何磊+郭麗娜

【摘要】 目的：分析包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2015年1月-2016年11月血培養(yǎng)中病原菌分布及其對抗菌藥物的敏感情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：采用美國BD公司的BACTEC 9050全自動血培養(yǎng)儀，對血培養(yǎng)瓶進(jìn)行連續(xù)培養(yǎng)監(jiān)測，BD公司生產(chǎn)的Phoenix 100系統(tǒng)全自動微生物分析系統(tǒng)對血標(biāo)本中分離的病原菌進(jìn)行鑒定和藥物敏感試驗，利用WHONET 5.6軟件來對藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：1307份血培養(yǎng)標(biāo)本中，病原菌的分離數(shù)量共182株，陽性檢出率為13.9%，其中革蘭陰性菌120株，占65.9%；革蘭陽性菌61株，占33.5%；真菌1株，占0.6%。對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬進(jìn)行藥敏結(jié)果分析，葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，大腸埃希菌以及克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南100%敏感，其他抗菌藥物則有不同程度的耐藥。結(jié)論：目前本院血培養(yǎng)分離出的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，菌種多樣化，且呈現(xiàn)較高的耐藥率，提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視血培養(yǎng)，以便合理應(yīng)用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng)； 病原菌； 耐藥性

Blood Culture Pathogens Distribution and Rug Resistance Analysis/HE Lei，GUO Li-na.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：118-121

【Abstract】 Objective：To analyse the blood culture and the distribution of pathogenic bacteria to antimicrobial sensitivity in our hospital from January 2015 to November 2016，then provide the basis for clinical rational use of antimicrobial agents.Method：The blood culture bottle was given continuous training monitoring by the BACTEC 9050 automatic blood culture of BD company.The blood specimens of separation identification of pathogenic bacteria and drug sensitive test was given by BD company produces the Phoenix 100 system automatic microbial analysis system.The WHONET 5.6 software was used for analysis the drug susceptibility test results.Result：1307 blood specimens，182 strains pathogenic bacteria isolated positive rate of 13.9%，of which 120 strains of Gram-negative bacteria，accounting for 65.9%，Gram-positive bacteria were 61 strains （33.5%），and 1 strain fungi accounted for 0.6%.Analyzed the susceptibility of Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae，Staphylococcus aureus and enterococcus，Staphylococcus was sensitive to Vancomycin and Linezolid of 100%，Escherichia coli were sensitive to Imipenem and Meropenem of 100%，other antimicrobial agents had different degrees of resistance.Conclusion：At present in our hospital blood culture pathogens isolated mainly Gram-negative bacteria， species diversity，and presents a high resistance to prompt clinical doctors should pay attention to blood culture， so that the reasonable application of antimicrobial agents.

【Key words】 Blood culture； Pathogenic bacteria； Drug resistance

First-authors address：Baotou Medical College Second Affiliated Hospital，Baotou 014030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.033

敗血癥，屬于重度的感染性疾病，病情危急且死亡率非常高，且在醫(yī)院感染中有上升趨勢[1-2]。臨床上，多通過血培養(yǎng)來對敗血癥進(jìn)行診斷[3]，了解敗血癥實際的病原菌，便于臨床及時作出抗感染治療。近年來，病原菌種類發(fā)生了較大變遷，對抗菌藥物的耐藥率也發(fā)生了顯著變化[4]。為探討病原菌的耐藥率，就本文對包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2015年1月-2016年11月血培養(yǎng)病原菌分布及抗菌藥物作出分析和總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015年1月-2016年11月，對本院1307份血培養(yǎng)標(biāo)本陽性獲得菌株進(jìn)行分析。相同患者，若分離2次均為相同菌株，則不予二次記入。

1.2 儀器與試劑 全自動血培養(yǎng)儀：BACTEC9050，購自美國BD公司；微生物分析系統(tǒng)：Phoenix 100，購自美國BD公司；ATB FUNGUS3藥敏條：購自法國生物梅里埃公司；麥康凱以及血瓊脂等多種培養(yǎng)基，均購自鄭州安圖生物公司。

1.3 病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗 把血培養(yǎng)瓶放在血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)，儀器自動報警提示陽性，則轉(zhuǎn)種在血瓊脂平板中，放在35 ℃環(huán)境下進(jìn)行培養(yǎng)，時間為24 h。若發(fā)現(xiàn)有菌生長，則要持續(xù)進(jìn)行鑒定，選擇單個菌落，采用Phoenix 100微生物分析系統(tǒng)，來對細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏，若5 d儀器沒有提示陽性，需給出陰性報告。真菌藥敏試驗，選擇ATBFUNGUS 3藥敏條。所有操作嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，判斷標(biāo)準(zhǔn)以CLSI2014年為準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株采用銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）以及金黃色葡萄球菌（ATCC29213），標(biāo)準(zhǔn)菌株均購買于衛(wèi)生部檢驗中心。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成比 1307份血培養(yǎng)中，成功分離了182株病原菌，陽性檢出率高達(dá)13.9%。革蘭陰性菌所占比例為65.9%，革蘭陽性菌所占比例為33.5%，而真菌則僅占比0.6%。分離出的病原菌大腸埃希菌占首位，其次為克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，分布情況見表1。

2.2 常見病原菌的耐藥性分析

2.2.1 葡萄球菌屬、腸球菌屬對常用抗生素的耐藥率 腸球菌屬對紅霉素、利福平以及慶大霉素等很多常用的抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥率，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對青霉素100%的耐藥率，對苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率均大于40.0%，見表2。

2.2.2 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對常用抗生素的耐藥率 大腸埃希菌以及克雷伯菌屬均對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林的有很高的耐藥率，而產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別檢出為33株與8株，分別占大腸埃希菌和克雷伯菌屬的47.8%（33/69）和26.7%（8/30），常表現(xiàn)為多重耐藥，見表3。

2.2.3 真菌對常用抗生素的耐藥性 1株真菌為白色念珠菌，對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑這五種藥物均敏感。

3 討論

血流感染屬于臨床上常見、重度的感染性疾病，進(jìn)展快、死亡率高，死亡率約為35%[5]，病原學(xué)結(jié)果直接和本病的臨床診治相關(guān)。業(yè)界有學(xué)者提出，頻繁地應(yīng)用抗生素，菌群很可能失調(diào)，使條件致病菌有機(jī)會繁殖而致病，同時，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的真菌二重感染，臨床上多見于下呼吸道和血液感染[6]。本研究納入的血培養(yǎng)陽性病患，大部分源于ICU、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科以及普外科等科室。這類患者，多有原發(fā)性疾病或者是侵襲性操作，導(dǎo)致感染的幾率大大提升。通過統(tǒng)計本院1307份血培養(yǎng)標(biāo)本，其陽性率高達(dá)13.9%。表1得知：陽性標(biāo)本分離所得的182株病原菌中，檢出的革蘭陰性菌相較于革蘭陽性菌明顯更多，符合文獻(xiàn)[7-9]培養(yǎng)分離病原菌的分布趨勢中報道的結(jié)果，革蘭陰性菌所占比例為65.9%，分離最多的見于大腸埃希菌，共檢出菌株數(shù)69株，在病原菌中的比例高達(dá)37.9%；其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢出數(shù)量共計33株，占大腸埃希菌的47.8%，基本符合文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果。筆者推測：廣譜頭孢菌素頻繁應(yīng)用引起產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌大量增加，革蘭陰性桿菌的耐藥日趨嚴(yán)重。革蘭陽性菌所占比例為33.5%，其中凝固酶陰性葡萄球菌占首位，近年來有報道指出該類細(xì)菌特別是表皮葡萄球菌的檢出率逐年升高[11]，該菌在人體皮膚表面寄生，若血培養(yǎng)沒有規(guī)范地操作，很容易發(fā)生污染。另一方面，若機(jī)體的抵抗力明顯下降，易成為條件致病菌。血培養(yǎng)過程中，表皮葡萄球菌究竟屬于致病菌，或是污染菌，這些均需由醫(yī)師根據(jù)患者的狀況或者是輔助檢查，作出科學(xué)地判斷。除上述外，該菌還將分泌大量的多糖黏附素或者是外黏液樣物質(zhì)。通過不同途徑，能夠直接在導(dǎo)管表面進(jìn)行吸附，形成導(dǎo)管相關(guān)感染。此外，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及免疫力低下患者增多，無毒和低毒菌株引起的血流感染有所增多[12]。真菌所占比例較低為0.6%，近些年，血培養(yǎng)中真菌的檢出率也逐年升高，應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視，通過減少不必要的預(yù)防性用藥，降低真菌感染。

本研究得知大腸埃希菌以及克雷伯菌屬，均對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林的有很高的耐藥率。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對青霉素以及頭孢菌素等臨床常用的β-內(nèi)酰胺酶類抗生素主要的耐藥機(jī)制。尚未檢出對亞胺培南、美羅培南耐藥的大腸埃希菌和克雷伯菌，表明碳青霉烯類抗生素還是可當(dāng)作對大腸埃希菌和克雷伯菌感染進(jìn)行治療的理想用藥。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.1%和0，可作為經(jīng)驗用藥。

本研究同時發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌共計檢出61株，對抗生素均有不同程度耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對青霉素100%的耐藥率，對苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率均大于40.0%。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）藥敏結(jié)果均應(yīng)報告對青霉素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類包括含酶抑制劑抗生素耐藥[13]，以免誤導(dǎo)臨床用藥。本研究中，未檢出耐利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁的葡萄球菌，可為葡萄球菌屬發(fā)生嚴(yán)重血流感染的理想藥物，國外有關(guān)報道曾表明萬古霉素對葡萄球菌敏感性降低[14]，但本研究中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌，所以目前還是抗MRS感染的保留藥物。而腸球菌屬，對紅霉素、利福平以及慶大霉素等很多常用的抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥率，這需要引起臨床醫(yī)生高度重視，應(yīng)嚴(yán)格限制藥物的適應(yīng)證以延長藥物的使用壽命。萬古霉素、利奈唑胺對腸球菌屬敏感率較高，若腸球菌導(dǎo)致嚴(yán)重血流感染時，則可作為治療的第一選擇。

真菌藥敏結(jié)果顯示分離出來的1株白色念珠菌，對于常用的5種抗真菌藥物均較敏感。然而，臨床需引起重視的一點，兩性霉素B容易出現(xiàn)很多的不良反應(yīng)，應(yīng)用時尤為謹(jǐn)慎。通過對三唑類抗真菌藥物進(jìn)行研究得知，抗真菌活性較為廣譜且毒性較小。其中單用氟康唑需用較大劑量進(jìn)行治療才可見效[15]，同時，耐藥率也有所上升。臨床上可通過二聯(lián)用藥降低耐藥，避免死亡。

綜上所述，精準(zhǔn)的血培養(yǎng)和藥敏試驗，可作為臨床診治敗血癥的重要依據(jù)。需定時監(jiān)測分離所得的病原菌以及耐藥結(jié)果，為及早治療血流感染提供有利的參考數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生制定合理的治療方案，減少不必要的抗生素使用，促進(jìn)規(guī)范用藥。

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