李南+王佳燕+陳敏+陳敦金+潘悅健+賴崢菲+于凡

【摘要】 目的：回顧總結(jié)選擇性減胎治療的結(jié)局預(yù)后，分析選擇性減胎術(shù)的應(yīng)用價值。方法：2010年1月-2015年9月本院產(chǎn)前診斷中心接受選擇性減胎手術(shù)的病例共131例，在彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)下進行氯化鉀（KCl）心內(nèi)注射減胎。結(jié)果：131例減胎病例，孕婦平均年齡（37.12±2.71）歲；其中雙胎妊娠69例，三胎及三胎以上妊娠病例62例；12例失訪，11例流產(chǎn)。減胎孕周對流產(chǎn)發(fā)生率無影響

（ 字2=1.60，P=0.34）；保留胎兒個數(shù)對流產(chǎn)率無影響（ 字2=0.76，P=0.50）。所有未發(fā)生流產(chǎn)病例平均分娩孕周（37.13±2.71）周，減胎手術(shù)孕周與保留胎兒個數(shù)對于胎兒是否發(fā)生34周前早產(chǎn)無影響（P>0.05）。在新生兒出生體重方面，保留單胎或保留雙胎則對胎兒平均出生體重的有影響（ 字2=89.59，P=0.02）。結(jié)論：KCl減胎術(shù)是一種安全可靠的選擇性減胎手術(shù)操作，并且隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷提高，對于以胎兒疾病為手術(shù)指征的病例，應(yīng)選擇在盡可能早孕期施行減胎手術(shù)。對于三胎妊娠以上病例而言，保留單胎的圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于保留雙胎。

【關(guān)鍵詞】 雙胎妊娠； 多胎妊娠； 氯化鉀選擇性減胎術(shù)

Research of Ultrasound-guided Selective Fetocide in 131 Cases with Multiple Pregnancies/LI Nan，WANG Jia-yan，CHEN Min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：001-004

【Abstract】 Objective：To analysis the outcome of ultrasound-guided selective fetocide，and to investigate the value of application of selective fetocide.Method：Trans-abdominal selected fetocide in 131 multiple pregnancies under ultrasound by using potassium chloride from January 2010 to September 2015.Result：131 cases of fetal reduction， the average of pregnant women were （37.12±2.71） years old； 69 cases of twin pregnancyn， 62 cases of three and more than three pregnancy；12 cases were lost and 11 cases were abortive.there was no statistical significance in miscarriage rate between first trimester and second trimester（ 字2=1.60，P=0.34）.There was no statistical significance in miscarriage rate of number of retained fetus（ 字2=0.76，P=0.50）.The mean gestational age was（37.13±2.71）weeks，the number of gestational weeks and the number of retained fetuses had no effect on the occurrence of preterm birth 34 weeks ago （P>0.05）.There was statistical significance in average birth weight of reserve singleton group and reserve twin group（ 字2=89.59，P=0.02）.Conclusion：Selective fetal reduction is performed in different chorionic multiple pregnancies.Transabdominal of KCl reduction is preferred in first trimester and the perinatal outcome seems better when reduced to singletons.

【Key words】 Twin pregnancy； Multiple pregnancy； KCl selective fetocide

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.001

根據(jù)Hellin法則，多胎妊娠的自然發(fā)生率為1∶80n-1，但隨著促排卵技術(shù)和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎及多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加。美國2013年的雙胎妊娠出生率為33.7/1000，雙胎及三胎總的出生率為148.9/100 000[1]。1980-2009年間雙胎妊娠發(fā)生率上升了76%，而1980-1998年三胎妊娠的出生率則上升了400%[1]。孕母子癇前期、早產(chǎn)兒、低出生體重兒等嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。為了減少因多胎妊娠導(dǎo)致的母胎并發(fā)癥，選擇性減胎術(shù)已成為處理多胎妊娠的重要手段。將本院產(chǎn)前診斷中心2010年1月-2015年9月進行氯化鉀選擇性減胎病例的臨床資料匯總研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2015年9月本院產(chǎn)前診斷中心接受選擇性減胎手術(shù)患者共131例。本研究手術(shù)指征確定：（1）經(jīng)過產(chǎn)前胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查、產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異?；蝾净既旧w疾病/基因綜合征等；（2）母體相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致孕婦無法繼續(xù)多胎妊娠（包括宮頸機能不全，母體合并高血壓、糖尿病等合并癥）；（3）因社會、家庭經(jīng)濟等因素，或因人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范而主動要求減胎。無先兆流產(chǎn)、感染、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 儀器與藥物 儀器：GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀配置GE C5/1腹部探頭；采用日本Hakko 22G 150 mm穿刺針。減胎藥物：10%氯化鉀溶液。

1.3 方法 （1）根據(jù)超聲檢查明確入選病例絨毛膜性質(zhì)；（2）對全部病例進行有創(chuàng)產(chǎn)前診斷；（3）依據(jù)胎盤位置、胎兒生長參數(shù)、有無超聲及實驗室異常發(fā)現(xiàn)等對被減胎兒進行定位；（4）超聲引導(dǎo)下胎兒心臟內(nèi)氯化鉀注射。本院分娩病例以查閱住院病歷方式隨訪，外院分娩病例則通過電話隨訪。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 在超聲引導(dǎo)下向胎兒心臟注入10%氯化鉀，通過彩色多普勒超聲診斷儀持續(xù)觀察5 min后，胎兒心跳無復(fù)律為減胎成功。術(shù)后第一天復(fù)查胎兒超聲，確定胎兒死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究病例共131例，孕婦平均年齡（37.12±2.71）歲；其中雙胎妊娠69例，三胎及三胎以上妊娠病例62例；自然妊娠病例5例（3.82%），輔助生殖助孕（促排卵、體外受精-胚胎移植、人工授精）病例126例（99.96%）。本研究失訪病例12例，剩余病例以減胎手術(shù)孕周為依據(jù)把病例分為早孕期組（11～13+6周）65例（49.62%）及中孕期組（>14周）54例（50.38%）；根據(jù)保留胎兒個數(shù)分為保留單胎組79例（60.31%）及保留雙胎組40例（39.69%）。

2.1 選擇性減胎手術(shù)指征 雙胎妊娠病例69例，其中因雙胎之一胎兒疾?。ńY(jié)構(gòu)畸形、染色體/基因綜合征）56例，母體疾病3例，社會因素10例；三胎妊娠病例57例，其中因胎兒疾?。ńY(jié)構(gòu)畸形、染色體/基因綜合征）13例，母體因素減胎6例，因輔助生殖規(guī)范行減胎手術(shù)38例；三胎以上多胎妊娠病例5例。見表1。

2.2 妊娠結(jié)局隨訪方面 失訪病例12例（9.16%），流產(chǎn)病例11例（8.4%），孕早期組與中孕期組流產(chǎn)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=1.60，P=0.34）。保留單胎組與保留雙胎組流產(chǎn)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.76，P=0.50）；所有未發(fā)生流產(chǎn)病例平均分娩孕周（37.13±2.71）周，減胎手術(shù)孕周、保留胎兒個數(shù)對于胎兒是否發(fā)生34周前早產(chǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在新生兒出生體重方面，保留單胎或雙胎則對胎兒平均出生體重的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=89.59，P=0.02）。見表2、3。

3 討論

3.1 選擇性減胎的指征 隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎（多胎）妊娠的發(fā)生率不斷增加，有統(tǒng)計顯示，成功的試管授精（IVF）病例中24%為雙胎妊娠[2]。除此之外，輔助生殖助孕的胎兒異常的發(fā)病率也較自然妊娠者增加[3]。文獻(xiàn)[2]報道，雙胎妊娠所致的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率是單胎妊娠的2.5倍，死胎發(fā)生率是單胎的2倍，而雙胎的早產(chǎn)發(fā)生率則高達(dá)50%，其中10%發(fā)生于32周前。Evans等[4-5]研究顯示多胎妊娠適當(dāng)減少胎兒數(shù)目可有效降低妊娠丟失率、早產(chǎn)率、新生兒發(fā)病率和病死率。選擇性減胎術(shù)主要用于多胎妊娠減去異常胎兒和減少胎兒數(shù)目，從而改善妊娠結(jié)局。在減胎手術(shù)指征方面，Chervenak等[6]曾經(jīng)總結(jié)了主要三條：（1）減少新生兒不良結(jié)局，（2）降低結(jié)構(gòu)畸形胎兒的出生率，（3）減少胎兒個數(shù)。隨著輔助生殖技術(shù)規(guī)范的不斷發(fā)展與完善，越來越多國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)把母體疾病因素與社會經(jīng)濟因素納入手術(shù)指征的考慮范圍。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）在2013年提出減胎術(shù)的實施需衡量孕婦的年齡、生育要求、身體一般狀況及經(jīng)濟情況等多方因素，在充分告知減胎后的獲益及風(fēng)險后由孕婦及家屬做出最終決定[7]。

3.2 減胎手術(shù)時機及被減胎兒選擇 目前國內(nèi)外學(xué)者已形成共識：即對于減胎病例，須在減胎術(shù)前或減胎術(shù)同時行介入產(chǎn)前診斷。Brambati等[8]建議在進行選擇性減胎前必須進行產(chǎn)前診斷。同時，De等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，在選擇性減胎前進行產(chǎn)前診斷是安全和準(zhǔn)確的。多數(shù)研究認(rèn)為孕早期（11～13+6周）進行胎兒頸項透明層（NT）掃查后實施手術(shù)較為合適，因此時判斷多胎妊娠的絨毛膜性質(zhì)的準(zhǔn)確性高，且早期的結(jié)構(gòu)篩查可檢出大部分嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)畸形，為手術(shù)方式的確定和目標(biāo)胎兒的選擇提供依據(jù)[10]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒異常時，行絨毛活檢術(shù)對胎兒染色體核型或基因檢測后，再施行減胎術(shù)亦不會延誤減胎的時機。孕早期經(jīng)腹氯化鉀減胎同更早時期經(jīng)陰道減胎相比，前者被減胎兒目標(biāo)明確可避免保留異常胎；同孕中晚期減胎相比，胎兒死亡后釋放到宮內(nèi)或母體血液循環(huán)的物質(zhì)量相對較少，引起母胎并發(fā)癥的風(fēng)險也相對降低。

有文獻(xiàn)[11]報道，妊娠15周后行減胎手術(shù)后，早產(chǎn)、胎兒生長受限（FGR）、胎膜早破等并發(fā)癥發(fā)生率升高。然而，國外學(xué)者Stone等[12]的研究結(jié)果顯示KCL減胎術(shù)后的流產(chǎn)率約為5%～10%，孕早期和孕中晚期減胎術(shù)后的流產(chǎn)率尚無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，早孕期減胎與中孕期減胎病例的流產(chǎn)率、34周前早產(chǎn)的發(fā)生概率無統(tǒng)計學(xué)差異，這一結(jié)果與Stone等[12]相符。

在保留胎兒個數(shù)的問題上，Stone等[12]對其中心1000病例進行分析，結(jié)果顯示保留單胎或雙胎的流產(chǎn)率分別為3.8%和5.3%，平均分娩孕周分別為38周和35.2周，新生兒平均體重為2997 g和2223 g，孕24～32周內(nèi)雙胎的早產(chǎn)率約是單胎的3倍，雙胎的剖宮產(chǎn)率則為單胎的2倍。本研究同Stone等[12]研究結(jié)果基本一致，保留單胎或雙胎的流產(chǎn)率及小于34周的早產(chǎn)發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，但保留單胎早產(chǎn)風(fēng)險更低，兩組新生兒平均體重則存在統(tǒng)計學(xué)差異。Wood[13]曾經(jīng)統(tǒng)計了英國國內(nèi)雙胎早產(chǎn)兒的護理費用，在孕周小于32周時（約占雙胎的10%），按照平均住院35 d，1000英鎊/d計算，將花費35000英鎊；在孕32～38周期間分娩（約占雙胎的60%），按照平均住院20，400英鎊/d計算，也將產(chǎn)生8000英鎊的費用；假設(shè)新生兒存在殘疾，那么后期的診治及護理對家庭造成的經(jīng)濟和精神上的負(fù)擔(dān)難以估計。較多研究認(rèn)為將胎兒數(shù)目減至單胎可能在降低早產(chǎn)率和胎兒生長受限風(fēng)險等方面有益，尤其是對高齡、肥胖、或有基礎(chǔ)疾病的孕婦，保留單胎可能獲益更多。盡管，近30年圍產(chǎn)期新生兒救治水平極大提高，但目前尚無顯著改善三胎妊娠妊娠結(jié)局的方法[14]。國外學(xué)者Kuhn等[15]認(rèn)為，保留一個胎兒比保留兩個胎兒對于圍產(chǎn)結(jié)局影響有顯著差異。

3.3 選擇性減胎的操作方法 患者被減胎兒的選取因病例的需要而決定，本研究的病例均在術(shù)前通過超聲及產(chǎn)前診斷穿刺過程中進行過明確定位。對于多胎妊娠合并胎兒結(jié)構(gòu)異常的病例，被減胎兒的選取較為準(zhǔn)確。如多胎妊娠產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異?；蚝喜位虿〉奶簞t可根據(jù)胎兒胎盤位置進行標(biāo)記定位。對于多胎妊娠需要減少胎兒個數(shù)的病例，一般選取距腹壁最近或?qū)m底部的胎兒，避免減滅靠近宮頸內(nèi)口位置的胎兒，以減少感染的風(fēng)險，被減胎兒大小差別較大時選擇胎兒較小者，胎兒異?？赡苄源蠡蜓蛩疁p少的妊娠囊應(yīng)作為減滅目標(biāo)[16]。在確定減胎目標(biāo)胎兒后，常規(guī)超聲引導(dǎo)下進行減胎。在實際臨床操作過程中卻存在著孕周越小穿刺定位越困難的情況，因此，術(shù)者需經(jīng)過不斷積累經(jīng)驗才能提高穿刺成功的機率。國際婦產(chǎn)超聲學(xué)會（ISOUG）指南明確建議，超聲引導(dǎo)下選擇性減胎及胎盤絨毛活檢等手術(shù)操作，必須首先以超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺為基礎(chǔ)進行培訓(xùn)，并至少獨立操作超過100例以上，方可進一步學(xué)習(xí)胎盤絨毛活檢等操作[17]。本中心自2013年后開始采用超聲引導(dǎo)下徒手穿刺法，該方法具有定位準(zhǔn)確、操作靈活等優(yōu)點，有效地縮短了手術(shù)時間，減少重復(fù)穿刺，從而降低感染、流產(chǎn)等風(fēng)險。國內(nèi)有中心采用穿刺引導(dǎo)支架協(xié)助定位，徒手操作法同使用穿刺引導(dǎo)支架的方式相比，兩者的流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[18]。

3.4 減胎病例的結(jié)局預(yù)后 常見的并發(fā)癥主要有胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎盤早剝及存活胎宮內(nèi)生長受限，Griffiths等[19]曾報道過一例中孕期減胎病例，于分娩期發(fā)生梗阻性難產(chǎn)的個案。本研究中34周以上分娩病例90例，圍產(chǎn)結(jié)局均良好。研究表明，有經(jīng)驗的操作者可提高減胎的安全性，病例的結(jié)局預(yù)后良好[20]。

綜上所述，氯化鉀減胎術(shù)是一種安全可靠的選擇性減胎手術(shù)操作，并且隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷提高，對于以胎兒疾病為手術(shù)指征的病例，應(yīng)選擇在盡可能早孕期施行減胎手術(shù)。對于三胎妊娠以上病例而言，保留單胎的圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于保留雙胎。

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