王明哲++楊楓++鐘曉容++林貞明++鐘小燕

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.040

[摘要] 目的 探討氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）和紅細(xì)胞分布寬度（RDW）在CKD5期急性心衰患者中的臨床意義。方法 便利選取該院2015年1月—2016年8月診斷為急性心衰的CKD5期患者共40例（急性心衰組）及同期無(wú)急性心衰的CKD5期患者50例（非急性心衰組）、健康體檢者30名（對(duì)照組），比較3組NT-proBNP和RDW的差異。結(jié)果 急性心衰組NT-proBNP水平為2 190～30 000 pg/mL，中位數(shù)30 000 pg/mL，非急性心衰組NT-proBNP水平為264～30 000 pg/mL，中位數(shù)8 597 pg/mL，急性心衰組NT-proBNP高于非急性心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。急性心衰組RDW為（14.7±1.9）%，非急性心衰組RDW為（13.9±1.2）%，急性心衰組RDW高于非急性心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線顯示，單項(xiàng)檢測(cè)中NT-proBNP、RDW的曲線下面積（AUC）分別為0.919和0.624，NT-proBNP的曲線下面積大于RDW，NT-proBNP、RDW聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，曲線下面積增加到0.926。結(jié)論 NT-proBNP、RDW對(duì)診斷CKD5期患者急性心衰均有一定價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP、RDW水平對(duì)CKD5期患者急性心衰的診斷價(jià)值高于單一指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] NT-proBNP；紅細(xì)胞分布寬度；CKD5期；急性心衰

[中圖分類號(hào)] R692.5；R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（a）-0040-04

Clinical Significance of NT-proBNP and RDW in Patients with Acute Heart Failure During the CKD5 Period

WANG Ming-zhe， YANG Feng， ZHONG Xiao-rong， LIN Zhen-ming， ZHONG Xiao-yan

Nephrology Department， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350009 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical significance of NT-proBNP and RDW in patients with acute heart failure during the CKD5 period. Methods 40 cases of patients with acute heart failure during the CKD5 period in our hospital from January 2015 to August 2016 were convenient selected as the acute heart failure group， while 50 cases of patients without acute heart failure during the CKD5 period at the same period were selected as the non-acute heart failure group， and 30 cases of healthy physical examination people were selected as the control group， and the differences in the NT-proBNP and RDW between the three groups were compared. Results The NT-proBNP level and median in the acute heart failure group were higher than those in the non-acute heart failure group[2 190～30 000 pg/mL， 30 000 pg/mL vs 264～30 000 pg/mL， 8 597 pg/mL]， and the differences had statistical significance（P<0.05）， the RDW in the acute heart failure group was higher than that in the non-acute heart failure group[（14.7±1.9）% vs （13.9±1.2）%]， and the difference had statistical significanc（P<0.05）， the ROC carve showed that the AUC of single NT-proBNP and single RDW was respectively 0.919 and 0.624， and the AUC of the combined test of NT-proBNP and RDW increased to 0.926. Conclusion NT-proBNP and RDW is of a certain value in diagnosis of patients with acute heart failure during the CKD5 period， and the value of NT-proBNP combined with RDW in diagnosis of patients with acute heart failure during the CKD5 period is higher than the single index.

[Key words] NT-proBNP； Erythrocyte hemoglobin distribution width； CKD5 period； Acute heart failure

心血管疾病是慢性腎臟?。–KD）5期患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其患病率可占CKD5期患者的半數(shù)以上，而且是患者死亡的首要病因。CKD5期患者常因各種原因?qū)е录毙孕牧λソ撸毙孕牧λソ呤桥R床常見(jiàn)急癥，多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，病情變化迅速且危重，因此臨床醫(yī)生需盡快評(píng)估病情，以便挽救患者生命，改善預(yù)后。有指南[1]指出：氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目之一，代表循環(huán)中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性參數(shù)，近年來(lái)，其已被證實(shí)是心血管疾病的標(biāo)志物，可以用于心力衰竭、冠心病等心血管疾病的預(yù)后判斷[2]。該研究便利收集2015年1月—2016年8月來(lái)該院就診的CKD5期患者90例進(jìn)行相關(guān)研究，探討NT-proBNP和RDW對(duì)CKD5期急性心衰患者的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院診斷為急性心衰的CKD5期患者40例（急性心衰組）及同期無(wú)急性心衰的CKD5期患者50例（非急性心衰組）、健康體檢者30名（對(duì)照組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：以簡(jiǎn)化MDRD公式GFR[mL/min·1.73 m2]=175×（Scr，mg/dL）-1.234×（年齡，歲）-0.179×（0.79女性）估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），CKD5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為eGFR<15 mL/（min·1.73m2）；由兩名腎內(nèi)科主治醫(yī)師對(duì)患者是否存在急性心力衰竭作出診斷，參照2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)），以病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 （不含NT-proBNP水平）等作出綜合診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟??；急性心肌梗塞；血液系統(tǒng)疾病如再生障礙性貧血；惡性腫瘤；急性腦血管意外；嚴(yán)重肝功能不全；急性胰腺炎；慢性阻塞性肺疾??；臨床資料不完善者。各組年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄每位患者的年齡、性別、身高、體重、血常規(guī)（包含RDW、血色素即Hb、紅細(xì)胞壓積即Hct）、白蛋白（Alb）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、NT-proBNP等。

1.3 標(biāo)本采集檢測(cè)

患者于入院后4 h內(nèi)，健康體檢者在體檢當(dāng)天早上抽取靜脈血，均在該院檢驗(yàn)科化驗(yàn)。血常規(guī)指標(biāo)應(yīng)用BC-6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（RDW正常值范圍10.2%～14.4%）檢測(cè)。血生化指標(biāo)應(yīng)用貝克曼庫(kù)爾特AU5 800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。NT-proBNP采用日本三菱免疫分析儀及其試劑，使用酶聯(lián)熒光法檢測(cè)NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評(píng)價(jià)診斷指標(biāo)對(duì)CKD5期急性心衰患者診斷的價(jià)值時(shí)，應(yīng)用SPSS軟件建立ROC曲線并計(jì)算曲線下面積。聯(lián)合2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行診斷時(shí)先對(duì)2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，生成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，再建立ROC曲線。采用Youden指數(shù)法最大點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行敏感度、特異度取值。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者臨床資料比較

急性心衰組：男性27例，女性13例，平均年齡（62.8±12.1）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（23.6±3.6）kg/m2；非急性心衰組：男性24例，女性16例，平均年齡（61.6±13.0）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（22.4±3.2）kg/m2；對(duì)照組：男性19名，女性11名，平均年齡（57.7±12.6）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（22.6±3.3）kg/m2；各組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 3組受檢者化驗(yàn)資料比較

NT-proBNP在CKD5期患者中呈偏態(tài)分布，急性心衰組數(shù)值為2 190～30 000 pg/mL，中位數(shù)30 000 pg/mL，非急性心衰組數(shù)值為264～30 000pg/mL，中位數(shù)8 597 pg/mL，急性心衰組NT-proBNP高于非急性心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=150，P<0.05）。對(duì)照組NT-proBNP呈正態(tài)分布（55.36±44.0） pg/mL，均低于上述兩組CKD5期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余化驗(yàn)資料見(jiàn)表1。

2.3 NT-proBNP、RDW及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CKD5期患者急性心衰診斷價(jià)值的比較

ROC曲線圖顯示，NT-proBNP、RDW的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.919、0.624，ROC最佳截?cái)帱c(diǎn)取值： NT-proBNP、RDW分別為27 996 pg/mL、14.4%時(shí)，對(duì)CKD5期患者急性心衰診斷的敏感度分別為86.5%、56.8%，特異度分別為94.0%、68.0%。聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP、RDW診斷CKD5期患者急性心衰的ROC曲線下面積為0.926，ROC最佳截?cái)嘀禐?7 052時(shí)，聯(lián)合2個(gè)指標(biāo)診斷CKD5期患者急性心衰的敏感度、特異度分別為86.5%、94.0%。見(jiàn)表2和圖1。

3 討論

CKD5期（舊稱尿毒癥）患者多需長(zhǎng)期透析維持生命，其常合并心血管疾病，患者存在傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素如：吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、家族史等，還因尿毒癥而存在非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如：血管內(nèi)皮功能障礙、容量超負(fù)荷、微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激、血管鈣化等[3]，故CKD5期患者心血管疾病患病率和死亡率遠(yuǎn)高于普通人群。CKD5期患者常因水負(fù)荷過(guò)重、心律失常、感染、貧血等原因誘發(fā)急性心衰，急性心衰是內(nèi)科急癥，常表現(xiàn)為呼吸困難，如搶救不及時(shí)?？赏{生命。急性心衰患者常病情重篤，不適合搬動(dòng)檢查；且患者起病急，變化快，要求迅速做出診治，故需要便捷的檢測(cè)手段判斷病情及評(píng)估預(yù)后。

NT-proBNP由BNP前體經(jīng)酶切后產(chǎn)生。BNP即B型利鈉肽，主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，在容量負(fù)荷增加和心室肌擴(kuò)張引起心室壁張力增加時(shí)表達(dá)增加。NT-proBNP和BNP 相比，NT-proBNP分子量大、半衰期長(zhǎng)、無(wú)生物活性、和BNP變化一致，NT-proBNP是心血管疾病的重要標(biāo)志物，NT-proBNP對(duì)心衰的診斷、評(píng)估和預(yù)后判斷均有重要的指導(dǎo)意義，已應(yīng)用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。在CKD患者中，NT-proBNP亦被證實(shí)是心血管疾病的標(biāo)志物。研究表明[4-5]，NT-proBNP和血液透析患者的LVEF值呈負(fù)相關(guān)，隨著病情的加重，水平逐步上升，檢測(cè)其濃度能夠反映左心室的功能變化，NT-proBNP可作為監(jiān)測(cè)終末期腎臟病患者心血管疾病的重要標(biāo)記物，對(duì)預(yù)測(cè)透析患者心血管事件的發(fā)生，評(píng)判心臟結(jié)構(gòu)和功能有重要價(jià)值。該研究發(fā)現(xiàn)，急性心衰組NT-proBNP高于非急性心衰組，急性心衰組中位數(shù)30 000 pg/mL。國(guó)外研究[6]發(fā)現(xiàn)在維持透析患者中，NT-proBNP在左心功能不全組中顯著高于左心功能正常組，平均達(dá)（32 760±6 605）ng/L，和該文結(jié)果相近。

紅細(xì)胞分布寬度是紅細(xì)胞體積異質(zhì)性指標(biāo)，臨床主要用于貧血的診斷。近年來(lái)，眾多證據(jù)表明，升高的RDW水平和急性冠脈綜合征、心力衰竭、缺血性腦血管病、外周動(dòng)脈疾病、房顫、高血壓等心血管疾病密切相關(guān)，并可對(duì)獨(dú)立預(yù)測(cè)上述疾病的預(yù)后[2]。CKD5期患者普遍存在心血管疾病，該研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否存在心衰，CKD5期患者的RDW水平均高于正常人群，國(guó)內(nèi)報(bào)道[7-8]，透析患者RDW平均（15.14±1.22）%。其中67.7%的患者RDW水平超過(guò)參考值上限，與該文結(jié)果相近。有人發(fā)現(xiàn)[9]，在血透患者中，RDW水平和死亡率呈正相關(guān)，和傳統(tǒng)的貧血指標(biāo)（如血色素、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）相比，它是死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，即便血色素大于12 g/L時(shí)也是如此。因此，對(duì)于CDK5期患者，測(cè)定RDW的意義應(yīng)不能局限于貧血的診斷。

該研究發(fā)現(xiàn)，CKD5期患者急性心衰組RDW水平高于非急性心衰組，廖軍等[10]報(bào)道，急性心衰患者RDW（15.52±2.66）%高于非急性心衰患者（13.83±1.37）%，該文結(jié)果與其相符。研究發(fā)現(xiàn)[11]，高RDW水平可預(yù)測(cè)急性心衰患者的死亡率，而在終末期腎臟病患者中，升高的RDW水平可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者的死亡率和心血管事件，并可協(xié)助預(yù)測(cè)其心血管疾病的不良預(yù)后[12]。監(jiān)測(cè)患者的RDW變化有助于識(shí)別有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)或心血管事件的患者。CKD5期患者普遍存在RDW升高，且和心血管事件和死亡率相關(guān)，可能原因有：①RDW是紅細(xì)胞生成素不足的標(biāo)記，尿毒癥患者因?yàn)槟I臟衰竭普遍存在紅細(xì)胞生成素不足，而貧血是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。②該研究發(fā)現(xiàn)，在CKD5期患者中，急性心衰組和非急性心衰組相比，CRP水平更高，白蛋白水平更低。研究發(fā)現(xiàn)[13]，RDW水平和炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，而炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，透析患者的RDW水平和CRP呈正相關(guān)，和白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。CKD5期患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，炎癥可抑制骨髓功能和鐵代謝[14]，進(jìn)而影響紅細(xì)胞生成，使RDW水平升高。炎癥狀態(tài)增加了終末期腎臟病患者的心血管疾病的死亡率 [15]。③氧化應(yīng)激導(dǎo)致紅細(xì)胞異質(zhì)性升高。CKD5期患者的微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激是由多因素導(dǎo)致的：透析膜的不相容性、透析液的微生物污染、體內(nèi)維生素C和E水平減低等[7]。如前所述，氧化應(yīng)激是終末期腎臟病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。④紅細(xì)胞的外形影響其變形能力，高RDW時(shí)紅細(xì)胞的變形能力減低，使血液流經(jīng)微循環(huán)時(shí)流量減低，故導(dǎo)致低氧血癥，影響組織供氧，進(jìn)而增加了心血管疾病的發(fā)生[16]。⑤高RDW水平和急性心衰患者的容量超負(fù)荷相關(guān)，這是心衰惡化的重要機(jī)制[17]。

研究發(fā)現(xiàn)[8]，急性心衰患者RDW水平與NT-proBNP呈正相關(guān)，而在透析患者中也發(fā)現(xiàn)NT-proBNP和RDW水平呈正相關(guān) [6]。ROC曲線是結(jié)合敏感度和特異度綜合評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性的方法，該研究利用ROC曲線計(jì)算出NT-proBNP、RDW的曲線下面積值，并將NT-proBNP、RDW2個(gè)指標(biāo)經(jīng)Logistic回歸，轉(zhuǎn)化成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子作為一個(gè)新參數(shù)產(chǎn)生ROC曲線，計(jì)算AUC值、敏感度和特異度，以評(píng)價(jià)聯(lián)合指標(biāo)的診斷試驗(yàn)。從表2可以看出，NT-proBNP、RDW均可作為有價(jià)值的診斷CKD5期患者急性心衰的標(biāo)志物，聯(lián)合檢測(cè)兩者水平的診斷價(jià)值優(yōu)于檢測(cè)單一指標(biāo)。與廖軍等[10]認(rèn)為RDW結(jié)合NT-proBNP可作為急性心衰的輔助預(yù)測(cè)因子的結(jié)論一致。

綜上所述，NT-proBNP和RDW均與CKD5期患者的心血管事件密切相關(guān)，對(duì)診斷該人群的急性心力衰竭有重要意義，檢測(cè)手段方便快捷，RDW檢查費(fèi)用更低，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志， 2014，42（2）：98-122.

[2] Danese E， Lippi G， Montagnana M.Red blood cell distribution width and cardiovascular diseases[J].J Thorac Dis，2015， 7（10）：E402-411.

[3] 潘偉力，朱彩鳳，李先法.慢性腎臟病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（2）：91-100.

[4] 周雁花，王月香.NT-proANP、NT-proBNP的監(jiān)測(cè)與心衰患者心功能的相關(guān)性[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（18）：88.

[5] 張澎，張艷，郝蕊.慢性腎衰竭合并心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平變化及其相關(guān)性研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014， 36（12）：1039-1140.

[6] David S， Kümpers P， Seidler V， et al.Diagnostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） for left ventricular dysfunction in patients with chronic kidney disease stage 5 on haemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant， 2008，23（4）：1370-1377.

[7] 沈波，劉中華，鄒建洲，等.維持性血液透析患者紅細(xì)胞體積分布寬度及相關(guān)影響因素研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012， 19（5） ：496-499.

[8] 楊豐肇.超聲心動(dòng)圖在評(píng)估慢性心力衰竭患者中的意義[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2013（2）：124-125.

[9] Vashistha T， Streja E， Molnar MZ， et al.Red Cell Distribution Width and Mortality in Hemodialysis Patients[J].Am J Kidney Dis，2016，68（1）：110-121.

[10] 廖軍，黃婷婷，湯勇才，等. 紅細(xì)胞分布寬度水平與急性心力衰竭的相關(guān)性研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（2）：198-199.

[11] Uemura Y， Shibata R， Takemoto K， et al.Elevation of red blood cell distribution width during hospitalization predicts mortality in patients with acute decompensate heart failure[J]. J Cardiol，2016，67（3）：268-273.

[12] Yoon HE， Kim SJ， Hwang HS， et al.Progressive rise in red blood cell distribution width predicts mortality and cardiovascular events in end-stage renal disease patients[J]. PLoS One，2015，10（5）：e0126272.

[13] Peng F， Li Z， Zhong Z， et al. An increasing of red blood cell distribution width was associated with cardio-vascular mortality in patients on peritoneal dialysis. International journal of cardiology[J]. Int J Cardiol， 2014，176（3）：1379-1381.

[14] Kim CH， Park JT， Kim EJ， et al.An increase in red blood cell distribution width from baseline predicts mortality in patients with severe sepsis or septic shock[J].Crit Care，2013， 17（6）：R282.

[15] Peev V， Nayer A， Contreras G. Dyslipidemia， malnutrition， inflammation， cardiovascular disease and mortality in chronic kidney disease[J].Curr Opin Lipidol，2014，25（1）：54-60.

[16] Skjelbakken T， Lappegard J， Ellingsen TS，et al. Red cell distribution width is associated with incident myocardial infarction in a general population： the Troms Study[J]. J Am Heart Assoc，2014，3（4）：e001109.

[17] Oh J， Kang SM， Hong N， et al.Prognostic value of change in red cell distribution width 1 month after discharge in acute decompensated heart failure patients[J].Circ J， 2012， 76（1）：109-116.

（收稿日期：2016-12-01）