瞿躍紅+李漫+郭海燕

[摘要] 目的 分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院2013～2015年病原菌分布、來(lái)源、耐藥性和耐藥菌譜變化，為臨床合理使用抗菌藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。 方法 收集2013～2015年臨床分離的14 192株非重復(fù)細(xì)菌，應(yīng)用紙片擴(kuò)散法（或MIC法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，依據(jù)CLSIM100-25版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷，應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。 結(jié)果 從14 192株非重復(fù)細(xì)菌分類(lèi)看，革蘭陰性菌8472株（59.70%），革蘭陽(yáng)性菌2391株（16.85%），真菌3329株（23.46%）。革蘭陰性菌以大腸埃希菌（26.75%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（12.24%）、銅綠假單胞菌（8.98%）為主，革蘭陽(yáng)性菌以腸球菌屬（6.07%）和葡萄球菌（5.57%）為主，真菌主要是白色念珠菌（14.29%）。耐藥菌株來(lái)源前3位為痰及咽拭子、尿、血液。3年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率逐年升高，對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、阿米卡星耐藥率有小幅降低；銅綠假單胞菌對(duì)美洛培南的耐藥率有小幅升高，對(duì)阿米卡星的耐藥率有小幅降低。 結(jié)論 革蘭陰性菌是醫(yī)院抗菌藥產(chǎn)生耐藥性的主要細(xì)菌，醫(yī)院可根據(jù)病原菌分布及其耐藥特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物，以提高藥物使用的合理性。

[關(guān)鍵詞] 病原菌分布；耐藥性；抗菌藥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（b）-0020-04

Analysis of bacterial resistance in a third-grade class-A hospital from 2013 to 2015

QU Yuehong LI Man GUO Haiyan

Department of Clinical Laboratory， Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201900， China

[Abstract] Objective To analyze the distribution， source， drug resistance and drug-resistant bacteria spectrum changes of the pathogens in North Hospital of Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine from 2013 to 2015， in order to provide the laboratory basis for the rational use of antimicrobial agents. Methods A total of 14 192 strains of non-repetitive bacterial isolated from clinic from 2013 to 2015 were collected. Drug susceptibility test was performed by disc diffusion method （or MIC method）. The sensitivity test results were evaluated according to the standard of CLSIM100-25 and analyzed by WHONET 5.6 software. Results From the 14 192 non-repetitive bacterial species， there were 8472 strains （59.70%） of gram-negative bacilli， 2391 strains （16.85%） of gram-positive bacilli and 3329 strains （23.46%） of fungi. Gram-negative bacilli were predominantly Escherichia coli （26.75%）， Acinetobacter baumannii （12.24%） and Pseudomonas aeruginosa （8.98%）. Gram-positive bacilli were mainly Enterococcus （6.07%） and Staphylococcus （5.57%）. The main fungi was Candida albicans （14.29%）. The top three sources of drug resistant strains were from sputum and pharyngeal swab， urine and blood. In the three years， the resistance rates of Acinetobacter baumannii to Ampicillin/Sulbactam， Cefoperazone/Sulbactam gradually increased， and the resistance rates to Minocycline， Sulfamethoxazole Compound， Amikacin reduced. The resistance rate of Pseudomonasaeruginosa to Meropenem had a little increased， and the resistance rate to Amikacin reduced. Conclusion Gram-negative bacilli is the main antibiotic resistance bacteria in hospital. Based on the distribution of pathogens and drug resistance characteristics， hospital should choose appropriate antibiotics to improve the rational use of drugs.

[Key words] Bacteria distribution； Bacterial resistance； Antimicrobial agent

細(xì)菌耐藥性是細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗生素不敏感的現(xiàn)象，由于抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也越來(lái)越嚴(yán)重[1-2]。2014年WHO發(fā)布報(bào)告稱(chēng)抗生素耐藥性細(xì)菌正蔓延至全球各地。不同地區(qū)或相同地區(qū)的不同醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性分布有所不同[3]。因此，及時(shí)了解醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性情況和細(xì)菌耐藥的發(fā)展趨勢(shì)，合理指導(dǎo)臨床使用藥物顯的至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院2013～2015年患者細(xì)菌特點(diǎn)及耐藥性監(jiān)測(cè)情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選擇2013～2015年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院住院及門(mén)診患者送檢的標(biāo)本中分離的細(xì)菌及真菌標(biāo)本（患者首次分離株）進(jìn)行分析。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏分析

細(xì)菌鑒定與藥敏分析系統(tǒng)采用法國(guó)生物梅里埃的產(chǎn)品VITEK2-compact系統(tǒng)（國(guó)食藥械進(jìn)2404925）。細(xì)菌鑒定卡使用梅里埃公司生產(chǎn)的革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡（國(guó)械注進(jìn)20162402447）、革蘭陰性藥敏鑒定卡（國(guó)食藥監(jiān)械2401436號(hào)）、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌鑒定卡（國(guó)食藥監(jiān)械（2404510號(hào)）、革蘭陽(yáng)性藥敏鑒定卡（國(guó)械注進(jìn)20152404070）。藥敏試驗(yàn)采用OXOID公司藥敏紙片，采用紙片擴(kuò)散法；MH平板培養(yǎng)基由上海科瑪嘉公司（滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字第2401272號(hào)）提供，依據(jù)CLSIM100-25標(biāo)準(zhǔn)推薦方法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定。

質(zhì)控菌使用上海臨床檢驗(yàn)中心生產(chǎn)的銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922、35218）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923紙片、29213MIC法）、糞腸球菌（ATCC29212）。

1.3 數(shù)據(jù)分析

藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織中心推薦的WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

臨床標(biāo)本中共檢出病原菌14 192株，其中，革蘭陰性菌8472株，占59.70%；革蘭陽(yáng)性菌2391株，占16.85%；真菌3329株，占23.46%。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌（26.75%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（12.24%）、銅綠假單胞菌（8.98%）為主；革蘭陽(yáng)性菌中以腸球菌屬（6.07%）和葡萄球菌（5.57%）為主；真菌主要為白色念珠菌（14.29%）。見(jiàn)表1。

2.2 樣本來(lái)源分布及構(gòu)成

從樣本的來(lái)源看，痰及咽拭子分離率居第1位，其他依次為尿、血、糞和白帶。見(jiàn)表2。

2.3 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)菌種耐藥情況分析

2.3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況分析 從耐藥率來(lái)看，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率逐年上升，上升幅度超過(guò)20%；對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、阿米卡星的耐藥率逐年下降，下降幅度超過(guò)10%；對(duì)美洛培南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素及其他藥物耐藥率上下波動(dòng)。見(jiàn)表3。

2.3.2 銅綠假單胞菌耐藥情況分析 銅綠假單胞菌3年來(lái)對(duì)美洛培南的耐藥率逐年升高，由最低的21.23%上升到46.40%；對(duì)阿米卡星的耐藥率逐年降低，由最高23.60%降至6.53%；對(duì)氨曲南、頭孢吡肟、亞安培南藥物的耐藥率有小幅上升；對(duì)頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、哌拉西林藥物、頭孢他啶的耐藥率有小幅降。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，由于抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合使用，細(xì)菌耐藥性逐年上升引起醫(yī)院對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的重視[4-5]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院2013～2015年分離14 192株致病菌分布如下：革蘭陰性桿菌檢出率最高，占59.70%；其次是革蘭陽(yáng)性球菌，占16.85%；第3位是真菌，占23.46%。在革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌檢出率位居第1位，平均26.75%，3年檢出率分別為28.44%、22.08%和30.20%；第2位的是鮑曼不動(dòng)桿菌，平均12.24%，3年檢出率分別為16.64%、11.08%和9.49%；第3位的是銅綠假單胞菌，平均8.98%，3年檢出率分別為10.16%、8.30%和8.63%。革蘭陽(yáng)性球菌中腸球菌檢出率處于第1位，平均6.07%，3年檢出率分別為4.67%、7.47%和5.85%；第2位是凝固酶陰性葡萄球菌，平均5.57%，3年檢出率分別為7.06%、 4.26%和5.62%。真菌中白念珠菌檢出率處于第1位，平均14.29%，3年檢出率分別為10.30%、16.83%和15.19%。從致病菌樣本來(lái)源分析，第1位的是痰及咽拭子，占30%以上，檢出率在近3年來(lái)一直處于較高水平；第2位的是尿和血樣本，占20%以上；其他樣本檢出率均在5%以下。

從致病菌分離結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，致病性革蘭陰性菌以腸桿菌科和非發(fā)酵菌屬為主，這與已有研究報(bào)道結(jié)果相同[6-8]；而鮑曼不動(dòng)菌檢出率有逐年下降的趨勢(shì)，與已有研究結(jié)果有所不同[9-10]。真菌中白色念珠菌檢出率3年內(nèi)有小幅上升。從致病菌檢出的樣本來(lái)源分析，痰及咽拭子、尿、血樣本3種是主要來(lái)源，這個(gè)結(jié)果與已有報(bào)道的呼吸道、尿液、血液、分泌物樣本是致病菌主要來(lái)源[3，11]的結(jié)論一致。

鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院感染重要細(xì)菌，也是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象。從本研究結(jié)果可見(jiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率在革蘭陰性桿菌中居第2位，感染部位主要是呼吸道，這一結(jié)果與已有研究結(jié)論一致[12-14]。在耐藥率方面，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率約70%左右，耐藥性較高的藥物有氨芐西林/舒巴坦、美洛培南、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥與已有學(xué)者研究的結(jié)論相似[15-16]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、阿米卡星的耐藥率有所降低，其中對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于環(huán)丙沙星、慶大霉素藥物的耐藥率沒(méi)有明顯變化。對(duì)于這幾種藥物耐藥性高的原因，可能與近年碳青酶烯類(lèi)抗菌藥在臨床大量使用有關(guān)[8]。

銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率總體分布為20%～40%之間。對(duì)美洛培南耐藥率由2013年的21.23%升高到2015年的46.40%；對(duì)氨曲南、頭孢吡肟、亞安培南耐藥率上升至30%以上；對(duì)阿米卡星的耐藥率3年內(nèi)由23.60%降低至6.53%。銅綠假單胞菌3年內(nèi)對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、哌拉西林4種藥物耐藥率變化不大；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低于20%。

對(duì)鮑曼不動(dòng)菌與銅綠假單胞菌的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥耐藥率較高。因此，臨床使用抗菌藥物時(shí)要關(guān)注其使用劑量與頻率，防止藥物流行病等情況的發(fā)生[17]。銅綠假單胞菌耐藥性變化較大，易受不同時(shí)間段、不同地區(qū)影響，耐藥率差異較大[18-23]，因此為更好的服務(wù)于臨床需加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)。

綜上所述，細(xì)菌耐藥性仍是目前臨床用藥面臨嚴(yán)峻問(wèn)題，細(xì)菌耐藥性不斷變化，給臨床合理使用抗菌藥物帶來(lái)嚴(yán)重困擾[24]。為降低細(xì)菌耐藥性，臨床應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)提供的細(xì)菌耐藥性變化，有目的地使用耐藥性低的藥物，這將有利于細(xì)菌耐藥性的降低。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)部門(mén)應(yīng)及時(shí)對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并向臨床推薦，為臨床能夠合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

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