丁惠國， 張世斌， 李 磊， 李 鵬， 張?jiān)聦帲?王貞彪

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心, 北京 100069)

肝硬化食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷治療
——從指南到臨床實(shí)踐

丁惠國， 張世斌， 李 磊， 李 鵬， 張?jiān)聦帲?王貞彪

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心, 北京 100069)

肝硬化食管胃底靜脈曲張出血是臨床常見、病死率高的消化系統(tǒng)急重癥，內(nèi)鏡是診治的主要手段。選擇適宜的內(nèi)鏡技術(shù)及時(shí)診斷和有效治療是降低其病死率的關(guān)鍵。根據(jù)國內(nèi)肝硬化門靜脈高壓癥臨床診治相關(guān)指南及最新臨床證據(jù)，簡(jiǎn)述了內(nèi)鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張及其出血的診斷和治療中的作用，包括內(nèi)鏡篩查與治療時(shí)機(jī)、內(nèi)鏡硬化劑與套扎治療方法的選擇、內(nèi)鏡治療失敗的挽救措施、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥及其處理。肝靜脈壓力梯度指導(dǎo)下，可提高個(gè)體化的內(nèi)鏡和(或)藥物防治肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的效果?？傊?，內(nèi)鏡是肝硬化食管胃底靜脈曲張出血診治的主要手段，研究早期預(yù)測(cè)內(nèi)鏡治療效果的因素，規(guī)范內(nèi)鏡診治技術(shù)，對(duì)提高內(nèi)鏡治療的效果及安全性具有重要意義。

肝硬化； 食管和胃靜脈曲張； 內(nèi)窺鏡檢查； 診斷； 治療

近20年來，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal-gastric varices bleeding,EVB)的藥物及內(nèi)鏡治療成績(jī)顯著，其6周內(nèi)病死率為15%～20%，但Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者EVB住院病死率仍高達(dá)30%～40%[1]。迄今，內(nèi)鏡是國內(nèi)外指南推薦的肝硬化EVB患者診斷與治療的主要方法，在臨床實(shí)踐得到了廣泛的應(yīng)用[2-4]。但是，任何指南都不是強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際臨床工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)指南推薦意見及證據(jù)級(jí)別、醫(yī)院綜合專業(yè)技術(shù)支撐條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者和(或)家屬的意愿，結(jié)合新的臨床研究證據(jù)及新的理念，制訂科學(xué)合理、個(gè)性化的臨床診斷與治療策略，最大程度的提高臨床診治效益，避免并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生。

1 內(nèi)鏡診治的時(shí)機(jī)

內(nèi)鏡作為一種微侵入性的診斷、治療措施，仍是作為篩查與診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)Meta分析[5]顯示，膠囊內(nèi)鏡檢查用于診斷食管胃底靜脈曲張的敏感度和特異度分別為83%和85%。相比于胃鏡檢查，膠囊內(nèi)鏡耐受性良好，但其在評(píng)估靜脈曲張的存在、大小和紅色征等方面仍不理想。超聲內(nèi)鏡可在內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，提供更多解剖及血液動(dòng)力學(xué)信息，如食管胃底靜脈曲張解剖結(jié)構(gòu)、交通支和血流量的改變，但操作難度較大，不容易在基層醫(yī)院推廣。因此，臨床常規(guī)進(jìn)行消化內(nèi)鏡篩查是否存在食管胃底靜脈曲張及其嚴(yán)重程度。國內(nèi)外指南[2-4]推薦，初次臨床確診肝硬化的患者或無靜脈曲張的代償期肝硬化患者，每2年進(jìn)行1次胃鏡篩查，輕度靜脈曲張或失代償期肝硬化患者每年進(jìn)行1次胃鏡篩查。一旦發(fā)現(xiàn)靜脈曲張有出血的風(fēng)險(xiǎn)，早期內(nèi)鏡套扎治療可以顯著提高靜脈曲張消失率及安全性[6]。對(duì)于肝硬化伴急性EVB患者，2015年英國指南[7]及Baveno Ⅵ[2]均推薦12 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，但是由于國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院急診內(nèi)鏡開放時(shí)間有限，2015年國內(nèi)指南[3]建議在出血12～24 h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查。早期內(nèi)鏡檢查可以降低肝硬化EVB患者6個(gè)月病死率。Kondo等[8]前瞻性研究了48例肝硬化食管靜脈曲張經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑及氬氣凝固治療后靜脈曲張消失患者，隨訪1、3年累計(jì)靜脈曲張復(fù)發(fā)率/再出血率及生存率分別為25.5%/5.6%、95.2% 和62.4%/23.1%、71.9%。因此，初次內(nèi)鏡治療后，2～4周需要序貫或重復(fù)行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(endoscopic variceal sclerotherapy,EVS)或組織膠注射治療，直到靜脈曲張消失或基本消失。內(nèi)鏡治療使靜脈曲張消失或基本消失后，6～12個(gè)月內(nèi)鏡檢查以觀察食管胃底靜脈曲張是否復(fù)發(fā)。

2 內(nèi)鏡治療方法選擇

肝硬化食管胃底靜脈曲張無論輕、中、重度，只要存在出血風(fēng)險(xiǎn)，就可以進(jìn)行內(nèi)鏡治療[2-3]。因此，內(nèi)鏡診斷時(shí)，描述靜脈曲張的直徑與出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于確定內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)與方法具有較好的指導(dǎo)作用(圖1)。近期一項(xiàng)薈萃分析[6]顯示，在病死率及靜脈曲張?jiān)俪鲅史矫妫珽VL優(yōu)于EVS。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)將卡維地洛和EVL的預(yù)防效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示服用卡維地洛組的首次出血率低于EVL組，兩組病死率、出血相關(guān)病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于二級(jí)預(yù)防的患者，非選擇性β受體阻滯劑(如心得安、卡維地絡(luò))聯(lián)合內(nèi)鏡治療安全、有效，近期再出血率低[9]。近年來臨床研究[10]顯示，EVL序貫EVS或組織膠注射，可以顯著提高靜脈曲張消失率，降低再出血率。因此，非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療被國內(nèi)外指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)預(yù)防方法。最近，Bhardwaj等[11]隨機(jī)觀察了140例非酒精性脂肪性肝硬化輕度靜脈曲張患者應(yīng)用卡維地洛治療，間隔6個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，隨訪2年卡維地洛組79.4%患者靜脈曲張無進(jìn)展，肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)下降8.3%，對(duì)照組增加0.33%。首次證明了非選擇性β受體阻滯劑可以預(yù)防肝硬化靜脈曲張的進(jìn)展。對(duì)于孤立胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡組織膠“三明治夾心”注射(50%葡萄糖+組織膠或乙氧硬化醇+組織膠)均是有效、安全的方法[12-14]，與經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)效果相似或近期再出血率較高，但TIPS有更多嚴(yán)重的并發(fā)癥[15-16]。Child-Pugh A/B級(jí)患者，外科手術(shù)也安全有效，而內(nèi)鏡組織膠注射方法預(yù)防胃靜脈曲張?jiān)俪鲅^非選擇性β受體阻滯劑更有效[17]。因此，在臨床如何選擇合適的治療方法，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及患者或家屬的意愿綜合決策。

3 內(nèi)鏡治療失敗的挽救措施

經(jīng)過非選擇性β受體阻滯劑或EVL和(或)EVS治療后，仍有15%～20%患者反復(fù)出血或活動(dòng)性出血不能有效控制，而其他挽救治療措施(包括TIPS、外科手術(shù))不可及或沒有時(shí)機(jī)，嚴(yán)重威脅患者生命時(shí)，內(nèi)鏡下放置覆膜食管支架或三腔二囊管挽救治療是最有效的方法。在中國2015年更新指南[3]中，首次提出了早期挽救治療的理念，指藥物或內(nèi)鏡治療72 h內(nèi)失敗者需要采取TIPS、外科手術(shù)等挽救治療。這些救治理念的變化，也顯示了近年來肝硬化食管胃底靜脈曲張出血臨床診治技術(shù)的進(jìn)展和日臻完善。

D0:無曲張靜脈,2年1次內(nèi)鏡篩查D0.3:曲張靜脈最大直徑≤0.3cm,Rf(-),1年1次篩查D0.3:曲張靜脈最大直徑≤0.3cm,Rf(+),監(jiān)測(cè)或臨床研究D1:曲張靜脈最大直徑0.3～1cm,Rf(-),監(jiān)測(cè)或臨床研究D1:曲張靜脈最大直徑0.3～1cm,Rf(+),EVL/心得安或卡維地洛

D1.5:曲張靜脈最大直徑>1.0～1.5cm,EVL/心得安或卡維地洛D2.0:曲張靜脈最大直徑>1.5～2.0cm,EVL或聯(lián)合EVS、心得安或卡維地洛D3.0:曲張靜脈最大直徑>2.0～3.0cm,常伴胃底靜脈曲張(GOV1型),EVS或聯(lián)合組織膠活射、心得安D4.0:曲張靜脈最大直徑>3.0～4.0cm,伴胃底靜脈曲張(GOV1)型,EVS聯(lián)合組織膠注射、心得安或卡維地洛D5.0:曲張靜脈最大直徑>4.0cm,伴胃底靜脈曲張,EVS聯(lián)合組織膠注射、心得安或卡維地洛

圖1 內(nèi)鏡規(guī)范診斷及初始治療推薦意見 D：內(nèi)鏡下靜脈曲張的直徑；Rf(+)：有出血風(fēng)險(xiǎn)；Rf(-)2：無出血風(fēng)險(xiǎn)

4 HVPG指導(dǎo)的內(nèi)鏡精準(zhǔn)治療

HVPG是肝硬化門靜脈高壓分層及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最可靠的指標(biāo)。HVPG在10～12 mm Hg被認(rèn)為是“顯性臨床門靜脈高壓”，是肝硬化發(fā)生失代償?shù)闹匾A(yù)測(cè)因素。目前證據(jù)顯示，HVPG降低至12 mm Hg以下或較基線值下降至少20%者，不僅靜脈曲張?jiān)俪鲅蕼p少，且發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低，而且被作為降門靜脈壓藥物“治療應(yīng)答有效”的指標(biāo)。Sauerbruch等[18]報(bào)道，以HVPG指導(dǎo)的β受體阻滯劑聯(lián)合EVL，3周內(nèi)其靜脈曲張?jiān)俪鲅逝cTIPS相似，如果病程超過3周，其靜脈曲張?jiān)俪鲅实陀赥IPS。因此，在HVPG指導(dǎo)下，優(yōu)化藥物和(或)內(nèi)鏡防治肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅档眠M(jìn)一步臨床研究。

5 內(nèi)鏡治療并發(fā)癥及其防治

肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療常見并發(fā)癥包括膿毒血癥/菌血癥、胸骨后疼痛、食管潰瘍及食管動(dòng)力障礙或反流性食管炎，常規(guī)應(yīng)用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑可以有效防治[19]。較少見嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘺、溶血反應(yīng)(5%魚肝油酸鈉)、異位栓塞等，一旦出現(xiàn)這些嚴(yán)重并發(fā)癥，可能延長患者住院時(shí)間，甚至死亡。因此，內(nèi)鏡治療前與患者或家屬有效溝通非常重要。

6 小結(jié)

總之，消化內(nèi)鏡是國內(nèi)外指南推薦診斷與治療肝硬化EVB的主要方法。在未來，優(yōu)化內(nèi)鏡治療方法及新的內(nèi)鏡止血技術(shù)(如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金屬支架)的應(yīng)用[20]，研究及應(yīng)用無創(chuàng)HVPG指標(biāo)早期預(yù)測(cè)內(nèi)鏡治療的效果及安全性[21]，對(duì)進(jìn)一步提高內(nèi)鏡精準(zhǔn)治療與預(yù)防肝硬化EVB的效果可能具有重要意義。

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引證本文：DING HG, ZHANG SB, LI L, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices in patients with liver cirrhosis: from guidelines to clinical practice[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 454-457. (in Chinese)

丁惠國， 張世斌， 李磊， 等. 肝硬化食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷治療——從指南到臨床實(shí)踐[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 454-457.

(本文編輯：林 姣)

Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices in patients with liver cirrhosis: from guidelines to clinical practice

DINGHuiguo,ZHANGShibin,LILei,etal.

(DepartmentofHepatologyandGastroenterology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis is a common acute gastrointestinal disease in clinical practice with a high mortality rate, and endoscopy is a main method for the diagnosis and treatment of this disease. Timely diagnosis and effective treatment with appropriate endoscopic techniques are the key to reducing mortality rate. With reference to related diagnosis and treatment guidelines and the latest clinical evidence for cirrhotic portal hypertension in China, this article summarizes the role of endoscopy in the diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices and bleeding in patients with liver cirrhosis, including endoscopic screening and timing of treatment, selection of endoscopic sclerosing agents and endoscopic variceal ligation, salvage measures for endoscopic treatment failure, and complications and related treatment measures. Hepatic venous pressure gradient helps to improve the effect of endoscopy and/or drugs in the prevention and treatment of gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. In a word, endoscopy is the main method for the diagnosis and treatment of gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis, and the research and application of factors for early prediction of the effect of endoscopic therapy and standardization of endoscopic diagnosis and treatment techniques are of great significance in improving the effect and safety of endoscopic therapy.

liver cirrhosis； esophageal and gastric varices； endoscopy； diagnosis； therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.011

2016-12-05；

2016-12-05。

北京市醫(yī)院管理局感染消化內(nèi)科重點(diǎn)專業(yè) (ZYLX201610)；登峰人才團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)計(jì)劃 (DFL20151602)

丁惠國(1966-)，主任，主任醫(yī)師，教授，博士，主要從事肝臟病學(xué)方面的研究。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0454-04