趙妮妮+彭浩+蔡勁

【摘要】 目的：分析探討在臨床上發(fā)生外傷致年輕恒牙牙髓壞死時(shí)采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)能夠產(chǎn)生的治療效果。方法：選取60例于2012年2-12月因牙外傷造成上頜的中切牙牙髓壞死或受感染產(chǎn)生根尖周炎在珠海市人民醫(yī)院接受治療的患兒。分別觀察在術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的時(shí)間里患兒的病情恢復(fù)情況，比較術(shù)前術(shù)后患牙的臨床癥狀。結(jié)果：有42例被治愈，18例好轉(zhuǎn)，60例患兒均為有效病例。結(jié)論：牙髓血運(yùn)重建術(shù)作為治療年輕恒牙牙髓壞死的新型方法，對牙根病變有著極強(qiáng)的治療效果。同時(shí)促進(jìn)了牙根生長發(fā)育和抗折性的增強(qiáng)，在臨床上有著極大的研究發(fā)展價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 牙髓血運(yùn)重建術(shù)； 外傷； 年輕恒牙壞死

The Clinical Application of Endodontium Revascularization Treatment in Pulp Necrosis of Immature Permanent Tooth After Tooth Trauma/ZHAO Ni-ni，PENG Hao，CAI Jin.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：104-107

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of dental pulp revascularization treatment in pulp necrosis of immature permanent after tooth trauma.Method：60 patients were enrolled in Zhuhai Peoples Hospital for treatment with pulp necrosis of central incisors of maxillary or be infected to apical periodontitis after tooth trauma in February to December 2012.The patients postoperative recovery on 2 weeks，4 weeks，3 months，6 months and 12 months were observed.The clinical symptoms of the trauma tooth preoperatively and postoperatively were compared.Result：42 cases were cured，18 cases were improved， and 60 cases were valid cases.Conclusion：As a new method for the treatment of pulp necrosis of young permanent tooth， dental pulp revascularization treatment has a strong therapeutic effect on root lesions.Meanwhile，it promotes the health growth of tooth roots and increases its fracture resistance. Its clinical research has great value for development.

【Key words】 Dental pulp revascularization； Trauma； Immature permanent tooth necrosis

First-authors address：Shenzhen Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.029

年輕恒牙是指正在生長發(fā)育中還未完全形成根尖孔的恒牙，大多數(shù)年輕恒牙的牙根需要經(jīng)過3～5年的時(shí)間才能完成生長發(fā)育。在恒牙的根尖孔閉合之前，年輕恒牙容易因?yàn)橥鈧绕渌蚴艿綋p傷或感染，具體包括牙髓感染或壞死、根尖周炎等癥狀，導(dǎo)致牙根的生長發(fā)育被迫停止[1]。這時(shí)候的年輕恒牙開放的根尖孔、薄弱的管壁、寬大的管腔使其對恒牙的修補(bǔ)完善變得十分困難[2]。近幾年來通過對相關(guān)的健康知識進(jìn)行大力的宣傳教育，人們對保護(hù)恒牙的意識逐漸被提高。當(dāng)兒童的牙齒受到外傷后能在24 h內(nèi)得到及時(shí)治療的概率可達(dá)59.77%[3]。但是就現(xiàn)階段情況來看，一些地區(qū)由于受到地理位置及醫(yī)療資源條件的限制，一些兒童的年輕恒牙受到外傷后導(dǎo)致冠折的露髓仍然不能得到及時(shí)的診治，從而引起年輕恒牙發(fā)生牙髓壞死或根尖周變[4-8]。在2001年Iwaya等[9]第一次提出牙髓血運(yùn)重建術(shù)，在該手術(shù)過程中要對根管操作進(jìn)行有效徹底的消毒，在盡可能的不損害在牙乳頭的間充質(zhì)細(xì)胞和牙髓里的干細(xì)胞的同時(shí)為他們提供良好的增值分化環(huán)境。因?yàn)檫@些干細(xì)胞在蓋髓劑礦物三氧化物凝聚體和誘導(dǎo)信號分子的作用下可以分化成為牙骨質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)細(xì)胞等，所以有希望使壞死或感染的牙髓在牙根管中重新再生。本文通過實(shí)施牙髓血運(yùn)重建術(shù)對因外傷冠折露髓導(dǎo)致的牙髓壞死和慢性根尖周病變的年輕恒牙進(jìn)行治療，并在術(shù)后對患者進(jìn)行長時(shí)間的觀察，以評價(jià)牙髓血運(yùn)重建術(shù)在臨床上產(chǎn)生的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例于2012年2-12月因牙外傷造成上頜的中切牙牙髓壞死或受感染產(chǎn)生根尖周炎在珠海市人民醫(yī)院接受治療的患兒，其中男42例，女18例，年齡8～12歲，平均年齡在10歲左右，入院前所有患兒均無相關(guān)抗生素的過敏史。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均簽署知情同意書，并且受到倫理委員會的批準(zhǔn)和認(rèn)可；（2）曾經(jīng)受到過外傷，有（或沒有）牙冠的外形存在缺損的牙，牙根生長發(fā)育到Nolla分期中的7、8、9期，恒牙的根尖孔均沒有完成閉合；（3）患者的牙髓因外傷導(dǎo)致壞死或持續(xù)性感染，有（或沒有）急、慢性的根尖周炎；（4）恒牙發(fā)生過自發(fā)性疼痛或咬合性疼痛。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)具體地將患兒的治療方案、預(yù)后效果及所需要的費(fèi)用、面臨的風(fēng)險(xiǎn)、所能采取的解決措施等告知給患兒家屬或看護(hù)人，在征求他們同意后，受到倫理委員會的批準(zhǔn)和認(rèn)可，均簽署知情同意書，再對患牙準(zhǔn)備進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)。首先拍攝患兒術(shù)前的恒牙根尖片，掌握受傷恒牙的感染程度、牙根長度、根尖孔的閉合程度及根尖周組織發(fā)育的情況。

1.2.2 嚴(yán)格對根管進(jìn)行消毒 首先注射2%利多卡因溶液對恒牙進(jìn)行局部麻醉，其次給患牙進(jìn)行上橡皮障開髓，揭開全部髓頂，可以忽略對根管的機(jī)械預(yù)備工作。使用20 mL的 1.5%次氯酸鈉溶液沖洗浸泡牙根管5 min，不加壓沖洗處理，再用20 mL的生理鹽水在距離牙根尖1 mm的位置使用側(cè)方開口沖洗針緩慢沖洗5 min。待沖洗液清亮無雜質(zhì)后，棉捻吸干，選擇環(huán)丙沙星、米諾四環(huán)素和甲硝唑混合（混合藥物簡稱三聯(lián)抗生素糊劑）研磨成粉末[6]，按重量比1∶1∶1的比例混合均勻后，加生理鹽水調(diào)拌至稀糊狀，根據(jù)術(shù)前根尖X線片確定的牙根長度，通過使用螺旋輸送器將混合均勻的糊劑小心導(dǎo)入牙根管內(nèi)部，螺旋輸送器進(jìn)入封深度為牙根長度約2/3，以減小對根尖周圍組織的損傷，注射的糊劑止于根管口。最后再用無菌小棉球在根管口的上方進(jìn)行覆蓋，用玻璃離子暫將牙窩洞封閉?；颊咝枰诮邮苤委焹芍芎筮M(jìn)行重新檢查，如果患牙沒有出現(xiàn)陽性的臨床體征，則可對其實(shí)施下一階段的操作過程；如果牙齦出現(xiàn)膿腫或瘺管，或根尖暗影繼續(xù)擴(kuò)大，或兩周后去除冠方暫封物后仍有膿血，則提示根管內(nèi)炎癥未控制，則需要重復(fù)進(jìn)行上述的操作步驟，直至癥狀消失。

1.2.3 進(jìn)行牙髓血運(yùn)的重建 提前做好無菌包的準(zhǔn)備，上橡皮障，去除患牙的原來的暫時(shí)封閉物，選擇使用20 mL的1.5%次氯酸鈉溶液及20 mL的17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液對牙根管進(jìn)行沖洗，后用超聲對根管進(jìn)行蕩洗。再對根管進(jìn)行消毒干燥。通過查看手術(shù)前拍攝的X線片了解患兒的牙根具體長度，在之后使用無菌30#25 mm長的H型根管銼的過程中要確保能夠超出根尖3～4 mm的距離，這樣才能使根尖周組織被刺破流出血液，并保證流出的血在到達(dá)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下時(shí)距離有2～3 mm。刺激根尖出血后，用無菌小棉球蘸生理鹽水?dāng)D干后置于髓腔中，靜置約15 min，形成血凝塊后去除髓腔中的小棉球，用礦物三氧化物凝聚體（MTA）覆蓋到血凝塊的上方對根管口進(jìn)行封閉。慢慢用30#的垂直加壓器對其加大壓力，在MTA的上方加上潮濕的棉球，用玻璃離子體水門?。℅IC）對牙窩洞進(jìn)行暫時(shí)性的封閉。在接受治療2周后如果沒有發(fā)生任何不適的癥狀，則可去除原來的GIC暫封物換成復(fù)合性樹脂將牙窩洞進(jìn)行永久的充填。但如果牙體存在較大的缺損面積，則需要選用石膏模型，進(jìn)行硅橡膠背板的制備，用美學(xué)樹脂對缺損的表面進(jìn)行修復(fù)；如果牙體缺損的面積超于牙冠的2/3，則可以選擇使用可摘式的活動義齒，對牙間隙起到維持作用。在治療過程中如果進(jìn)行多次的沖洗根管和封藥后，患兒的臨床癥狀仍沒有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，瘺道一直沒有消失或在過程中出現(xiàn)其他異常癥狀時(shí)，則需對患者改用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的治療手段。

1.3 療效評定 在對患兒的年輕恒牙進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)后，要每隔2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對恒牙的臨床癥狀重新檢查。通過手術(shù)前拍攝的X線片與復(fù)查到的結(jié)果比較評價(jià)手術(shù)治療的效果。治愈：患兒恒牙因外傷導(dǎo)致的牙髓壞死或牙根周炎癥狀消失，牙根繼續(xù)生長發(fā)育，牙根尖閉合；好轉(zhuǎn)：患牙的臨床癥狀均已消失，牙髓壞死或牙根周炎癥狀基本得到改善，牙尖明顯愈合，牙根有生長發(fā)育的趨勢；無效：牙髓壞死或牙根周炎癥狀沒有得到改善甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，牙尖沒有閉合，牙根沒有生長發(fā)育的跡象。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

60例患兒的年輕恒牙在進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)后，第一次重新檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)恒牙的臨床病癥現(xiàn)象都已消失，對恒牙進(jìn)行人為碰動時(shí)沒有疼痛癥狀，也沒有異常的松動現(xiàn)象，口腔內(nèi)牙齦沒有明顯紅腫，原來產(chǎn)生的竇道開口也已完成閉合。在之后對患兒進(jìn)行長達(dá)一年的復(fù)查隨訪中，60例患兒的恒牙的自覺臨床病癥現(xiàn)象都已完全消失，術(shù)前拍攝的X線片所顯示所有牙尖病變都已消失。其中42例年輕恒牙的牙根繼續(xù)完成自身的生長發(fā)育，牙根的長度及根管壁的厚度均逐漸增加，根尖也發(fā)生聚攏；18例年輕恒牙的牙根長度和牙根管壁的厚度雖然沒有發(fā)生明顯的增加，但牙根尖發(fā)生了明顯的閉合現(xiàn)象，并且因外傷感染產(chǎn)生的牙根周炎得到明顯的好轉(zhuǎn)，牙根吸收外來營養(yǎng)物質(zhì)的作用也明顯增強(qiáng)。根據(jù)臨床評價(jià)的具體標(biāo)準(zhǔn)可知，42例患兒的恒牙被治愈，18例患兒的恒牙得到明顯的好轉(zhuǎn)，60例患牙都屬于有效病例。此外在手術(shù)過程中使用的三聯(lián)抗生素糊劑中含有的米諾環(huán)素會造成牙冠發(fā)生變色現(xiàn)象[7]，其中有50例患兒的恒牙的牙冠產(chǎn)生了顏色改變，屬于正常現(xiàn)象。

3 討論

在傳統(tǒng)的兒童口腔臨床上治療因外傷造成牙髓壞死或因感染引起根尖周炎的根尖還沒有閉合的年輕恒牙一般會采用兩種方法：（1）根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，長時(shí)間使用氫氧化鈣等根尖誘導(dǎo)劑來促進(jìn)年輕恒牙根尖繼續(xù)發(fā)育，形成根尖硬組織屏障[8]。該方法是治療牙髓已壞死的年輕恒牙的主流方式。但氫氧化鈣雖然能誘導(dǎo)硬組織沉淀形成根尖封閉，但不能使牙髓再生，患牙的牙根無法繼續(xù)發(fā)育，冠根比例不良、根管壁過于薄弱。且患牙需要長期多次更換根管內(nèi)的氫氧化鈣誘導(dǎo)劑，治療程序復(fù)雜，需要患者有較高的依從性。（2）礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖屏障術(shù)，MTA的臨床使用大大縮短了療程。但這種方法仍不能解決患牙根管壁發(fā)育不全，極易造成患兒牙根折斷，冠根比例不良，永久性修復(fù)困難。

隨著人們對治療恒牙的關(guān)注度越來越高，國內(nèi)外在牙髓再生治療方面一直努力研究著新方法。在2001年，Iwaya等[9]研究學(xué)者表明對牙髓壞死的年輕恒牙根管進(jìn)行徹底的消毒并保證在治療過程中根管內(nèi)處于無菌的環(huán)境，牙根有繼續(xù)生長發(fā)育的可能性，牙本質(zhì)再生，壞死或感染的牙髓活力得到恢復(fù)，牙髓的生長是牙根生長，根管壁增厚的基礎(chǔ)[10]。在2004年有相關(guān)研究人員對該方法進(jìn)一步進(jìn)行了證實(shí)，并正式提出了“牙髓血管再生術(shù)（revacularization）”。Li等[11]制作了一種生長因子負(fù)載納米微球支架系統(tǒng)，在體外真實(shí)模擬了牙髓血運(yùn)重建術(shù)，第一次完成全根管長的活髓組織的再生，極大促進(jìn)了再生牙髓學(xué)的發(fā)展。相關(guān)研究表明該項(xiàng)技術(shù)包含了3要素促使了患牙牙根能夠繼續(xù)生長發(fā)育：（1）干細(xì)胞參與牙髓組織的再生和發(fā)育；（2）形成的血凝塊作為根管內(nèi)干細(xì)胞聚集的支架；（3）血液里的生長因子促進(jìn)干細(xì)胞的增殖分化。

本研究中60例患兒的年輕恒牙在進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)后，第一次重新檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)恒牙的臨床病癥現(xiàn)象都已消失，對恒牙進(jìn)行人為碰動時(shí)沒有疼痛癥狀，也沒有異常的松動，原來產(chǎn)生的竇道開口也已完成閉合。之后在對患兒進(jìn)行長達(dá)一年的復(fù)查隨訪中可得，60例患兒的恒牙的自覺臨床病癥現(xiàn)象都已完全消失，術(shù)前拍攝的X線片所顯示所有牙尖病變都已消失。其中42例年輕恒牙的牙根繼續(xù)完成自身的生長發(fā)育，牙根的長度及根管壁的厚度均逐漸增加，根尖發(fā)生聚攏；18例年輕恒牙的牙根長度和牙根管壁的厚度雖然沒有發(fā)生明顯的增加，但牙根尖發(fā)生了明顯的閉合現(xiàn)象，并且因外傷感染產(chǎn)生的牙根周炎得到明顯的好轉(zhuǎn)[12]。根據(jù)臨床評價(jià)的具體標(biāo)準(zhǔn)可知，42例患兒的恒牙被治愈，18例患兒的恒牙得到明顯的好轉(zhuǎn)，60例患牙都屬于有效病例。在實(shí)驗(yàn)過程中，對根管內(nèi)進(jìn)行1～2次的封藥即可看到患兒口腔內(nèi)牙齦瘺管和腫脹現(xiàn)象消失，牙根異常松動、人為觸動疼痛消失。在手術(shù)結(jié)束的1、6個(gè)月的復(fù)查隨訪中有50例患牙在臨床檢查時(shí)均沒有異常癥狀出現(xiàn)，重現(xiàn)拍攝的X線片顯示恒牙的根尖周炎癥也開始慢慢地愈合，同時(shí)在術(shù)后6個(gè)月骨質(zhì)產(chǎn)生了明顯的修復(fù)現(xiàn)象。在一年的復(fù)查隨訪中可發(fā)現(xiàn)一些患兒術(shù)后的療效相比于其他患兒相對較差，考慮到應(yīng)是與接受手術(shù)前原有的補(bǔ)牙材料脫落導(dǎo)致牙髓的感染更加嚴(yán)重的原因。由于患牙根尖的活組織的損傷程度由牙髓感染程度決定[13]，所以患兒的恒牙牙髓受到的感染越多，活組織遭受的破壞程度也越大，牙髓血運(yùn)重建術(shù)的預(yù)后療效也越欠佳。此外在運(yùn)用牙髓血運(yùn)重建術(shù)時(shí)要考慮消毒殺菌對干細(xì)胞及根管內(nèi)微環(huán)境的作用，盡可能減少其受到損傷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在處理根管的過程中選擇17%的EDTA可以促進(jìn)牙本質(zhì)壁的增厚[14]。本實(shí)驗(yàn)過程中同時(shí)運(yùn)用了1.5%次氯酸鈉溶液與17%EDTA對根管進(jìn)行沖洗浸泡。除此之外，想要成功進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)，必不可缺少能夠支持恒牙牙髓活組織的血管化和支配神經(jīng)的牢固的支架，這種支架還能夠保證讓新生的干細(xì)胞附著、增生、分化。很多研究結(jié)果表明，在根尖區(qū)新組織的生長發(fā)育過程中均需要支架得以進(jìn)行支撐，然而根管內(nèi)無內(nèi)容物不能達(dá)到可以去支持的要求[15]。因此在現(xiàn)階段在實(shí)施牙髓血運(yùn)重建術(shù)過程中常通過使用大號的銼刺穿進(jìn)牙髓及根尖周圍的組織內(nèi)引起血液的流出，同時(shí)保證血液能夠達(dá)到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下的2～3 mm的位置，逐漸在根管內(nèi)凝固為血塊。此時(shí)含有血凝塊的根管可作為牙髓血運(yùn)重建術(shù)后提供給牙周新組織生長因子和干細(xì)胞可以進(jìn)行附著增殖分化的堅(jiān)固支架[16]。在進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格緊密的冠方封閉可以保證根管內(nèi)處于無菌的狀態(tài)，本實(shí)驗(yàn)過程中研究的患牙在達(dá)成上述操作的要求后，均在包含新形成的血凝塊的根管內(nèi)嚴(yán)密覆蓋了封閉效果很好的MTA，從而達(dá)到封閉根管口的目的，保證根管內(nèi)相對無菌的環(huán)境。此外牙髓血運(yùn)重建術(shù)的術(shù)后效果不僅與患牙受到的感染的程度有關(guān)還與患者的恒牙根尖的開放程度及年齡有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)在研究時(shí)選擇的患兒年齡在10歲左右，機(jī)體受損愈合能力強(qiáng)且患牙的根尖孔較寬大開放。進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)需要機(jī)體有較強(qiáng)的干細(xì)胞再生能力和自愈能力，所以該手術(shù)適用的患者年齡為8～16歲，此時(shí)恒牙的牙根基本已形成2/3左右。然而，相關(guān)臨床研究學(xué)者發(fā)

現(xiàn)該牙髓血運(yùn)重建術(shù)運(yùn)用治療于成年患者的牙髓壞死的恒牙也產(chǎn)生了明顯的治療效果，這為牙髓血管重建術(shù)深一步的研究拓寬了道路。現(xiàn)階段，憑借獨(dú)特的優(yōu)勢牙髓血運(yùn)重建術(shù)以其發(fā)揮的影響成為口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)關(guān)注的對象之一。牙髓血運(yùn)重建術(shù)作為治療年輕恒牙牙髓壞死的新型方法，對牙根病變有著極強(qiáng)的治療效果。同時(shí)促進(jìn)了牙根的生長發(fā)育和抗折性的增強(qiáng)，在臨床上有著極大的研究發(fā)展價(jià)值。

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