周偉 樊長(zhǎng)征 苗青 曹麗霞 徐鵬翔

摘要：本文介紹王書臣教授以舌象為綱辨治造血干細(xì)胞移植后閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）經(jīng)驗(yàn)。BOS患者出現(xiàn)裂紋舌為精髓虧虛的表現(xiàn)，治以溫腎壯陽(yáng)、填精補(bǔ)髓；潰爛舌為氣機(jī)紊亂，虛火上炎所致，治以扶正理氣、兼清虛火；剝脫苔為瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，治以化瘀解毒為法；厚膩苔多屬脾虛不運(yùn)，治以健脾溫運(yùn)為法。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王書臣；造血干細(xì)胞移植；閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征；舌象

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.029

中圖分類號(hào)：R259.622.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）05-0119-03

Bronchiolitis Obliterans Syndrome after Hematopoietic Stem Cell Transplantation Treated by WANG Shu-chen with Tongue Picture as the Key Link ZHOU Wei1， FANG Chang-zheng2， MIAO Qing2， CAO Li-xia1， XU Peng-xiang1 （1. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 2. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

Abstract： This article introduced professor WANG Shu-chens experience in picture treating bronchiolitis obliterans syndrome （BOS） after hematopoietic stem cell transplantation with tougue picture as the key link. Patients with BOS showed deficiency of essence of tongue crack， which should be treated by warming kidney yang， replenishing essence and marrow； fester tongue for qi disorder， inflammation caused by fire， which should be treated by regulating qi， and clearing heat； exfoliative fur accumulation， which should be treated with blood stasis and toxin， removing blood stasis and toxin； thick and greasy fur， which should be treated by warming spleen and activating spleen.

Key words： experience of famous doctors； WANG Shu-chen； hematopoietic stem cell transplantation； bronchiolitis obliterans syndrome； tongue picture

造血干細(xì)胞移植已被廣泛用于血液病的臨床治療，但移植前的大劑量化療及移植后的慢性排斥反應(yīng)，使免疫抑制劑的繼續(xù)使用不可避免導(dǎo)致免疫功能

低下和骨髓抑制，進(jìn)而引起感染或非感染性肺部并發(fā)癥。近年來(lái)，由于使用廣譜抗生素預(yù)防和治療感染性肺部并發(fā)癥，使非感染性肺部并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增多，其中閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。

BOS由于起病隱匿，早期診斷較為困難，尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及有效的治療方案。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院王書臣教授是全國(guó)第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、科研及教學(xué)工作50余年，近年來(lái)在臨床工作中運(yùn)用中醫(yī)治療了大量造血干細(xì)胞移植后BOS患者，尤其對(duì)BOS辨證論治有獨(dú)特見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲介紹如下，供臨床參考。

1 病因病機(jī)

王師認(rèn)為，BOS屬中醫(yī)“虛勞”“喘證”范疇，病位主要在肺、脾、腎三臟，脾腎虧虛、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)是其主要病機(jī)。目前臨床常根據(jù)BOS“咳、痰、喘”進(jìn)行分類辨治，但本病病情復(fù)雜，病機(jī)演變迅速，這種分類辨治方法未能全面反映疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。根據(jù)“諸內(nèi)必行于諸外”，《形色外診簡(jiǎn)摩》云：“若夫有病，則舌必見(jiàn)苔，病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽，醫(yī)家把握，首賴乎此，是不可以不辨?！薄杜R癥驗(yàn)舌法》指出：“凡內(nèi)外雜證，無(wú)一不呈其形、著其氣于舌?！奔膊≌跋L(zhǎng)能直觀地反映于舌苔，故查舌可知?dú)庋蛞旱氖⑺ァ⒉⌒暗纳顪\、證候的轉(zhuǎn)換。王師臨證治療BOS“以舌象為綱”，將BOS患者常見(jiàn)的舌象根據(jù)舌質(zhì)分為裂紋舌、潰爛舌，根據(jù)舌苔分為剝脫苔、厚膩苔4種進(jìn)行辨證論治，并取得了較好的療效。

2 辨舌論治

2.1 舌質(zhì)裂紋主精虧

一般認(rèn)為，裂紋舌多屬熱盛傷津或久病陰虛火旺所致。王師認(rèn)為，BOS患者出現(xiàn)舌有裂紋為精髓虧虛的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·金匱真言論篇》云：“夫精者，身之本也?！本侨梭w生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，能濡養(yǎng)臟腑，化生氣血，生髓化神。唐容川認(rèn)為：“腎主骨，腎系貫脊，通于脊髓。腎精足則入脊化髓，上循入腦，而為腦髓。是髓者，精氣之所會(huì)也?！本渥銊t化生骨髓，充養(yǎng)骨骼脊柱腦海。當(dāng)腎精虧虛，精髓涸竭，精微不能濡養(yǎng)，可見(jiàn)舌體出現(xiàn)裂紋。治以溫腎壯陽(yáng)、填精補(bǔ)髓為法，王師常用仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂以溫腎壯陽(yáng)，與熟地黃、山藥、枸杞子、菟絲子等養(yǎng)陰益精之品合用，以“陽(yáng)中求陰”，收補(bǔ)腎填精之效?！逗Ｋ幈静荨酚涊d仙茅“填骨髓，益陽(yáng)不倦”，《分類草藥性》謂淫羊藿“補(bǔ)腎而壯元陽(yáng)”。補(bǔ)骨脂苦辛大溫，能溫腎壯陽(yáng)而暖中焦，《開寶本草》謂其“主五勞七傷，風(fēng)虛冷，骨髓傷敗”。菟絲子入肝腎，平補(bǔ)陰陽(yáng)、益精養(yǎng)血，《本經(jīng)逢原》謂其“功專于益精髓堅(jiān)筋骨”。枸杞子善滋補(bǔ)肝腎之陰，補(bǔ)益諸精不足，治虛勞精虧，又兼入肺經(jīng)滋陰潤(rùn)肺。山藥益氣養(yǎng)陰，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云其“能補(bǔ)腎而填精”?！侗静菥V目》謂熟地黃“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟，內(nèi)傷不足”。精血同源，熟地黃通過(guò)養(yǎng)血滋陰，能補(bǔ)精益髓。

2.2 舌面潰爛因氣滯

潰爛舌是指舌面出現(xiàn)大小不等、深淺不一的潰爛，可見(jiàn)于全舌，及舌前部、舌邊尖部，形如腦回狀、卵石狀。王師常說(shuō)出現(xiàn)潰爛舌是BOS患者正邪交爭(zhēng)的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，“升降出入，無(wú)器不有”，精髓雖閉藏而靜謐于內(nèi)，同樣有升降出入運(yùn)動(dòng)，髓在脊中升降有序，上行而為腦海，不容邪氣停滯。移植術(shù)前放化療、移植后免疫抑制劑的使用損傷人體正氣，擾亂精髓升降運(yùn)動(dòng)，造成機(jī)體氣機(jī)紊亂，加上移植后氣陰不足長(zhǎng)時(shí)間未能糾正，“舌為心之苗竅”，邪正交爭(zhēng)共同損傷心陽(yáng)，導(dǎo)致虛陽(yáng)上浮，虛火上炎，故而表現(xiàn)為舌面潰爛。治以扶正理氣，兼清虛火為法。常用大量炙黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，配以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，使氣足血旺而運(yùn)行有力，同時(shí)炙黃芪又補(bǔ)益肺脾之氣，配合太子參、南沙參、麥冬等藥性較為平和的益氣養(yǎng)陰之品，能扶助正氣，改善患者喘息、氣短等癥狀，減輕或消除放化療的不良反應(yīng)。在氣機(jī)升降上，王師認(rèn)為，脾胃為全身氣機(jī)升降之中樞，故常用半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)和脾胃[2]，配合柴胡、白芍、郁金、香附等調(diào)暢氣機(jī)。俾氣陰得復(fù)，氣機(jī)條暢，虛火自清。

2.3 舌苔剝脫有瘀毒

剝脫苔指舌面本有舌苔，疾病過(guò)程中舌苔全部或部分脫落，脫落處光滑無(wú)苔而可見(jiàn)舌質(zhì)，可分為花剝苔、鏡面舌、地圖舌、類剝苔等，舌質(zhì)基本正常，一般主胃氣陰不足。王師認(rèn)為，通過(guò)觀察剝脫苔的消長(zhǎng)變化，不僅可測(cè)知胃氣、胃陰不足程度，還可判斷邪正盛衰。BOS患者氣機(jī)紊亂，氣血陰陽(yáng)失和，氣滯則血瘀，血脈為之郁滯不通。最終導(dǎo)致氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻，日久化毒。另一方面，BOS患者稟賦不足，脾腎虧虛，“邪之所湊，其氣必虛”。邪氣乘虛內(nèi)伏，蘊(yùn)而化熱，久而成毒。瘀、毒之邪可單獨(dú)為患，亦可相互兼挾為患，因虛致邪，因邪致瘀，因瘀致毒，因毒致?lián)p。虛邪之體，“瘀毒”內(nèi)阻經(jīng)隧，津液輸布障礙，不能上蒸津液，導(dǎo)致舌苔部分脫落；瘀毒損傷脾胃，使胃氣匱乏不得上熏于舌，或胃陰枯涸，不能上潮于舌，導(dǎo)致舌苔逐漸呈塊狀脫落；因伴有瘀毒阻滯，脫落時(shí)伴有明顯疼痛感。故治療應(yīng)在益氣養(yǎng)陰同時(shí)，化瘀解毒。常以丹參、紅花、當(dāng)歸活血化瘀；瘀滯較重者甚至用三棱15 g、莪術(shù)30 g，配以破血化瘀、消積止痛[3]。邪毒蘊(yùn)積者，宜黃芩、黃連、黃柏清熱解毒、滌蕩三焦，大黃、胡黃連通腑排毒，敗醬草、石韋、馬鞭草清肺化痰，消炎解毒。

2.4 舌苔厚膩多脾虛

一般而言，舌苔厚膩多為濕濁內(nèi)停、痰飲、食積、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。王師認(rèn)為，BOS患者出現(xiàn)厚膩苔是因脾虛不運(yùn)。脾為后天之本，脾健運(yùn)則氣血生化有源。BOS患者先天脾腎虧虛，運(yùn)化不足，使?jié)駶崽碉嫷汝幮耙淄＞塾谏嗝娑鵀楹衲佁?；移植術(shù)后需長(zhǎng)期使用激素抗排異，而激素為外源性火熱之邪，可抑制脾腎之陽(yáng)，撤減激素后易導(dǎo)致陽(yáng)虛不運(yùn)，濕熱中阻致新苔難生，舊苔浮罩舌面，而成厚膩苔?？倢倨⑻撽幰?，正如《察舌辨癥新法》“若厚膩則中心稍厚，其邊則薄，無(wú)毛孔，無(wú)顆粒，如以光滑之物，刡刮一過(guò)者，此為厚膩，為陽(yáng)氣被陰邪所抑”。治宜健脾溫運(yùn)為法，常用干姜、補(bǔ)骨脂、麩炒白術(shù)溫脾助運(yùn)。干姜辛溫，溫暖中焦，治脾陽(yáng)不足之虛證，并可溫脾燥濕，杜生痰之源；補(bǔ)骨脂溫腎壯陽(yáng)而暖中焦，中陽(yáng)充足，則運(yùn)化不息；麩炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾、運(yùn)化水濕。三藥合用，脾運(yùn)津升，陰霾得除。臨證酌加太子參、茯苓、薏苡仁等甘緩辛補(bǔ)之品，以建立中氣。

王師臨證不僅通過(guò)分析舌象辨識(shí)病機(jī)，指導(dǎo)治療，而且通過(guò)舌象判斷邪正盛衰和疾病預(yù)后。如當(dāng)舌苔從全到剝，舌質(zhì)出現(xiàn)裂紋、破潰，說(shuō)明移植術(shù)后排異明顯，脾胃氣陰不足，正氣漸衰，邪氣漸盛，為病進(jìn)；當(dāng)舌苔剝脫后，復(fù)生薄白之苔，或裂紋消失，苔質(zhì)均勻平鋪，則提示正氣勝邪，胃氣漸復(fù)，是為病退征象。

3 典型病例

患兒，男，15歲，2015年1月9日就診。2014年3月，患兒因急性淋巴細(xì)胞白血病行造血干細(xì)胞移植，術(shù)后予抗排異藥、激素沖擊并逐漸減量，多次血常規(guī)、肝腎功能檢查基本正常。2個(gè)月前患者出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，喘息氣短，并進(jìn)行加重，稍動(dòng)則喘息氣促。在外院確診為BOS，行激素、免疫抑制劑治療（具體不詳）。就診時(shí)仍口服醋酸潑尼松片20 mg/d，硫唑嘌呤片100 mg/d?？滔拢嚎人裕壬倭堪尊ぬ?，不易咳出，喘息氣短，動(dòng)則加重，滿月臉，周身散在黯紅色皮疹，伴脫皮，寐差，目黃干澀，口干苦，惡心欲嘔，食欲不振，小便調(diào)，大便偏稀、日行3～4次，舌質(zhì)有少許裂紋、質(zhì)黯，舌面呈腦回狀，舌中部散在2個(gè)約0.5 cm2潰瘍面、周圍有白厚膩苔，味覺(jué)無(wú)異常，進(jìn)食疼痛，脈細(xì)數(shù)。王師辨證為脾腎兩虛、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)證，治以健脾補(bǔ)腎、祛瘀解毒、化痰止咳為法。處方：炙黃芪60 g，仙茅20 g，淫羊藿20 g，補(bǔ)骨脂15 g，熟地黃15 g，枸杞子15 g，干姜10 g，麩炒白術(shù)15 g，姜半夏10 g，黃芩15 g，黃連10 g，敗醬草30 g，石韋30 g，紫菀15 g，款冬花12 g，浙貝母20 g，炒神曲20 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，醋酸潑尼龍片減至10 mg/d，硫唑嘌呤片用法不變。

2015年1月23日二診：咳喘明顯減輕，自覺(jué)體力增加，痰白量少易咳出，口干減輕，惡心嘔惡好轉(zhuǎn)，大便每日1次，舌潰瘍面縮至0.2 cm2，舌質(zhì)基本無(wú)裂紋、質(zhì)紅，苔較前薄，仍膩苔，味覺(jué)無(wú)異常，舌面疼痛感減輕，脈細(xì)數(shù)。守方去熟地黃、枸杞子，加胡黃連10 g、馬鞭草30 g、香附10 g、郁金10 g，繼服14劑。醋酸潑尼龍片減至7.5 mg/d維持，停用硫唑嘌呤片。

2015年2月7日三診：輕微咳嗽，痰少，呼吸較為順暢，時(shí)感乏力，夜寐好轉(zhuǎn)，心情愉悅，舌面潰瘍已愈，質(zhì)紅，苔薄白均勻平鋪舌面，脈細(xì)。上方去浙貝母、炒神曲，炙黃芪減量為30 g，加雞內(nèi)金15 g。21劑。囑醋酸潑尼龍片7.5 mg/d長(zhǎng)期維持。此后共對(duì)癥加減治療2月余，基本不咳嗽，無(wú)痰，納可，眠安，二便調(diào)，舌脈如常。

參考文獻(xiàn)：

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