范志強(qiáng)　冷偉　韓冬紅

[摘要]從中醫(yī)理論依據(jù)、臨床應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)研究等三個方面，探討收澀藥在慢性腎功能衰竭中的應(yīng)用，認(rèn)為收澀藥在慢性腎衰治療中具有一定的應(yīng)用價值，可供臨床借鑒并開展進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]慢性腎功能衰竭；中醫(yī)藥治療；收澀藥

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。終末期慢性腎衰的治療目前主要依靠血液透析、腹膜透析或腎移植，才能維持患者的生命，給患者及社會帶來很大壓力，而且慢性腎臟病發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為常見病。2012年王海燕等人對全國近5萬名18歲以上成年居民進(jìn)行慢性腎臟病調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，因此非透析療法在延緩腎衰進(jìn)展中具有重要價值。中醫(yī)藥治療屬于非透析療法之一，在治療CRF的過程中具有一定的的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎衰竭病機(jī)復(fù)雜，臨床證型多樣，易生變證，中醫(yī)治法多樣，用藥靈活。收澀藥以收斂固澀為主要功效，常用以治療各種滑脫病證，又稱固澀藥。筆者通過文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為收澀藥在CRF的治療中有一定的價值。

1.收澀藥治療慢性腎功能衰竭的理論研究

CRF屬于中醫(yī)的關(guān)格、水腫、癃閉等病證范疇。此類疾病多久治不愈，最終導(dǎo)致脾虛失于升清，可見納差腹瀉，腎虛失于固攝則見夜尿頻多等一派氣虛失固的表現(xiàn)。當(dāng)代許多名醫(yī)利用收澀藥其收斂之性治療慢性腎功能衰竭脾腎兩虛之證時常選用芡實(shí)、菟絲子等收澀藥。葉任高教授治療慢腎衰脾腎虧虛證型，兼見夜尿頻多使用芡實(shí)。徐大基教授治療運(yùn)用補(bǔ)脾腎瀉濁湯治療慢性腎衰脾腎虧虛濁毒淤阻時，常選用菟絲子。羅仁教授在應(yīng)用解毒排毒、宣肺泄?jié)岱ㄖ委熉阅I功能衰竭時常加用牡蠣，認(rèn)為牡蠣可斂腎精以增熟地黃、山藥補(bǔ)腎填精之功。脾腎虧虛日久生濕濁之邪，濕濁之邪日久釀成濕毒，濕毒既是慢性腎衰患者的病理產(chǎn)物又是其一系列臨床表現(xiàn)的致病因素，參與CRF病程始終。王綿之教授認(rèn)為。慢腎衰屬正虛邪實(shí)，正虛以脾腎陽虛為主，邪實(shí)為濕濁瘀血內(nèi)阻。脾虛運(yùn)化無權(quán)，腎虛氣化失調(diào)、升降失常，濕濁邪毒瘀滯為患，日久不愈，深而入絡(luò)而致脈絡(luò)瘀阻。若反復(fù)受邪，更加重了臟腑的虛衰，濕濁瘀阻更甚，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致腎功能惡化。劉春瑩教授認(rèn)為慢性腎衰脾腎兩虛是根本，表現(xiàn)為升降出入失常。脾腎之清陽不升，而濕濁下注于腎，腎臟的氣化功能失常，濁陰不能下出于竅，穢濁溺污不得外泄，濁毒停留體內(nèi)久則瘀毒互結(jié)形成濁毒、溺毒、瘀毒頑癥。綜上所述，濕毒是慢性腎衰的常見病機(jī)，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差、食欲不振、便溏，舌苔厚膩等。部分收澀藥也有一定的燥濕解毒作用，可用于CRF的治療中。楊擴(kuò)美以烏梅丸治療慢腎衰，常受到良好的效果，并認(rèn)為烏梅丸加減能健脾益胃，補(bǔ)氣散寒，化濕清熱，調(diào)和中焦，升清降濁。烏梅丸以烏梅為君，《本草從新》云“烏梅酸澀而溫脾肺，澀腸斂肺，止血涌痰，消腫解毒。”從中可以看出烏梅具有一定的解毒作用。謝宏贊以赤黃散治療慢性腎功能衰竭，赤黃散是以大黃，赤石脂為主要組成藥物的方劑，用該方治療CRF療效顯著。方中赤石脂在CRF中的作用主要是祛濕排毒，其機(jī)制為赤石脂利用其收斂之性吸附胃腸道中的尿毒素、磷、炎性滲出物和過多的水份等有毒物質(zhì)，從而達(dá)到除濕毒的作用。慢性腎功能衰竭患者病程遷延日久導(dǎo)致氣機(jī)凝滯，氣滯則血瘀，從而形成氣滯血瘀之證；氣機(jī)不暢則津液不行，痰濕內(nèi)生，痰氣郁結(jié)，成氣滯血瘀痰凝之證。遷延日久，瘀滯漸重，終成瘕瘕，難以消解。臨床上治療慢腎衰時，常應(yīng)用具有軟堅(jiān)散結(jié)的收澀藥，通過軟堅(jiān)散結(jié)而舒暢氣機(jī)，使氣血調(diào)和，從而達(dá)到行氣活血的目的，使瘕瘕消散。如牡蠣性咸，微寒了軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀。國醫(yī)大師任繼學(xué)教授治療腎勞時認(rèn)為牡蠣屬水族，為消堅(jiān)要品，牡蠣佐昆布則去水為多，二者攻堅(jiān)軟堅(jiān)，以通絡(luò)隧，祛痰化濕利水解毒，可以祛除經(jīng)絡(luò)中之痰濕，助濁邪排出則濁毒能有出路而不致停積不化，對降低血肌酐，尿素氮有效。張宗禮教授運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)法治療慢性腎功能衰竭合并高血壓病時運(yùn)用鍛牡礪與夏枯草、海藻炭合用，共奏化痰軟堅(jiān)，散結(jié)消積之功。劉春瑩教授應(yīng)用祛濕化痰、疏理三焦法治療慢性腎衰脾腎虧虛、痰濁壅滯之證時常選用生牡蠣、鍛瓦楞等咸寒之品，且通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，口服生牡蠣、生龍骨對降低肌酐、尿素氮有一定的療效。綜上所述，利用收澀藥固澀解毒、軟堅(jiān)散結(jié)功之功可以治療慢性腎功能衰竭。

2.收澀藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究

臨床上CRF患者腎功能減退主要有2個階段。早期的腎功能輕度減退階段，中藥可以直接改善腎小球?yàn)V過功能而延緩CRF進(jìn)展。在腎功能中、重度減退階段，中醫(yī)藥的作用主要體現(xiàn)在改善CRF患者胃腸道、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥。對尿毒癥的毒素，有機(jī)小分子物質(zhì)，如BUN、Scr、尿酸、胍類等，中藥對“中分子物質(zhì)和激素類的大分子物質(zhì)”也有一定的清除作用。當(dāng)代開展許多臨床研究提示收澀藥在治療CRF中有一定的應(yīng)用價值。收澀劑既可改善患者的腹瀉狀況，又可降低CRF患者的肌酐尿素氮水平。謝沛霖等通過附子湯合四神丸治療慢性腎衰伴有頑固性腹瀉，方中初診應(yīng)用訶子、石榴皮各12g；二診在初診的基礎(chǔ)上加用芡實(shí)30g、金櫻子15g以澀腸止瀉。三診在二診的基礎(chǔ)上再服10劑，患者腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)的同時肌酐由初診時的403umol/L穩(wěn)定在300umol/L左右。丁金玲等應(yīng)用固沖湯治療慢性腎功能衰竭，方中應(yīng)用龍骨24g，牡蠣24g，海螵蛸12g，1劑/d，煎汁約300mL，溫服頻飲，30d為1個療程，共2個療程?？诜虥_湯加減治療后，大多數(shù)CRF患者癥狀和BUN、Scr都有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中顯效20例（41.67%），有效19例（39.58%），無效9例（18.75%），總有效率81.25%。赤黃散以收斂吸附毒素的赤石脂和通腑泄?jié)崤哦镜拇簏S為主藥組成。謝宏贊將84例性性腎衰忠者分為中藥赤黃散治療組（52例）和包醛氧化淀粉對照組（32例），進(jìn)行組問對照觀察，治療組并進(jìn)行自身治療前后對照觀察。治療組對慢性腎衰的總有效率（80.8%）優(yōu)于對照組（56.3%），治療組治療后，血清肌酐比治療前有顯著下降，尤對氮質(zhì)血癥期及尿毒癥早期療效好。尿毒排析散由是以牡蠣、昆布為主要原料，以多糖類、藻酸類、羥基多元苯羧酸類等物質(zhì)為有效成分的含鈣制劑。邵青等以尿毒排析散口服與中藥生大黃水煎液灌腸兩者治療慢腎衰對比，結(jié)果顯示用尿毒排析散治療的慢腎衰患者肌酐下降較使用中藥生大黃水煎液灌腸的病人更為明顯。CKD早期就會出現(xiàn)磷的排泄不足，引起高磷血癥。高磷血癥會導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，繼而發(fā)展成為骨營養(yǎng)不良。含鈣的磷結(jié)合劑如碳酸鈣、醋酸鈣在餐中服用可有效降低血磷，但其胃腸道副作用亦較大。部分收澀藥含鈣豐富，許多臨床觀察表明可用來治療CKD高磷血癥。李建秋等將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例尿毒癥血液透析病人，隨機(jī)分成海螵蛸治療組和碳酸鈣片對照組。海螵蛸治療組采用海螵蛸顆粒劑1.5g沖服，碳酸鈣片組采用碳酸鈣片0.3g嚼服，兩組觀察期為8周。結(jié)果表明服用海螵鞘治療組血磷、iPTH明顯降低。海螵蛸作為磷結(jié)合劑，可有效降低血磷，降低低鈣血癥的發(fā)生，可用于治療尿毒癥鈣磷代謝紊亂，從而預(yù)防和治療腎性骨病。以上表明收澀藥在CRF治療中療效顯著，且有一定的優(yōu)勢，臨床證據(jù)比較確切。

3.收澀藥治療慢性腎功能衰竭的實(shí)驗(yàn)研究

通過一系列的實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)收澀藥及收澀劑具有降低尿毒素水平，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂的作用，可能與其具有降低肌酐、尿素氮水平及具有體外吸附作用有關(guān)。楊林等通過將石榴皮提取物石榴皮鞣制灌入慢性腎衰大鼠，取血、留取腎組織，測定尿素氮（BUN）、甲基胍（MG）、胍基琥珀酸（GSA）、鈣離子和磷離子，并進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察。結(jié)果顯示石榴皮鞣質(zhì)可降低慢性腎衰竭大鼠的血Ser、BUN、MG、GSA和P3+水平，升高Ca2+水平，且石榴皮鞣質(zhì)可使慢性腎衰竭大鼠腎結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。結(jié)果證實(shí)石榴皮鞣質(zhì)有一定的降低尿毒癥毒素作用。腎衰康由煅牡蠣、枳殼、丹參、大黃、土茯苓等藥物組成。程新等通過觀察腎衰康中各單味中藥對尿素氮、肌酐、尿酸的體外吸附作用，結(jié)果顯示煅牡蠣組煎劑在50、100、150mg/mL組中尿素、肌酐的濃度較對照組明顯下降，組中各尿毒素都有明顯下降，認(rèn)為煅牡蠣降低肌酐、尿素的可能機(jī)制是直接體外吸附。吳中平等通過將具有腸道吸附作用的經(jīng)方桃花湯拆方研究，觀察其組成中各味中藥對肌酐、尿素氮、血鉀溶液的吸附作用，發(fā)現(xiàn)赤石脂在體外對肌酐、血鉀的吸附作用呈量效遞增關(guān)系，總體來說對肌酐、血鉀有一定的體外吸附作用。上述實(shí)驗(yàn)研究可知收澀藥對毒素、肌酐、尿素氮有一定的清除作用，但其機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

4.小結(jié)

綜上所述，收澀藥無論從理論上、臨床觀察還是實(shí)驗(yàn)研究都證明了其對治療慢性腎竭有一定的療效，筆者認(rèn)為收澀藥從實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)角度作用類似于吸附劑，吸附劑治療慢性腎衰療效確切。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為如果對早期慢性腎衰竭病人進(jìn)行口服吸附劑治療，可延緩腎衰發(fā)展進(jìn)程，減少尿毒癥的發(fā)生，即使在尿毒癥期，口服吸附劑也可配合透析治療，延長透析間隔，縮短透析時間，起到配伍相加的作用。目前常用藥物包醛氧化淀粉、氧化纖維、活性碳等，包醛氧化淀粉、氧化纖維因富含醛基在腸道中吸附尿素、氨等，但其活性醛基對腸道的刺激作用和對酶、蛋白質(zhì)的吸附，可引起腹瀉等副作用，使其不能廣泛使用。因此，有必要開發(fā)可替代西醫(yī)吸附劑的中藥。通過以上論述發(fā)現(xiàn)收澀藥可能具有類似西醫(yī)吸附劑的吸附作用，但中藥收澀藥其機(jī)制可能出了吸附作用外還有多種功效，可改善患者的全身狀況，值得進(jìn)一步探討其療效、機(jī)制及優(yōu)勢。