劉家鋒+彭韶平+廖志瑩+金日群+謝洋+賴華英

【摘要】 目的：在喉癌患者喉部分切除后喉功能的重建中，探討應(yīng)用鈦網(wǎng)作為喉支架進(jìn)行喉功能重建的可行性。方法：對(duì)于合適的喉癌患者，先行喉垂直額側(cè)部分切除，在術(shù)中根據(jù)喉部缺損的需要應(yīng)用鈦網(wǎng)制作恰當(dāng)?shù)暮碇Ъ?，保留胸骨舌骨肌及其筋膜，作為喉支架的襯里，肩胛舌骨肌覆蓋鈦網(wǎng)喉支架的外側(cè)，進(jìn)行三明治式的喉腔重建。術(shù)后觀察患者術(shù)后吞咽、呼吸、發(fā)音等功能。結(jié)果：所有患者術(shù)后無(wú)感染，無(wú)呼吸困難，術(shù)后吞咽、呼吸、發(fā)音功能恢復(fù)良好。結(jié)論：對(duì)于合適的聲門型喉癌患者，可以應(yīng)用鈦網(wǎng)作為喉支架進(jìn)行喉腔重建。

【關(guān)鍵詞】 喉部分切除； 鈦網(wǎng)支架； 喉功能重建

Application of Titanium Mesh Stent in Reconstruction of Laryngeal Function during Laryngocarcinoma Partial Laryngectomy/LIU Jia-feng，PENG Shao-ping，LIAO Zhi-ying，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：013-016

【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility of using titanium mesh as laryngeal stent in reconstruction of laryngeal function after laryngectomy of laryngeal carcinoma.Method：We performed laryngeal frontal partial excision on selected laryngeal carcinoma patients.According to the laryngeal defect，titanium mesh was used to make the appropriate laryngeal stent.The sternohyoid muscle and its fascia were used as the inner side of the laryngeal stent， and the scapulae muscle covered the outside of the titanium mesh-laryngeal stent，for sandwich-type laryngeal reconstruction.After surgery，the swallowing，breathing，pronunciation and other functions of patients were observed.Result：All selected patients had no postoperative infection or dyspnea，the patients recovered well in swallowing，breathing and phonation.Conlusion：For the appropriate glottic laryngeal cancer patients，we can use titanium mesh as a laryngeal stent for laryngeal reconstruction.

【Key words】 Partial laryngectomy； Titanium mesh； Laryngeal function reconstruction

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.004

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)占全身腫瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉惡性腫瘤的11%～22%[1]。大多數(shù)喉癌的病理類型為鱗狀上皮癌，隨著喉癌外科的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)師注重喉功能的保留與重建，所以，提高生存率、改善生存質(zhì)量、保留與恢復(fù)喉功能成為臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)[2]。術(shù)后的發(fā)聲能力與效果直接影響到患者術(shù)后的心理和社會(huì)功能狀況，這已成為評(píng)價(jià)喉癌手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一[3-4]。本科于2012年12月-2015年12月對(duì)25例喉癌患者進(jìn)行了喉額側(cè)垂直部分切除+鈦網(wǎng)支架喉功能重建術(shù)，方法簡(jiǎn)單，在改善和恢復(fù)喉功能方面取得了顯著的效果，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪0.5～2.5年，患者喉功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2012年12月-2015年12月的25例喉癌患者，均為男性，年齡54～78歲，平均60.5歲；20例T2N0M0，3例T3N0M0，1例T3N1M0，1例T4N0M0。TNM分期方法參照2002年AJCC喉癌TNM分期[5]，經(jīng)過(guò)常規(guī)術(shù)前檢查及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌后在氣管切開全麻下行喉額側(cè)垂直部分切除+鈦網(wǎng)支架喉功能重建術(shù)，使用的鈦網(wǎng)為腦外科修補(bǔ)顱骨的普通鈦網(wǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）聲門型喉癌病變，腫瘤局限于聲門區(qū)，一側(cè)聲帶受累，侵犯前聯(lián)合，并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；或病理為低分化癌、肉瘤的T1患者。（2）聲門型喉癌病變，雙側(cè)聲帶病變向上已累及喉室、室?guī)У南戮?，向前接近、累及前?lián)合，向后腫瘤已近聲帶突或侵犯部分杓狀軟骨，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟薜腡2和T3患者。（3）上述聲門型喉癌病變，腫瘤已侵犯甲狀軟骨板的部分T4患者。如果術(shù)前影像學(xué)檢查顯示喉甲狀軟骨未骨化、腫瘤侵犯下咽或完全侵犯杓狀軟骨者予以排除，改行其他手術(shù)式。所有患者術(shù)前已告知本手術(shù)方法的具體優(yōu)勢(shì)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并經(jīng)患者及家屬慎重考慮后自愿接受本手術(shù)方式，本研究已上報(bào)并經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 氣管切開 患者取墊肩頭后仰臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪手術(shù)巾。用2%利多卡因：生理鹽水=1∶1的混合液約20 mL在術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉氣管前皮下組織，然后在環(huán)狀軟骨向下行長(zhǎng)約4 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿頸白線切開頸淺筋膜，至甲狀腺峽部，沿氣管前分離，用超聲刀離斷。用1%利多卡因約3 mL注入氣管麻醉，倒U型舌瓣切開第2、3氣管環(huán)間隙，插入麻醉管進(jìn)行全麻[6]。

1.2.2 喉額側(cè)垂直部分切除+鈦網(wǎng)支架喉重建術(shù) 沿著氣管切開術(shù)向上延長(zhǎng)達(dá)舌骨上緣，若需要行頸清掃者可在頸清掃側(cè)切口上方加做一橫切口，使切口變?yōu)椤?”形或反“7”形或“T”形切口。沿頸白線縱行切開頸前帶狀肌，注意保留肌筋膜的完整性。需要行頸清掃者，按照頸清掃的范圍先完成頸清掃術(shù)。頸清掃結(jié)束后，暴露舌骨甲狀軟骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜，先切除氣管、甲狀軟骨前組織（dephlain淋巴結(jié)），探查甲狀軟骨板的完整性。于甲狀軟骨板前切開甲狀軟骨外膜，用電鋸鋸開或舌骨剪剪開甲狀軟骨板，保留雙側(cè)甲狀腺軟骨后約1/3供固定鈦網(wǎng)時(shí)用，切開甲狀軟骨內(nèi)膜達(dá)喉腔，用小鉤拉開雙側(cè)甲狀軟骨板，暴露喉腔，直視下將甲狀軟骨板連同腫物及周圍正常黏膜完整切除，留取各邊界送病理，保證切緣充分。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。游離胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌，注意保留其完整筋膜。制備大小合適的鈦網(wǎng)（圖1），塑形后置入喉腔，將胸骨舌骨肌作為鈦網(wǎng)襯里，縫合數(shù)針固定，將鈦網(wǎng)用鈦釘固定于殘留甲狀軟骨板上，每側(cè)至少固定3顆鈦釘。將胸骨舌骨肌縫合固定于鈦網(wǎng)喉腔面，將肩胛舌骨肌對(duì)位縫合覆蓋于鈦網(wǎng)面。拔除麻醉管，置入帶氣囊氣管套管，逐層縫合皮下皮膚，關(guān)閉術(shù)腔，手術(shù)結(jié)束[7]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)聲情況 本組病例均在出院前進(jìn)行間接喉鏡或電子喉鏡檢查，并就患者發(fā)聲情況，自我感覺(jué)滿意與不滿意，予以記錄或隨訪記錄。本組25例中無(wú)一術(shù)后呼吸困難，其中有2例自覺(jué)發(fā)聲質(zhì)量較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，感覺(jué)滿意，其余病例均可進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流。間接喉鏡或電子喉鏡檢查（圖2、3），見修復(fù)的新喉腔呈近似三角形，前后徑接近正常的聲門或略短，植入的胸舌骨肌瓣早期略呈灰紅色，具有一定的張力，恰似一側(cè)居于正中位麻痹的聲帶，發(fā)聲時(shí)由健側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)與新聲帶前相互靠近。一部分術(shù)前患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)，術(shù)中保留患側(cè)杓狀軟骨的病例，尚可見重建的聲帶有輕微的運(yùn)動(dòng)。聲音嘶啞、低沉、發(fā)聲效果不滿意的患者，電子喉鏡檢查見健側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)受限。術(shù)后喉部影像學(xué)檢查情況見圖4～6，重建喉腔通暢無(wú)狹窄，鈦網(wǎng)固定在位，已變成喉的新支架。

2.2 拔管情況 25例中24例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)拔除氣管切開套管，本組中有1例患者術(shù)后接受放療，為防止放療時(shí)喉部水腫引起呼吸困難，故該患者在放療結(jié)束后1個(gè)月拔管，拔管率為100%。

2.3 進(jìn)食情況 術(shù)后7 d左右開始進(jìn)食，開始以糊狀、軟食為主，練習(xí)數(shù)日后再慢慢恢復(fù)正常飲食，一般無(wú)嗆咳。少數(shù)患者有嗆咳者，囑患者進(jìn)食時(shí)先嚼爛食物，在吞咽時(shí)先深吸一口氣再作吞咽動(dòng)作，經(jīng)此方法訓(xùn)練，患者多在幾日內(nèi)嗆咳即可消失[8-9]。

3 討論

目前對(duì)于聲帶癌侵犯前聯(lián)合患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為喉垂直額側(cè)部分切除，再行喉功能重建[10-11]，也可行環(huán)狀軟骨上喉部分切除，舌骨、會(huì)厭、環(huán)狀軟骨吻合術(shù)（CHEP），傳統(tǒng)的喉垂直額側(cè)部分切除方法由于喉支架的變小，術(shù)后極易出現(xiàn)喉狹窄，患者易出現(xiàn)呼吸困難。CHEP術(shù)式的不足是術(shù)后患者頭不能正常后仰，而且易出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嗆咳，有些患者需要訓(xùn)練數(shù)月甚至半年以上才能恢復(fù)正常進(jìn)食功能，這對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[12-13]。隨著功能性喉癌外科的發(fā)展，提高生存率、改善生存質(zhì)量、保留與恢復(fù)喉功能成為臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)[14-15]，術(shù)后的發(fā)聲能力與效果直接影響到患者術(shù)后的心理和社會(huì)功能狀況，已成為評(píng)價(jià)喉癌手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一[16-17]。Liu等[7]最早從2007年開始應(yīng)用鈦網(wǎng)作為喉支架進(jìn)行喉功能重建，獲得滿意效果，其認(rèn)為喉部分切除后喉功能重建的關(guān)鍵是喉支架的選擇，醫(yī)用鈦網(wǎng)耐蝕性能優(yōu)異，彈性模量接近于自然骨，生物相容性優(yōu)良，額側(cè)喉部分切除+鈦網(wǎng)喉功能重建術(shù)是一種新的手術(shù)方式。

自2012年12月以來(lái)，筆者已完成25例鈦網(wǎng)支架喉功能重建手術(shù)，效果滿意，筆者認(rèn)為本術(shù)式的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：首先要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查顯示喉甲狀軟骨未骨化者建議禁止用此術(shù)式，因?yàn)榛颊呒谞钴浌俏垂腔g(shù)中鈦釘無(wú)法固定。本術(shù)式的適應(yīng)證有：（1）聲門型喉癌病變，腫瘤局限于聲門區(qū)，一側(cè)聲帶受累，侵犯前聯(lián)合，并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，或病理為低分化癌、肉瘤的T1患者；（2）聲門型喉癌病變，雙側(cè)聲帶病變向上已累及喉室、室?guī)У南戮墸蚯敖咏?、累及前?lián)合，向后腫瘤已近聲帶突或侵犯部分杓狀軟骨，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟薜腡2和T3患者；（3）上述聲門型喉癌病變，腫瘤已侵犯甲狀軟骨板的部分T4患者[7，18]。其次，喉癌患者術(shù)前普遍存在擔(dān)心術(shù)后發(fā)聲、吞咽、呼吸功能障礙以及腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的憂慮，術(shù)前訪視，耐心細(xì)致向患者解釋這種手術(shù)方法的優(yōu)越性和安全性，消除患者的憂慮和恐懼[19-20]。再者，鈦網(wǎng)支架的制備過(guò)程中的注意事項(xiàng)：（1）鈦網(wǎng)支架的弧度：筆者經(jīng)驗(yàn)是鈦網(wǎng)支架弧度要比患者原來(lái)甲狀軟骨稍大一些，但是弧度不能太大，因?yàn)樘髸?huì)至重建喉外觀明顯畸形，而且鈦網(wǎng)不容易包埋，太小重建喉后內(nèi)襯在鈦網(wǎng)內(nèi)側(cè)的帶狀肌容易臃腫導(dǎo)致喉狹窄；（2）鈦網(wǎng)支架的寬度：寬度宜為原甲狀軟骨板寬度的1/3左右，太窄起不到喉支架的作用，喉部修復(fù)之組織易塌陷導(dǎo)至喉狹窄，太寬鈦網(wǎng)支架在吞咽時(shí)與容易與舌骨相摩擦，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后吞咽時(shí)不適疼痛甚至出血；（3）修復(fù)喉腔時(shí)，鈦網(wǎng)像三明治樣被胸骨舌骨肌與肩胛舌骨肌包繞，注意鈦網(wǎng)固定后，要用微蕎線把內(nèi)襯的胸骨舌骨肌固定在鈦網(wǎng)上，可防止肌肉內(nèi)陷導(dǎo)致喉狹窄。在固定鈦網(wǎng)時(shí)，筆者選擇鈦釘?shù)拈L(zhǎng)度為7 mm，固定時(shí)當(dāng)鈦釘旋轉(zhuǎn)不動(dòng)時(shí)建議停止，若進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，容易導(dǎo)致滑絲而使鈦網(wǎng)無(wú)法再次固定。

綜上所述，詳細(xì)了解手術(shù)部位、病情概況以及患者情緒和心理狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，鈦網(wǎng)支架在喉垂直額側(cè)部分切除術(shù)喉功能重建可取得滿意療效，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：200-202.

[2]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：506-507.

[3]屠規(guī)益.喉癌外科治療的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29（6）：323-326.

[4]李曉明.不斷強(qiáng)化喉癌治療中喉功能保留的理念和策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（7）：529-531.

[5] Edge S B.Cancer staging manual[M].7th ed.New York：Springer，2010：57-67.

[6]周梁.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（1）：1-3.

[7] Liu X K，Zhang Q，Li Q，et al.Laryngeal framework recons struction using titanium mesh in glottic cancer after front olateral vertical partial laryngectomy[J].Laryngoscope，2010，120（11）：2197-2202.

[8] Karatzanis A D，Psychogios G，Zenk J，et al.Comparison among different available surgical approaches in T1 glottic cancer[J].Laryngoscope，2009，119（9）：1704-1708.

[9] Ulusan M，Unsaler S，Basaran B，et al.The incidence of thyroid cartilage invasion through the anterior commissure in clinically early-staged laryngeal cancer[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（2）：447-453.

[10]李寶江，徐樹蓮，李大軍，等.環(huán)上喉切除喉功能重建術(shù)78例療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（4）：258-260.

[11] Piquet J J，Chevalier D.Subtotal laryngectomy with cricohyoido-epiglotto-pexy for the treatment of extended glottic carcinoma[J].Am J Surg，1991，162（4）：357-361.

[12] Laccourreye H，Laccourreye O，Weinstein G，et al.Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy：a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1990，99（6）：421-426.

[13] Laccourreye O，Muscatello L，Laccourreye L，et al.Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy for “early” glottic carcinoma classified as T1-R2N0 invading the anterior commissure[J].Am J Otolaryngol，1997，18（6）：385.

[14] de MelloFilho V，Carrau R L.The management of laryngeal fractures using internal fixation[J].Laryngoscope，2001，110（12）：2143-2146.

[15] Hans F M.Practical applications of laryngeal framework surgery[J].Otolaryngol Clin North Am，2006，39（1）：55-75.

[16] Gubbels S P，Richardson M，Trune D，et al.Tracheal reconstr-uction with porcine small intestine submucosa in a rabbit model[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（6）：1028-1035.

[17] Gaafar A A，El-Daly A A，Gaafar H A.Laryngotracheal augmentation using titanium mesh[J].J Laryngol Otol，2008，122（4）：391-396.

[18] Kim M S，Joo Y H，Cho K J，et al.A classification system for the reconstruction of vertical hemipharyngolaryngectomy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（1）：88-94.

[19] Wei B，Shen H，Xie H.Laryngeal function reconstruction with hyoid osteomuscular flap in partial laryngectomy for laryngeal cancer[J].Oncol Lett，2015，10（2）：637-640.

[20] Ouyang D，Liu T R，Liu X W，et al.Combined hyoid bone flap in laryngeal reconstruction after extensive partial laryngectomy for laryngeal cancer[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（4）：1455-1462.