李凱+劉勇+劉帥帥

【摘要】 目的：觀察23G玻璃體切割手術(shù)在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中處理后囊膜破裂的臨床療效。方法：本課題研究選取2014年12月-2016年4月本院眼科收治的60例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)處理后囊膜破裂患者作為研究對象，60例患者共60只患眼，術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂后，對患者實(shí)施23G玻璃體切割手術(shù)治療，術(shù)后隨訪本組患者3個月，觀察本組患者的視力改善情況。結(jié)果：本組60例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后6、12、24 h的VAS評分（疼痛視覺模擬評分）分別為（5.2±1.1）分、（3.6±0.9）分和（2.5±0.8）分，不同時間段比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后共2例患者發(fā)生并發(fā)癥，均為瞳孔輕度上移，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。術(shù)后評估60例患者的視力，結(jié)果顯示共52例患者視力改善，所占比例為86.7%。結(jié)論：采用23G玻璃體切割手術(shù)處理白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂，疼痛感輕，并發(fā)癥少，安全性高，能夠有效改善患者視力，臨床療效確切。

【關(guān)鍵詞】 23G玻璃體切割手術(shù)； 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)； 后囊膜破裂； 臨床療效

Analysis on the Curative Effect Observation of 23G Vitreous Incision on Posterior Capsule Rupture in Phacoemulsification of Cataract/LI Kai，LIU Yong，LIU Shuai-shuai.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：115-118

【Abstract】 Objective：To observe clinical curative effect of 23G vitreous incision on posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract.Method：60 cases with posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract admitted in our hospital were selected from December 2014 to April 2016，60 cases with 60 affected eyes.After posterior capsule ruptured in operation，23G vitreous incision was used for treatment.Three months follow-up visits to patients were adopted after treatment to observe the improvement of visual acuity.Result：The operations on 60 cases were performed carefully，postoperative VAS score in 6，12 and 24 h（visual analogue scale） were respectively （5.2±1.1）score， （3.6±0.9）score and （2.5±0.8）score，compared them，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，complication happened on two cases，both being mild upward move of pupils，the complication rate was 3.3%.After operation，the eyesight of 52 cases improved，accounting for 86.7%.Conclusion：The adoption of 23G vitreous incision to treat the posterior capsule rupture happening at phacoemulsification of cataract can relieve pain，reduce complication，and significantly improve the eyesight of patients，plus high safety and clinical efficacy.

【Key words】 23G Vitreous incision； Phacoemulsification of cataract； Posterior capsule rupture； Clinical efficacy

First-authors address：Hefei Aier Department of Ophthalmology Hospital，Hefei 230031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.032

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)為眼科治療中應(yīng)用較為廣泛的一種手術(shù)治療方式，具有手術(shù)切口小、術(shù)中組織損傷程度輕、術(shù)后視力恢復(fù)快等應(yīng)用優(yōu)勢，近年來逐漸得到越來越多患者的信賴[1]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其能夠很大程度上提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥。但總結(jié)該種手術(shù)方式較長一段時間的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該種手術(shù)方式也存在明顯的應(yīng)用局限性，主要表現(xiàn)為術(shù)中易導(dǎo)致患者后囊膜破裂[2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，會增加患者術(shù)后發(fā)生黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險，甚至?xí)l(fā)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者視力恢復(fù)產(chǎn)生影響，因此在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中正確處理后囊膜破裂十分必要[3]。23G玻璃體切割手術(shù)是微切口白內(nèi)障手術(shù)治療方式之一，也是現(xiàn)階段我國眼科的熱點(diǎn)研究內(nèi)容[4]。本院本次課題研究選取2014年12月-2016年4月本院眼科收治的60例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)處理后囊膜破裂患者作為研究對象，對23G玻璃體切割手術(shù)在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中處理后囊膜破裂的臨床療效進(jìn)行了分析和探討，現(xiàn)進(jìn)行以下總結(jié)匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題研究選取本院眼科2014年12月-2016年4月收治的60例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)處理后囊膜破裂患者作為研究對象，60例患者共60只患眼，男36例，女24例；年齡39～71歲，平均（53.1±2.5）歲；2例（3.3%）患者后囊膜破裂發(fā)生于水分離時，40例（66.7%）患者的后囊膜破裂發(fā)生在超聲乳化吸出核過程中，3例（5.0%）患者的后囊膜破裂發(fā)生在植入人工晶體的過程中，

15例（25.0%）患者的后囊膜破裂發(fā)生在皮質(zhì)吸除的過程中。開展本次研究前，本院已獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)以及患者的知情、同意。

1.2 方法 術(shù)前對60例患者實(shí)施充分散瞳，均采用鹽酸奧布卡因滴眼液（批準(zhǔn)文號∶國藥準(zhǔn)字H21023202；生產(chǎn)單位∶沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司；藥品特性：化學(xué)藥品，1 mL∶4 mg，5 mL∶20 mg）進(jìn)行表面麻醉。60例患者均植入硬片人工晶狀體，在患者右上方標(biāo)準(zhǔn)鞏膜隧道作手術(shù)切口，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，采用攔截劈核技術(shù)對患者的晶狀體核進(jìn)行超聲乳化，結(jié)束后將晶狀體皮質(zhì)吸出，將硬片人工晶狀體植入。術(shù)中患者發(fā)生后囊膜破裂后，手術(shù)醫(yī)師立即停止手術(shù)操作，對患者后囊膜破裂的嚴(yán)重程度、具體位置以及是否有玻璃體溢出進(jìn)行判斷。本組中后囊膜破裂發(fā)生在水分離和超聲乳化吸出核過程中的患者，若有較小核塊殘留，手術(shù)醫(yī)師使用囊鑷將小核塊取出，嚴(yán)格沖洗皮質(zhì)，應(yīng)用23G玻璃體切割手術(shù)將前段玻璃體切除。后囊膜破裂發(fā)生在皮質(zhì)吸除過程中的患者，若玻璃體溢出較多，應(yīng)用23G玻璃體切割手術(shù)將前段玻璃體切除，后囊膜破裂發(fā)生在植入人工晶體的過程中的患者，手術(shù)醫(yī)師先使用粘彈劑堵塞后囊膜破裂口，應(yīng)用23G玻璃體切割手術(shù)將前段玻璃體切除，再將人工晶體復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo) 本課題研究選取的評價指標(biāo)包括：本組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)（術(shù)后6、12、24 h）的疼痛程度；本組患者術(shù)后并發(fā)癥情況；本組患者術(shù)后視力改善情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度評價標(biāo)準(zhǔn)：本課題研究采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價60例患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的疼痛程度，具體評分方法為：使用黑筆和直尺在白紙上畫一條長度為10 cm的線段，以mm為單位標(biāo)記好刻度，每毫米距離代表0.1分。VAS評分范圍為0～10分，評分為0分時，表示無疼痛感；1～3分為輕度疼痛，即疼痛感輕微，能夠忍受；4～6分為中度疼痛，即疼痛感明顯，輕度影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為重度疼痛，即疼痛感強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響睡眠，必要時需要給予鎮(zhèn)痛處理。（2）視力狀況評估標(biāo)準(zhǔn)：參照標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表對本組患者的視力改善情況進(jìn)行評價，在標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表下，若患者的視力低于0.1，將光感、手動、數(shù)指、0.02、0.05、0.1相鄰級別之間設(shè)定為1行，患者的視力至少提高2行判定為視力改善，患者的視力提高不足2行或無明顯提高判定為視力不變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 將本課題研究過程中得到的符合高斯分布的研究數(shù)據(jù)匯總，交由專業(yè)的數(shù)據(jù)分析處理人員對其進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用的統(tǒng)計學(xué)軟件包版本為SPSS 21.0，計量資料采用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的疼痛程度分析 本課題研究統(tǒng)計60例患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS評分發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6、12、24 h的VAS評分不斷降低，后一時間點(diǎn)的VAS評分與前一時間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 60例患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析 本課題研究過程中經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，選取的60例患者中，共2例患者在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，均為瞳孔輕度上移，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。

2.3 60例患者術(shù)后隨訪3個月的視力改善情況評價 術(shù)后對60例患者進(jìn)行為期3個月的隨訪，本組患者均獲得有效隨訪，無隨訪丟失病例。根據(jù)上述視力評估標(biāo)準(zhǔn)對60例患者術(shù)后隨訪3個月時的視力狀況進(jìn)行評估，結(jié)果顯示本組患者的視力改善52例（86.7%），視力不變8例（13.3%）。

3 討論

白內(nèi)障是一種由于先天或后天因素引起的晶狀體渾濁，從而因晶狀體透明度下降引起視力下降的疾病。白內(nèi)障的治療包括手術(shù)和藥物治療兩大類方法，其中藥物治療對于早期輕癥白內(nèi)障患者具有一定療效，但藥物治療并不能對玻璃體混濁進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，因此目前臨床上以手術(shù)治療作為唯一有效的治療方式。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)加入人工晶體是目前臨床中常用的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有手術(shù)切口小、術(shù)后視力恢復(fù)快、并發(fā)癥小的優(yōu)點(diǎn)。但是，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中并發(fā)癥不可完全避免。后囊膜破裂為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)最為常見的術(shù)中并發(fā)癥，可發(fā)生于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的水分離、超聲乳化、皮質(zhì)吸除、人工晶體植入過程中，其中以超聲乳化吸出核過程中和皮質(zhì)吸除過程中的發(fā)生率較高[5]。晶狀體后囊不存在上皮細(xì)胞，則晶體后膜無增厚能力，也是晶狀體囊腫最薄的部位，由于其特殊的生理特性，因此手術(shù)中稍有不慎便會引起后囊膜破裂。后囊膜破裂不僅影響手術(shù)的進(jìn)程，而且容易引起玻璃體脫出，晶狀體核或晶狀體碎片進(jìn)入玻璃體腔，視網(wǎng)膜脫落，術(shù)后視力下降等并發(fā)癥。因此，保持后囊膜完整性對手術(shù)的成功具有重要意義。

本次研究選取的60例患者，40例患者的后囊膜破裂發(fā)生在超聲乳化吸出核過程中，所占比例為66.7%，15例患者的后囊膜破裂發(fā)生在皮質(zhì)吸除的過程中，所占比例為25.0%。本院觀察發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，不僅會增加術(shù)中植入晶體的難度，還會增加患者術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險?；谏鲜霈F(xiàn)狀，本院對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的原因進(jìn)行了總結(jié)，并對23G玻璃體切割手術(shù)在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中處理后囊膜破裂的臨床療效進(jìn)行了探討。

經(jīng)總結(jié)得出白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)醫(yī)師操作水平有待提高，術(shù)中操作不當(dāng)，采用攔截劈核技術(shù)對患者的晶狀體核進(jìn)行超聲乳化時力度控制不當(dāng)，用力不均，使囊袋向后方撕裂，造成后囊膜損傷[6]。此外，術(shù)中未能保持足夠的前房空間或超聲乳化程度控制不當(dāng)也會對后囊膜造成損傷[7]。（2）進(jìn)行超聲乳化時對患者后囊膜造成的壓力過大，超聲乳化頭過深或過分生伸向患者晶狀體赤道部，易對后囊膜造成損傷[8-9]。（3）手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊時，囊袋口的邊緣缺乏整齊性，在進(jìn)行超聲乳化的過程中，導(dǎo)致囊袋受力不均勻，向后方發(fā)生撕裂[10]。（4）若患者的硬核為Ⅲ級以上，囊下皮質(zhì)較少，術(shù)中在進(jìn)行超聲乳化時晶狀體核碎塊的鋒利邊緣可能會刺破后囊膜[11]。（5）超聲乳化過程中，灌注流量調(diào)整不當(dāng)會引起前房內(nèi)壓不穩(wěn)，壓力變化會直接對后囊膜造成壓迫性損傷[12-15]。（6）手術(shù)醫(yī)師術(shù)中在植入人工晶體時，患者的鞏膜切口受到壓力，導(dǎo)致前方內(nèi)粘彈劑被擠出，前房變淺，在患者眼壓較高的情況下，容易對后囊膜造成損傷[16-17]。

本課題研究應(yīng)用23G玻璃體切割手術(shù)處理超聲乳化術(shù)中處理后囊膜破裂，研究過程中發(fā)現(xiàn)該種手術(shù)治療方式將20G玻璃體切割手術(shù)和25G玻璃體切割手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，手術(shù)切口小，術(shù)中不需要剪開患者球結(jié)膜和縫合鞏結(jié)膜切口，不僅能夠有效縮短患者手術(shù)治療時間，且術(shù)后炎性反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，有利于患者病情早日康復(fù)[18-20]。此外，在自覺癥狀上，20G玻璃體切割手術(shù)術(shù)后異物感輕，舒適度高，能夠有效減輕患者機(jī)體痛苦，提高患者生活質(zhì)量。本課題研究結(jié)果顯示，本組患者治療后24 h，疼痛程度逐漸減輕，術(shù)后僅2例患者發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。術(shù)后隨訪本組患者3個月，結(jié)果顯示60例患者中，共52例患者視力改善。對本課題研究結(jié)果進(jìn)行深入分析，本院認(rèn)為采用23G玻璃體切割手術(shù)處理白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂，疼痛感輕，并發(fā)癥少，安全性高，能夠有效改善患者視力，臨床療效確切，值得在各大醫(yī)院得到開展應(yīng)用。

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