楊志勇+吳永哲+崔宏力+劉建東+葉芳

[摘要] 目的 分析選擇性經(jīng)膽囊管膽道造影應(yīng)用于急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的效果。 方法 回顧性分析2013年 4月～2016年4月于北京市垂楊柳醫(yī)院急診膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡膽囊切除術(shù)128例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分成兩組，常規(guī)組82例采用單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)，造影組46例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用選擇性經(jīng)膽囊管膽道造影。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)剖腹情況以及術(shù)中、術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 造影組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。造影組患者術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。造影組患者膽道損傷、膽總管殘余結(jié)石及膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。造影組患者切口感染、腹腔感染及膽道感染的發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 將選擇性經(jīng)膽囊管膽道造影應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，有助于膽總管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)及取出，減少對(duì)膽道損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生，從而提高手術(shù)質(zhì)量及疾病治愈率，且并不增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽囊管；腹腔鏡；膽囊切除；膽道造影

[中圖分類號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（b）-0111-04

Applicationof selected via cystic duct cholangiography in emergency laparoscopic cholecystectomy

YANG Zhiyong1 WU Yongzhe1 CUI Hongli1 LIU Jiandong1 YE Fang2

1.Department of General Surgery， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China； 2. Department of Hematology， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of selective cholangiography in the emergency laparoscopic cholecystectomy. Methods From April 2013 to April 2016， in Beijing Chuiyangliu Hospital， the clinical data of 128 patinets with cholecystitis cute attack underwent emergency laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed， they were divided into two groups according to the operation mode， 82 cases in the convention group were treated with simple laparoscopic cholecystectomy， and 46 cases in radiography group were treated with selective cholangiography of cystic duct during the laparoscopic cholecystectomy. The time of operation， intra-operative blood soss， hospital stays， situation of transfer laparotomy， the incidence of intraoperative and postoperative complications of two groups were compared. Results The time of operation and hospital stays in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The intraoperatve blood loss and rate of transfer laparotomy in the radiography group were significantly less than those of the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of bile duct injury， residual stones of common bile duct stones and gallbladder resection syndrome of the radiography group were significantly lower than those of the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of incision infection， celiac infection and biliary infection of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The application of cholangiography through cystic duct in laparoscopic cholecystectomy is contribute to finding and removing of common bile duct stones， reduce the bile duct injury and postoperative complications， reduce the incidence of transfer laparotomy， improve operation quality and cure rate of disease， and it does not increase the chance of postoperative infection， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Cystic duct； Laparoscopic； Cholangiography； Cholecystectomy

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，可以導(dǎo)致膽囊炎、膽道梗阻甚至膽囊癌等并發(fā)癥，切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的主要方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為膽囊結(jié)石的首選治療方法，即金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的指征也在逐漸放寬，不再是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的絕對(duì)或者相對(duì)禁忌證。但是急性膽囊炎患者膽囊壁水腫增厚，Calot三角炎癥明顯，周圍組織炎性粘連導(dǎo)致局部解剖關(guān)系不清，容易導(dǎo)致膽道損傷、膽管殘余結(jié)石等并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響患者康復(fù)，也給后期處理帶來(lái)困難[2]。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中膽道造影為其主要輔助手段，其優(yōu)勢(shì)在于可以清晰明了觀察患者膽道系統(tǒng)的走形以及相互關(guān)系，了解并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道解剖變異情況，有效的降低術(shù)后膽管殘余結(jié)石以及膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效[3]。但是，對(duì)于所有腹腔鏡下膽囊切除的患者常規(guī)行術(shù)中膽道造影目前仍存在爭(zhēng)議[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月～2016年4月于北京市垂楊柳醫(yī)院普外科確診并急診膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡膽囊切除術(shù)128例患者的臨床資料，患者術(shù)前均有急性腹痛，因急性右上腹劇烈疼痛，并向右肩背部放射就診，墨菲征陽(yáng)性，結(jié)合超聲檢查結(jié)果明確診斷后急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式分成兩組：常規(guī)組82例，造影組46例。其中，常規(guī)組中男27例，女55例；患者年齡22～79歲，平均年齡（51.34±2.75）歲；發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間為8～68 h，平均（33.07±9.76）h。造影組中男15例，女31例，患者年齡23～78歲，平均（51.39±2.07）歲；發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間為6～70 h，平均（32.37±9.18）h；25例術(shù)前計(jì)劃行術(shù)中膽道照影，11例術(shù)中急診行膽道造影。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)組 僅給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)（四孔法）?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉后在臍上緣作一長(zhǎng)約1 cm的切口，采用氣腹針穿刺腹腔，構(gòu)建CO2氣腹，采用Trocar穿刺器穿刺，放置30°腹腔鏡，再于劍突下作一長(zhǎng)約1 cm的切口，于右肋緣下的鎖骨中線和腋前線處分別作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，建立氣腹。仔細(xì)分離粘連，充分解剖游離，顯露膽囊及膽囊管，明確“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓張力高者先用粗針穿刺膽囊減壓，降低腫囊張力。觀察膽囊及周圍的情況，根據(jù)情況行膽囊切除或次全切除術(shù)。

1.2.2 造影組 腹腔鏡膽囊切除術(shù)過(guò)程中，進(jìn)行經(jīng)膽囊管膽道造影。術(shù)中于壺腹部切開(kāi)膽囊管前壁，找到膽囊管開(kāi)口將一次性中心靜脈穿刺管（arrow管）用生理鹽水排盡空氣后，于右肋弓下緣穿刺腹壁將管送入腹腔，用分離鉗將造影管插入膽囊管內(nèi)，向遠(yuǎn)段插管深入膽總管，應(yīng)用碘海醇造影，同時(shí)應(yīng)用C型臂X線機(jī)觀察并攝影，根據(jù)造影結(jié)果決定行單純膽囊切除術(shù)或者膽總管切開(kāi)術(shù)。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行抗感染藥物治療，手術(shù)過(guò)程中注意觀察患者一般生命體征，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者機(jī)體各項(xiàng)體征恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況，具體包括：①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況；②比較兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，具體包括膽道損傷、膽總管殘余結(jié)石、切口感染、腹腔感染、膽道感染及膽囊切除術(shù)后綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者均順利完成手術(shù)。其中，造影組46例有45例造影成功，成功率為97.82%，平均照影時(shí)間（14.5±4.7）min，1例未成功原因?yàn)槟懩胰钦尺B嚴(yán)重，組織水腫嚴(yán)重，無(wú)法找到膽囊管，行膽囊次全切除術(shù)，術(shù)后行磁共振胰膽管造影檢查未發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石。45例造影成功者，術(shù)中25例患者有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，17例患者給予了膽總管探查，其中膽總管結(jié)石10例，均行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)膽道鏡取石術(shù)；膽囊管殘石3例，鉗夾、擠出結(jié)石；右側(cè)副肝管5例；膽囊管變異2例，其中膽囊管與膽總管并列走形1例，膽囊管細(xì)長(zhǎng)跨越膽總管匯合于膽總管左側(cè)壁1例；膽總管擴(kuò)張無(wú)結(jié)石5例，均未出現(xiàn)膽道損傷病例。常規(guī)組82例患者均給予了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中膽總管結(jié)石25例，均行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)膽道鏡取石術(shù)；膽囊頸部結(jié)石嵌頓8例，膽總管擴(kuò)張無(wú)結(jié)石10例，予膽囊切除術(shù)；膽囊三角粘連嚴(yán)重2例，術(shù)中難以控制的出血1例，Calot三角結(jié)構(gòu)不清4例，均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；其余腹腔鏡探查為陰性表現(xiàn)，術(shù)中征求患者及家屬同意后予膽囊切除術(shù)。

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

造影組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與常規(guī)組患者相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；造影組術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

造影組患者膽道損傷、膽總管殘余結(jié)石及膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；造影組患者切口感染、腹腔感染及膽道感染的發(fā)生率與常規(guī)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為膽囊急性炎癥改變。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，人們對(duì)飲食生活行為習(xí)慣的重視程度越來(lái)越低，使得膽部疾病呈現(xiàn)出一種明顯上升的發(fā)病趨勢(shì)，急性發(fā)作患者常表現(xiàn)為腹部持續(xù)性脹痛感、發(fā)熱和黃疽等，隨著病情發(fā)展會(huì)引起敗血癥、休克，嚴(yán)重危害患者生命安全。因此，及時(shí)進(jìn)行膽囊切除對(duì)患者十分重要，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊炎急性發(fā)作的主要手段，相關(guān)研究也表明，急診腹腔鏡膽囊切除既可以減輕患者痛苦、提高治療效果，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體損傷小等特征，并且切口隱秘美觀；可以更加準(zhǔn)確的對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估與診斷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，治療更全面[6]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，其缺點(diǎn)也逐漸體現(xiàn)，主要表現(xiàn)在易疏漏膽總管結(jié)石，且造成不易察覺(jué)的膽道損傷。應(yīng)用術(shù)中造影技術(shù)，費(fèi)用少、無(wú)創(chuàng)、安全[7-8]、操作簡(jiǎn)單，成功率高，也可以使病變部位的膽道清晰可見(jiàn)，術(shù)者能準(zhǔn)確找出膽囊病變的位置，并做出相應(yīng)處理，從而有效避免了術(shù)中膽道損傷。因此為了提高膽囊切除的手術(shù)效果及質(zhì)量，在本次研究中，將選擇性經(jīng)膽囊管膽道造影應(yīng)用到急性膽囊炎膽囊切除患者的手術(shù)過(guò)程中，觀察其應(yīng)用效果及價(jià)值。對(duì)于膽囊炎急性發(fā)作者，由于膽囊局部水腫及反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的局部粘連，膽囊解剖較復(fù)雜，手術(shù)難度相對(duì)較大[9-10]，因此在一般要求在急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作的72 h之內(nèi)，此時(shí)膽囊及肝十二指腸韌帶與周圍組織之間的粘連較疏松，易分離，手術(shù)較容易。

膽囊切除患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT、彩超等影響學(xué)檢查，明確病變的位置、結(jié)石的數(shù)量等情況，由于受到腸道氣體的干擾，彩超對(duì)于膽總管下段結(jié)石的診斷受到影響，而CT檢查不能發(fā)現(xiàn)一些微小結(jié)石以及陰性結(jié)石，加之醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)、檢查器械等多種因素影響，對(duì)膽總管或膽囊管的結(jié)石情況診斷不是很確切，同時(shí)對(duì)炎癥引起的局部解剖關(guān)系改變不明確，需要進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)明確診斷，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影為有創(chuàng)檢查，患者較痛苦，且費(fèi)用相對(duì)較高，術(shù)后易誘發(fā)胰腺炎以及膽道損傷、膽道出血等情況，對(duì)患者機(jī)體有一定傷害，且此項(xiàng)操作復(fù)雜，成功率較低，并且費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用效果欠佳[11]。急性膽系疾病患者術(shù)中僅進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由于膽囊炎癥造成局部組織水腫、粘連、解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，術(shù)中易出現(xiàn)不易察覺(jué)的膽道損傷，常常錯(cuò)過(guò)其修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后常出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，影響創(chuàng)口愈合及患者疾病恢復(fù)情況；同時(shí)易發(fā)生膽總管及膽囊管結(jié)石疏漏情況，疾病治療不徹底，往往需要再次手術(shù)，給患者和家屬帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[12-13]。本次研究顯示，術(shù)中選擇性經(jīng)膽囊管膽道造影成功率較高，同時(shí)造影在患者麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，痛苦小、時(shí)間短、費(fèi)用低。臨床上副肝管的出現(xiàn)率較高，多見(jiàn)于右側(cè)[14-15]，近期有研究顯示，右側(cè)副肝管可明顯增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)副肝管有助于提高手術(shù)的安全性及成功率[16]。本次研究中通過(guò)膽道造影發(fā)現(xiàn)5例患者存在右副肝管，通過(guò)使用造影劑，肝內(nèi)外膽管的形態(tài)被清晰地顯示在X線機(jī)上，使術(shù)者可以準(zhǔn)確選擇手術(shù)方式、手術(shù)路徑，從而能夠避免肝外膽道損傷。

說(shuō)明造影可以更加直觀的觀察膽總管或膽囊管的結(jié)石情況以及膽道系統(tǒng)的走形，提高了結(jié)石的清除率，降低了術(shù)后膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率，本研究顯示，造影組未見(jiàn)膽道殘余結(jié)石發(fā)生，常規(guī)組發(fā)生率為13.41%。由于造影使手術(shù)醫(yī)生更加清楚的掌握了膽道解剖，對(duì)術(shù)中情況有了更加直觀的判斷，也防止了不必要的膽道損傷，本次研究中常規(guī)組膽道損傷發(fā)生率高達(dá)8.54%，而造影組未見(jiàn)膽道損傷病例，并且術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽瘺，也能抓住修復(fù)膽道的最佳時(shí)機(jī)而及時(shí)處理[17]，避免了二次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。術(shù)中造影雖然開(kāi)放了膽道系統(tǒng)，增加了膽汁污染腹腔的機(jī)會(huì)，但本研究顯示，相對(duì)于常規(guī)組比較，并未增加腹腔感染、膽道感染與切口感染的發(fā)生概率（P < 0.05）。造影組顯示有膽總管探查指征的17例患者中，有10例患者發(fā)現(xiàn)結(jié)石，有效地避免及減少了不必要的膽道陰性檢查，也符合相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[18-2-]，相對(duì)提升腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量，使治療更加徹底，有助于改善患者的預(yù)后。然而，目前臨床上關(guān)于進(jìn)行術(shù)中膽道照影的指針仍存在一定的爭(zhēng)議，總結(jié)對(duì)多年臨床經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為，經(jīng)膽囊管膽道造影適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：①既往有胰腺炎、黃疸病史的患者；②彩超或CT提示膽總管直徑>1 cm，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；③術(shù)中膽囊三角嚴(yán)重粘連、解剖關(guān)系不清；④術(shù)中可疑膽道損傷；⑤術(shù)前彩超或CT無(wú)法明確排除膽總管結(jié)石者；⑥術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽管膽汁渾濁、膽囊管結(jié)石、膽囊管擴(kuò)張。

綜上所述，對(duì)急診腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)中采用選擇性經(jīng)膽囊管膽道造影，醫(yī)務(wù)人員能夠更加直觀清晰的觀察膽管及周圍情況，能夠明確發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石情況并及時(shí)摘除，提高疾病治愈率，減少對(duì)膽道損傷，防止不必要的膽道探查、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)有協(xié)同促進(jìn)的效果，進(jìn)而提高了手術(shù)效果以及質(zhì)量，有助于患者各項(xiàng)生理功能恢復(fù)，滿足患者期望值。

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