康水平在不斷提高，人均壽命也在不斷延長(zhǎng)。社會(huì)老齡化、老人高齡化呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，隨之而來(lái)失能、失智、空巢現(xiàn)象突出。為保障失能、傷殘人群的生命和生活質(zhì)量，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度呼之欲出，且對(duì)于實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)，建設(shè)“健康中國(guó)”具有重大意義。

一、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的重點(diǎn)、目的與區(qū)別

關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)的界定問(wèn)題，在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中存在很大的差異。長(zhǎng)期照護(hù)來(lái)源于英文“l(fā)ong-term care”，國(guó)內(nèi)專家學(xué)者們對(duì)這一翻譯也存在“長(zhǎng)期照護(hù)”“長(zhǎng)期照顧”“長(zhǎng)期護(hù)理”等不同表述[1]。一般情況下，可以從“長(zhǎng)期”和“照護(hù)”兩方面來(lái)界定其概念。“長(zhǎng)期”即照護(hù)的時(shí)間，“照護(hù)”即提供服務(wù)的廣度與寬度。長(zhǎng)期照護(hù)定義的重點(diǎn)為對(duì)缺乏自我照護(hù)能力的人群提供長(zhǎng)時(shí)間不同程度的照顧和護(hù)理，其目的是提高生活質(zhì)量，獲得最大的獨(dú)立程度、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)；長(zhǎng)期照護(hù)的主體應(yīng)該是老年人群和失能、殘疾人群。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)為生活不能自理的群體提供生活所需照料和醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)，合理配置照護(hù)資源，以分擔(dān)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，提高生命質(zhì)量的保障制度。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)區(qū)分于醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)是分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，其直接目的是治愈疾??；養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋的應(yīng)是所有的老年人，目的是為其解決因年老沒(méi)有收入的風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)護(hù)主要是在照顧和護(hù)理方面，其目的是提高失能、傷殘人群的生命質(zhì)量，讓他們能夠獨(dú)立、有尊嚴(yán)地活著。

二、建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)條件分析

（一）法理基礎(chǔ)

2012年修訂的《老年人權(quán)益保障法》首次規(guī)定“國(guó)家逐步開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求”；2013年9月，國(guó)務(wù)院相繼發(fā)布第35號(hào)文和第40號(hào)文，分別提出開(kāi)發(fā)適合老年人的保險(xiǎn)產(chǎn)品和長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)；2014年8月，“新國(guó)十條”提出開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)展商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；2015年十八屆五中全會(huì)將“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”寫入“十三五”規(guī)劃中。習(xí)近平總書(shū)記也在多個(gè)場(chǎng)合提出積極建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度?？v觀長(zhǎng)期照護(hù)的提出和發(fā)展過(guò)程，國(guó)家和政府高度重視長(zhǎng)期照護(hù)保障工作，為建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供了政策依據(jù)。

（二）多年的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供了經(jīng)濟(jì)支持

以廣西為例，近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展良好，人民收入不斷提高，連續(xù)5年區(qū)生產(chǎn)總值、職工收入、城鄉(xiāng)居民收入都呈平穩(wěn)上升局勢(shì)，這為廣西建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度奠定了良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。但同時(shí)也可以看到，廣西城鄉(xiāng)居民收入遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)許多發(fā)達(dá)城市，這也突出了廣西家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)沉重，迫切需要建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，分擔(dān)家庭照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)。

表1 廣西2010年至2014年生產(chǎn)總值及年人均收入統(tǒng)計(jì)表

[年份 生產(chǎn)總值（億元） 職工人均年收入（元） 城鎮(zhèn)居民人均年收入（元） 農(nóng)村居民人均年收入（元） 2014 15672.89 45424 24669 8683.18 2013 14449.9 41391 22689 7793.08 2012 13035.1 36386 21243 6008 2011 11720.87 33032 18854 5231 2010 9569.85 30673 17064 4543 ]

（數(shù)據(jù)來(lái)源：廣西統(tǒng)計(jì)年鑒）

（三）發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的成功實(shí)踐提供了可供借鑒學(xué)習(xí)的范例

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是20世紀(jì)70年代在美國(guó)率先出現(xiàn) ，至今已在許多國(guó)家得到推廣，最有代表性的是美國(guó)、德國(guó)和日本的老年照護(hù)保險(xiǎn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度在應(yīng)對(duì)人口老齡化、減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)方面取得了顯著的效果。同時(shí)，我國(guó)青島早在2012年就開(kāi)始長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，覆蓋人群基本上包括了所有的失能群體，成為全國(guó)第一個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度全覆蓋的地區(qū)，已經(jīng)形成了完備的長(zhǎng)護(hù)體系和完善的失能照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。西方發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)踐和我國(guó)青島長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)取得的顯著成效證實(shí)了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施的可行性，為我們積極建立長(zhǎng)護(hù)制度提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

三、加快建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的意義分析

（一）現(xiàn)有社會(huì)保障制度的缺陷

在整個(gè)生命過(guò)程中，我們要應(yīng)對(duì)年老、疾病、失業(yè)、傷殘、貧困等風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，可能會(huì)誘發(fā)多數(shù)家庭貧困，加重家庭負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)保障制度已經(jīng)基本覆蓋了這些“重大風(fēng)險(xiǎn)”。然而，傷殘失能這一大風(fēng)險(xiǎn)，目前主要通過(guò)社會(huì)救助解決。但由于救助資金有限，準(zhǔn)入嚴(yán)格，涉及范圍小，只能保證少數(shù)特困家庭，而無(wú)法保證大多數(shù)的失能、傷殘人群。這就要求我國(guó)必須積極構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，為失能、傷殘家庭提供保障，對(duì)于完善我國(guó)社會(huì)保障制度，實(shí)現(xiàn)全民健康的發(fā)展目標(biāo)意義重大。

（二）老齡人口的日益劇增，且失能現(xiàn)象嚴(yán)重，老齡人口健康狀況總體成下降趨勢(shì)

以廣西為例，廣西屬于長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)，是我國(guó)最早進(jìn)入老齡化的地區(qū)之一，根據(jù)國(guó)際老齡化標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上人口占總?cè)丝诘?%，就可認(rèn)為該地區(qū)已經(jīng)進(jìn)入了人口老齡化。廣西自2010年以來(lái)65歲以上人口已達(dá)到總?cè)丝诘?.24%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際老齡化標(biāo)準(zhǔn)；近幾年來(lái)，廣西老齡人口雖有所波動(dòng)，但總體上還是居高不下。2015年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查資料顯示，廣西60歲及以上老年人口中，身體健康（健康狀況良好，完全可以保證日常生活）的占32.8%；基本健康（健康狀況一般，可以保證日常生活）的占48.8%，不健康但生活能自理（健康狀況不是太好，但可以基本保證正常生活）的占16.1%，生活不能自理（健康狀況較差，不能照顧自己日常生活）的占2.3%。與2010年人口普查相比，健康比重下降12.2個(gè)百分點(diǎn)，基本健康比重上升9.5個(gè)百分點(diǎn)，不健康但生活能自理比重上升2.9個(gè)百分點(diǎn)；生活不能自理比重持平?？梢钥闯鑫覅^(qū)老年人口的健康狀況總體良好，但已經(jīng)呈現(xiàn)了下降趨勢(shì)，亞健康人群顯著增多，若不采取相關(guān)措施，預(yù)計(jì)未來(lái)不健康生活無(wú)法自理的老年人會(huì)逐步增多。2010年和2015年廣西老年人口身體健康狀況變化情況見(jiàn)圖1。

表2 2010—2014年人口年齡構(gòu)成比情況

[年份 0-15歲占總?cè)丝诒戎兀?） 15-64歲占

總?cè)丝诒戎兀?） 65歲以上占

總?cè)丝诒戎兀?） 2010 21.71 69.05 9.24 2011 21.8 68.37 9.83 2012 21.96 68.3 9.74 2013 21.57 68.77 9.66 2014 21.58 68.75 9.67 ]

（資料來(lái)源：廣西統(tǒng)計(jì)年鑒）

[老年人口健康狀況（%）][2015年

2010年][60

50

40

30

20

10

0][健康][基本健康][不健康，但生活能自理][生活不能自理][2.3][2.3][13.2][16.1][39.3][48.8][45][32.8]

圖1 老年人口健康狀況變化比較

（資料來(lái)源：廣西統(tǒng)計(jì)研究報(bào)告）

[家庭戶規(guī)模（人）][5.5

5

4.5

4

3.5

3

2.5

2][1949][1961][1970][1980][1990][2000][2010][2015][4.4][4.5][4.9][5.2][4.6][3.8][3.3][3.5]

圖2 廣西重要年份家庭戶規(guī)模變化

（數(shù)據(jù)來(lái)源：廣西統(tǒng)計(jì)公報(bào)）

（三）家庭規(guī)?？s小，空巢現(xiàn)象嚴(yán)重，家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)沉重

由于計(jì)劃生育實(shí)施和婦女參加社會(huì)活動(dòng)頻率增加，青少年外出務(wù)工求學(xué)增多，家庭日益小型化，致使我區(qū)空巢老人、獨(dú)居老人數(shù)量日益劇增。從圖2可以看出，建國(guó)后至計(jì)劃生育實(shí)施前，廣西家庭戶規(guī)模不斷上升，在1980年達(dá)到頂峰，之后，由于計(jì)劃生育的實(shí)施，出生率下降，家庭戶規(guī)模不斷減少，到2010年，廣西家庭戶規(guī)模下降到3.3人，但是到2015年，由于城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，廣西家庭戶規(guī)模上升為3.5人，比2010年增加0.2人。但總體上我區(qū)家庭規(guī)模承下降趨勢(shì)，一旦家庭出現(xiàn)失能半失能老人，子女將不堪重負(fù)，給家庭帶來(lái)沉重的災(zāi)難負(fù)擔(dān)。根據(jù)2015年廣西統(tǒng)計(jì)研究報(bào)告， 在一人戶家庭構(gòu)成中，獨(dú)居老年人的戶數(shù)占37.4%，65歲以上占29.2%。空巢老人即使能夠領(lǐng)取退休金，但因?yàn)槟昀闲袆?dòng)不便，無(wú)人照護(hù)，承受著孤獨(dú)與寂寞，面臨經(jīng)濟(jì)和精力雙重壓力，他們不但需要物質(zhì)上贍養(yǎng)，更需要精神慰藉，他們是最需要社會(huì)關(guān)注，給予關(guān)懷和照顧的群體。這就迫切需要加快建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，使老年人老有所顧，老有所護(hù)。

（四）老年人住院護(hù)理開(kāi)支大，不合理醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ?/p>

據(jù)測(cè)算，我國(guó)18%的老年人將占用80%的醫(yī)藥費(fèi)，60歲以上的老年人的醫(yī)藥費(fèi)用將占到一生醫(yī)藥費(fèi)的80%以上，而人生最后6個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支是一生中最大的[2]。建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度有利于提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，使衛(wèi)生資源能夠得到最大化配置，減少不必要醫(yī)?；鸬拈_(kāi)支。另一方面，通過(guò)建立長(zhǎng)護(hù)制度，使失能人群在專門的護(hù)理機(jī)構(gòu)接受護(hù)理，有助于減少失能人群的護(hù)理費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

四、加快建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)建議

（一）試點(diǎn)先行，逐步推開(kāi)

由于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的高負(fù)擔(dān)性，籌集基金量大，而廣西又屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地籌資水平差距大。所以可以先在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市先行試點(diǎn)，根據(jù)試點(diǎn)的實(shí)施情況，評(píng)估長(zhǎng)護(hù)制度的實(shí)施效果，積極探索出適合國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，再逐步推開(kāi)到全區(qū)。同時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度也應(yīng)該遵循“保基本”的原則，保證對(duì)失能人群和家庭的雪中送炭，并非對(duì)所有老年人群的錦上添花。由于長(zhǎng)期照護(hù)涉及照顧和護(hù)理兩個(gè)方面的內(nèi)容，照顧又包括生理上和心理上的照顧。但根據(jù)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和籌資水平，只能保證對(duì)失能、半失能人群的護(hù)理，再逐步推廣到對(duì)失能人群和老年人群生理上的照顧，再到心理上精神上的照顧，最終真正實(shí)現(xiàn)老有所顧、老有所護(hù)、殘有所顧、殘有所護(hù)。

（二）加強(qiáng)宣傳，提高居民參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的意識(shí)

居民對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)意識(shí)直接決定了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施[3]，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，經(jīng)濟(jì)增速放緩，單單依靠國(guó)家和地方政府財(cái)政籌集長(zhǎng)護(hù)基金是非常困難的，所以必須提升全民長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)意識(shí)，保證長(zhǎng)護(hù)制度實(shí)施的可持續(xù)性。相關(guān)政府部門可以通過(guò)媒體輿論、廣播、講座、宣傳單等方式，大力宣傳長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，讓每一個(gè)居民都能夠準(zhǔn)確理解長(zhǎng)期照護(hù)的含義，能夠看到長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在分擔(dān)家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)方面的積極作用，并設(shè)置合理的繳費(fèi)金額、繳費(fèi)年限和賠付服務(wù)，提高居民參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的意識(shí)進(jìn)而將潛在的需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的需求，保證長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的可持續(xù)性。

（三）深入調(diào)查評(píng)估老年人失能狀況，加強(qiáng)失能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，精準(zhǔn)確定失能人數(shù)和失能狀態(tài)[4]

必須要加強(qiáng)失能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，減少失能、殘疾現(xiàn)象的發(fā)展，另一方面，必須建立統(tǒng)一的失能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評(píng)估失能人群和需要長(zhǎng)期照護(hù)老年人群的數(shù)量和失能所處狀態(tài)，并對(duì)失能人群的照護(hù)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)，進(jìn)而按照“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”的原則籌集照護(hù)資金，同時(shí)，對(duì)于失能人群進(jìn)行精準(zhǔn)照護(hù)，根據(jù)失能等級(jí)提供不同的照護(hù)服務(wù)。

（四）制定相關(guān)自治條例，保證長(zhǎng)期照護(hù)制度的權(quán)威性

我國(guó)目前還沒(méi)有關(guān)于長(zhǎng)護(hù)制度的相關(guān)法律出臺(tái)，但可以根據(jù)區(qū)情，通過(guò)區(qū)政府牽頭，人社、民政、衛(wèi)生多部門通力合作的方式，制定相關(guān)的地方性規(guī)章，用法律的形式明確長(zhǎng)護(hù)制度各方主體的權(quán)利和義務(wù)，使保費(fèi)的繳納、服務(wù)的賠付等都有明確的法律保障，使公眾能夠放心投保，安心投保，保障我區(qū)長(zhǎng)護(hù)制度的順利落實(shí)。

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