陳青++馬釔求++韋素蘭++黃小明++陳翠蘭

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.149

[摘要] 目的 探討加強(qiáng)護(hù)理模式在新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用效果。方法 方便選取2015年1月—2016年6月在該院兒科住院就治的280例新生兒高膽紅素血癥患兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用黃疸常規(guī)護(hù)理、觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用加強(qiáng)護(hù)理模式。干預(yù)后，對(duì)兩組患兒的相關(guān)療效性指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)、分析比較。結(jié)果 觀察組有131例、對(duì)照組有122例完成觀察，完成觀察的兩組患兒在性別、胎齡、生產(chǎn)方式、喂養(yǎng)情況、年齡、體質(zhì)量、Apgar評(píng)分及病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患兒黃疸持續(xù)時(shí)間為（4.02±1.01）d、黃疸消失時(shí)間為（7.05±2.20）d、胎糞初次排出時(shí)間為（12.94±4.06）h、經(jīng)皮膽紅素（8.98±1.31）mg/dL及血清膽紅素（12.01±1.61）mg/dL，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 加強(qiáng)護(hù)理模式在新生兒高膽紅素血癥中有較好的治療護(hù)理效果。

[關(guān)鍵詞] 加強(qiáng)護(hù)理模式；新生兒高膽紅素血癥；護(hù)理效果

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（a）-0149-04

Analysis of Application Effect of Intensive Nursing Model in the Hyperbilirubinemia of Newborns

CHEN Qing， MA Yi-qiu， WEI Su-lan， HUANG Xiao-ming， CHEN Cui-lan

Department of Pediatrics， Yongning District Peoples Hospital， Nanning， Guangxi， 530299 China

[Abstract] Objective To discuss the application effect of intensive nursing model in the hyperbilirubinemia of newborns. Methods 280 cases of newborns with hyperbilirubinemia admitted and treated in our hospital from January 2015 to June 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups， the control group adopted the jaundice routine nursing， while the observation group adopted the intensive nursing model on the basis of the control group， after intervention， the related curative effect indexes of the two groups were observed and analyzed. Results The differences in the gender， fetal age， delivery method， feeding situation， age， body quality， Apgar score and severity of disease between the observation group （131 cases） and control group （122 cases） had no statistical significance（P>0.05）， after intervention， the jaundice continuous time， jaundice disappearance time， first meconium discharge time， transcutaneous bilirubin and serum bilirubin in the observation group were respectively （4.02±1.01）d， （7.05±2.20）d， （12.94±4.06）h， （8.98±1.31）mg/dL and （12.01±1.61）mg/dL， and the differences between the two groups had statistical significance（P<0.01）. Conclusion The nursing effect of intensive nursing model in the hyperbilirubinemia of newborns is better.

[Key words] Intensive nursing model； Hyperbilirubinemia of newborns； Nursing effect

目前，新生兒高膽紅素血癥占新生兒住院病因第一位，由于新生兒血腦屏障還未發(fā)育成熟，因此游離膽紅素易通過該屏障[1-2]，由于游離膽紅素具有神經(jīng)毒性作用，特別是對(duì)大腦基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，可引起膽紅素腦病的發(fā)生。新生兒膽紅素腦病死亡率極高，50%～75%死于急性發(fā)作期，幸存者中75%～90%可有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是造成患兒聽力障礙、視覺異常及智力發(fā)育遲緩的重要原因[3]。近年來，膽紅素腦病的發(fā)生率有呈增高的趨勢(shì)[4]，由于膽紅素神經(jīng)毒性的可逆性，故早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是降低高膽紅素血癥和膽紅素腦病發(fā)生關(guān)鍵，也是新生患兒護(hù)理的工作重點(diǎn)。在2015年1月—2016年6月采用加強(qiáng)護(hù)理模式干預(yù)131例新生兒高膽紅素血癥，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院新生兒病房住院的患兒，所有病例均符合高膽紅素血癥的臨床診斷[4]。根據(jù)Bhutami等[5]制作的新生兒小時(shí)血清總膽紅素列線圖將患兒病情分為輕度（低危區(qū)）、中度（中-低危區(qū)）、重度（中-高危區(qū)）和高危（高危區(qū)），選取輕、中、重度為觀察對(duì)象。排除高?；純杭爱a(chǎn)程損傷、先天性心臟病、胸部腫瘤、支氣管異物、心力衰竭、胸腔積液等患兒。共入組280例，以就診順序按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組142例和對(duì)照組138例。

1.2 干預(yù)方法

兩組患兒均參照《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》[4]給予相應(yīng)的藥物及對(duì)癥支持治療。對(duì)照組給予新生兒黃疸常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予加強(qiáng)護(hù)理模式，包括加強(qiáng)喂養(yǎng)護(hù)理、光療護(hù)理、感染防控護(hù)理及排便護(hù)理。

1.2.1 喂養(yǎng)護(hù)理 患兒吸吮力差、吞咽反射弱，常出現(xiàn)哺乳困難、腸蠕動(dòng)差，胎糞排出延遲甚至出現(xiàn)胎糞性腸梗阻。對(duì)母乳喂養(yǎng)的患兒，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確、合理的飲食方式及哺乳方式；記錄哺乳時(shí)間，保證患兒的需奶量，在兩次之間補(bǔ)充適量溫葡萄糖水；若產(chǎn)婦乳量不足時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充配方奶粉。對(duì)于母乳性黃疸及產(chǎn)婦乳量嚴(yán)重不足的患兒，采用配方奶粉喂養(yǎng)，奶液的配置嚴(yán)格按配方稀釋，避免因奶液過濃增加患兒胃腸負(fù)擔(dān)及過稀而導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不足。

1.2.2 光療護(hù)理 光療是治療高膽紅素血癥的首選治療方法，可通過改變游離膽紅素結(jié)構(gòu)，使之成為具有水溶性的異構(gòu)體，從而可通過膽汁、尿液排出體外，降低體內(nèi)游離膽紅素的濃度，而在護(hù)士在光療期間的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可明顯提高患兒的依從性[6]。在進(jìn)行光療前先清潔光療箱、提前預(yù)熱、控制好箱內(nèi)的濕度和溫度。采用柔軟的毛巾或衣服將光療箱布置成一個(gè)類似于子宮內(nèi)的舒適環(huán)境，提高患兒適應(yīng)環(huán)境的能力和治療的依從性；對(duì)患兒進(jìn)行撫觸護(hù)理，使患兒四肢舒展、暴露皮膚，對(duì)患兒眼及生殖器部位須用眼罩及黑布進(jìn)行遮擋。在光療過程中需加強(qiáng)巡視次數(shù)，若患兒哭鬧需及時(shí)進(jìn)行安撫，以保證光療的順利進(jìn)行；患兒在治療過程中容易出汗、發(fā)熱及腹瀉導(dǎo)致失水增加，須及時(shí)補(bǔ)充水分，記錄出入水量及嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫；光療易引起患兒喉痙攣或反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停等低鈣血癥表現(xiàn)，須密切觀察患兒呼吸情況及監(jiān)測(cè)血鈣水平；此外還需經(jīng)常為患兒變換體位，使光照能均勻照射全身。

1.2.3 感染防控護(hù)理 感染是引起重癥高膽紅素血癥及膽紅素腦病的重要病因[7]，因此對(duì)患兒實(shí)施的相關(guān)護(hù)理操作須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程執(zhí)行，注意保持患兒皮膚、臍部及口腔的清潔狀態(tài)，患兒使用過的物品必須經(jīng)過嚴(yán)格的消毒處理后方可再次使用，對(duì)患兒暖箱進(jìn)行定期消毒處理防止交叉感染，密切觀察患兒體溫、脈搏、呼吸和臍帶、皮膚顏色。

1.2.4 排便護(hù)理 新生兒腸腔內(nèi)胎便約含80～100 mg膽紅素，這個(gè)含量相當(dāng)于新生兒每日膽紅素產(chǎn)生量的5～10倍，如胎便排出延遲則可導(dǎo)致膽紅素肝腸循環(huán)及膽紅素重吸收增加，使血清中未結(jié)合膽紅素濃度增高，排便次數(shù)減少也可明顯增加膽紅素的肝腸循環(huán)使血中未結(jié)合膽紅素濃度增高[8-9]。在排便護(hù)理中，首先應(yīng)保證患兒營(yíng)養(yǎng)供給充分，要足量喂養(yǎng)，可促進(jìn)胎便排出。并每日二次進(jìn)行腹部撫觸按摩，刺激胃腸道、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加患兒食量、日排便次數(shù)和排便量，以減少膽紅素重吸收。對(duì)于食量正常，但胎便排出減少或超過3 d未排的患兒，采用開塞露（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022217）+生理鹽水（1∶1）灌腸，7～8 mL/次，1次/d，達(dá)到正常排便后即停。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒黃疸發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、消失時(shí)間、初次排便時(shí)間及膽紅素水平變化等相關(guān)療效性指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組完成情況及一般情況比較

在治療過程中，觀察組有11例患兒、對(duì)照組有16例患兒因家屬要求轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院治療，最后觀察組131例、對(duì)照組122例完成觀察。完成觀察的兩組患兒在性別、胎齡、生產(chǎn)方式、喂養(yǎng)情況、年齡、體質(zhì)量、Apgar評(píng)分及病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。結(jié)果見表1、表2、表3。

2.2 兩組患兒黃疸相關(guān)時(shí)間情況比較

在兩組患兒的黃疸發(fā)作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在黃疸持續(xù)時(shí)間方面比較，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在黃疸消失時(shí)間方面比較，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在胎糞初次排出時(shí)間方面比較，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.3 兩組患兒膽紅素水平比較

兩組患兒治療后經(jīng)皮膽紅素及血清膽紅素水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3 討論

高膽紅素血癥是由于患兒體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生增加或排出減少所引起，新生兒由于胎兒時(shí)期血氧分壓低，紅細(xì)胞生成數(shù)量較多，出生后新生兒血氧分壓高，紅細(xì)胞相對(duì)過多，破壞亦多，胎兒血紅蛋白的半衰期短，分解速度快，肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前體多，使膽紅素生成增多。對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用Bhutami等[5]制作的新生兒小時(shí)血清總膽紅素列線圖作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥而予以干預(yù)。血清游離膽紅素通過血腦屏障并積聚，從而引起一系列嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生，而膽紅素腦病是新生兒致殘的重要病因[10-11]。膽紅素腦病的發(fā)生不但與血膽紅素水平呈正相關(guān)，也與高膽紅素血癥持續(xù)時(shí)間相關(guān)[12-13]。馬繁榮等[14]采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，觀察組患兒黃疸消退時(shí)間為（4.33±0.78）d、血清膽紅素為（54.64±15.32）mol/L、初次排胎便時(shí)間為（14.83±2.75）d，均明顯優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P<0.01）；結(jié)果表明采用早期護(hù)理、?？谱o(hù)理、撫觸護(hù)理等綜合護(hù)理方案可明顯患兒的各項(xiàng)癥狀。李敏[15]也采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，黃疸消退時(shí)間為（4.0±0.80）d、血清膽紅素為（50.7±12.40）mol/L、初次排胎便時(shí)間為（12.4±3.20）d，均明顯優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P<0.05）；結(jié)果表明采用喂養(yǎng)護(hù)理、?？谱o(hù)理、撫觸護(hù)理等綜合護(hù)理方案可明顯患兒的各項(xiàng)癥狀。這兩項(xiàng)研究中的黃疸消退時(shí)間相當(dāng)于該次研究中的黃疸持續(xù)時(shí)間，此外初次排便時(shí)間及血清膽紅素水平與該研究結(jié)果基本一致，表明及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)可顯著縮短高膽紅素血癥患兒的黃疸消退時(shí)間及初次排便時(shí)間，能提高臨床療效、降低血清膽紅素水平及改善預(yù)后。由于高膽紅素血癥大部分具有可逆性，對(duì)患兒進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患兒早日康復(fù)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。因此，應(yīng)及早在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)專科護(hù)理，積極配合醫(yī)生治療，為患兒的預(yù)后提供強(qiáng)有力的護(hù)理支持，以期獲得最為理想的臨床治療護(hù)理效果。在該次研究中，在黃疸常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了喂養(yǎng)、光療、感染防控及排便等幾個(gè)方面的護(hù)理干預(yù)。喂養(yǎng)和排便護(hù)理有助于增強(qiáng)患兒的腸蠕動(dòng)，減少膽紅素肝腸循環(huán)及膽紅素重吸收，降低血清中未結(jié)合膽紅素濃度。光療護(hù)理提升了患兒適應(yīng)環(huán)境的能力和治療的依從性，預(yù)防和減少了患兒不良反應(yīng)的發(fā)生。感染防控護(hù)理，杜絕了交叉感染的發(fā)生。經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)的患兒與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患兒比較，黃疸持續(xù)時(shí)間由（5.77±1.28）d縮短為（4.02±1.01）d、初次胎糞的排出時(shí)間由（17.69±5.19）d縮短為（12.94±4.06）d，經(jīng)皮膽紅素水平由（10.98±2.18）mg/dL縮短為（8.98±1.31）mg/dL、血清膽紅素水平由（13.56±1.56）mg/dL縮短為（12.01±1.61）mg/dL，顯著縮短了患兒的黃疸持續(xù)時(shí)間、較好的促進(jìn)了胎糞初次排出、降低了經(jīng)皮膽紅素及血清膽紅素水平。

綜上所述，高膽紅素血癥患兒經(jīng)過及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)后可明顯縮短病程而早日康復(fù)，防止膽紅素腦病的發(fā)生，該次研究所采用的加強(qiáng)護(hù)理模式取得了較好的治療護(hù)理效果，值得臨床推廣。但同時(shí)也應(yīng)該加強(qiáng)新生兒預(yù)防高膽紅素血癥的護(hù)理工作，許多高膽紅素血癥患兒若能進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，是完全能防止高膽紅素血癥的發(fā)生，因此關(guān)于該方面的前瞻性研究可能會(huì)成為今后新生兒護(hù)理研究的重要方向。

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（收稿日期：2016-12-08）