李曉黎++姚漢杰

[摘 要]基層醫(yī)療機構(gòu)要增強基本藥物合理使用，提高藥學(xué)技術(shù)服務(wù)水平，就必須結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心人員合理用藥知識欠缺、藥學(xué)技術(shù)能力不足、臨床藥學(xué)服務(wù)薄弱、百姓經(jīng)濟能力有限的現(xiàn)狀，切實為老百姓提供有效、經(jīng)濟、合理的藥物治療。文章立足現(xiàn)實，基于教學(xué)，面向未來，方便群眾用藥，有針對性地對基層用藥進行深刻剖析，有益于更進一步了解基層用藥狀況，為基層醫(yī)療機構(gòu)人員提供必備的醫(yī)學(xué)參考。

[關(guān)鍵詞]基層醫(yī)療機構(gòu)；臨床使用；低價藥物；配送情況

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.12.256

1 對國家基本藥物集中招標(biāo)政策初衷的闡釋

（1）2009年8月，經(jīng)衛(wèi)生部、人力資源社會保障部、發(fā)展改革委等10部門組成的國家基本藥物工作委員會審定，由衛(wèi)生部發(fā)布了2009年版國家基本藥物目錄（基層部分）。2009年版目錄藥品的配備使用結(jié)合零差率銷售政策的實施，對于促進合理用藥、減輕群眾用藥負擔(dān)、建立基層運行新機制發(fā)揮了重要作用。國家基本藥物目錄（2012年版）是對2009年版目錄的調(diào)整和完善。增加了品種數(shù)量，優(yōu)化了目錄結(jié)構(gòu)，增加了特殊人群適宜品種和劑型等。這是全面貫徹黨的十八大精神的具體實踐，將有利于進一步深化醫(yī)改，鞏固基本藥物制度；有利于深化公立醫(yī)院改革，促進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動；有利于?；尽娀鶎?、建機制；有利于常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治；有利于減輕群眾用藥負擔(dān)，滿足基本用藥；有利于樹立正確的導(dǎo)向，促進藥品企業(yè)優(yōu)化升級；有利于推動醫(yī)藥科技創(chuàng)新。

（2）根據(jù)國務(wù)院辦公廳和衛(wèi)生部等部委的文件精神，結(jié)合甘肅省實際情況，對甘肅省基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物招標(biāo)集中采購。保證基本藥物的足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制，也有利于促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護人民健康，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負擔(dān)，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，都具有十分重要的意義。

（3）藥品集中采購目錄中所采購藥品品種信息包括藥品通用名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、產(chǎn)品批號、產(chǎn)品有效期，目錄來源源于甘肅省上一年度醫(yī)療機構(gòu)要采購數(shù)據(jù)和兄弟?。ㄊ?、區(qū)）的藥品采購目錄。而基層醫(yī)療機構(gòu)會因本醫(yī)療機構(gòu)用藥需求不同，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用常用低價藥、廉價藥，控制貴重藥品使用，減輕患者負擔(dān)。國家基本藥物集中采購實施的組織管理，具體方式，評價辦法，供應(yīng)與履約，合理用藥以及部門責(zé)任、嚴格監(jiān)督管理等，總體而言都是為了完善國家的藥品供應(yīng)保障體制和完善醫(yī)藥體制而定的。

（4）國家基本藥物集中招標(biāo)采購，要求政府主辦的基層醫(yī)療機構(gòu)實行政府主導(dǎo)，堅持公開、公平、公正原則，形成全省統(tǒng)一的基本藥物集中采購，嚴禁市（州）及以下設(shè)采購機構(gòu)或以其他形式自行招標(biāo)采購；各個配送企業(yè)在以基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂藥品購銷合同，堅持質(zhì)量優(yōu)先、誠實信用、保障供應(yīng)原則，形成全省統(tǒng)一的基本藥物集中配送。

2 基藥招標(biāo)后出現(xiàn)的臨床常用低價藥品不配送情況現(xiàn)狀

（1）隨著基本藥物集中采購工作的進一步發(fā)展和社會主義市場經(jīng)濟的進一步?jīng)_擊，基層醫(yī)療機構(gòu)的常用低價藥物配送發(fā)生了較大的變化，傳統(tǒng)的考慮藥物療效，提高藥學(xué)技術(shù)服務(wù)水平，切實地為老百姓提供有效、經(jīng)濟、合理的藥物機制被打破。常用低價藥品配送遇到了前所未有的挑戰(zhàn)。最近半年在通清縣區(qū)域類發(fā)生了很大一部風(fēng)低價臨床常用藥品不配送、缺貨、斷貨現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的發(fā)生不僅嚴重影響了正常的臨床用藥機制，而且在很大程度上影響了基層醫(yī)療單位在百姓眼中和心中形象，致使百姓對基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及合作醫(yī)療制度產(chǎn)生了懷疑心理。甚至導(dǎo)致了一定的醫(yī)患關(guān)系緊張局勢的發(fā)生。

（2）嚴峻的醫(yī)患關(guān)系不僅對社會提出了新的要求，而且對基本藥物臨床常用低價藥品的配送部到位提出了新的要求，如何成為人民滿意、便民，惠民的基層醫(yī)療機構(gòu)、怎樣達到經(jīng)濟有效、價格公平，用藥合理的用藥機制，成為擺在基層醫(yī)療機構(gòu)單位面前的一個重大的歷史課題。

3 未配送臨床常用低價藥品類型

（1）維生素類藥品：維生素B1片、維生素B12片，維生素B2片、維生素C片，維生素B1、B12注射液。

（2）常用急救藥品：碘解磷定注射液，呋塞米注射液，氨甲環(huán)酸注射液，鹽酸胺碘酮片、氨茶堿注射液。

（3）常用低價其他類藥品：西咪替丁片，西咪替丁注射液、咳特靈片、顛茄片、多酶片、乳酸菌素片、葡萄糖酸鈣片、復(fù)方磺胺甲惡唑片、枸櫞酸噴托維林片、蛇膽川貝液。

4 導(dǎo)致臨床常用低價藥品不配送原因

4.1 企業(yè)盲目投標(biāo)

現(xiàn)在有個別企業(yè)已經(jīng)不惜低于成本報價了，而中標(biāo)以后，因為中標(biāo)價低于成本價，這些企業(yè)便對這類藥品不進行生產(chǎn)，導(dǎo)致采購平臺上有催淚藥品目錄，但是采購后出現(xiàn)無法配送現(xiàn)象；而有的企業(yè)則會以犧牲產(chǎn)品質(zhì)量為代價換取市場，這種可能發(fā)生質(zhì)的變化，最低價中標(biāo)已經(jīng)導(dǎo)致惡性競爭，出現(xiàn)低于制造成本的中標(biāo)價格，沖破了藥品質(zhì)量底線。這將影響到老百姓的用藥安全，藥監(jiān)局要堅守藥品質(zhì)量底線。

4.2 生產(chǎn)、配送企業(yè)的利益驅(qū)使

藥品為特殊商品，在防病治病中起著非常重要的作用。企業(yè)追求利潤的前提下，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對藥品質(zhì)量負責(zé)，配送企業(yè)需按藥品儲存條件存儲和運輸藥品，對不符合合同要求或者質(zhì)量要求的藥品，有權(quán)拒絕接受。然在社會主義市場經(jīng)濟進一步發(fā)展和改革開放進一步深入之際，有些生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)為了追求自身利益最大化，對藥品配送也產(chǎn)生了厚此薄彼的現(xiàn)象，幾乎每個配送企業(yè)都在極力推薦本廠家的中高價利潤空間多大的藥品，而對于利潤空間很小甚至零利潤的臨床低價常用、急救必須藥品出現(xiàn)了很大一部分藥品則出現(xiàn)不配送情況。

4.3 縣級藥采辦對基層醫(yī)療機構(gòu)考核制度制約

（1）本縣衛(wèi)生計生局藥采辦對為本轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)配送企業(yè)的信譽度、短缺藥品信息等制定一覽表，并要求基層衛(wèi)生機構(gòu)按月定期上報藥采辦，以此作為基層醫(yī)療機構(gòu)半年、年終考核評分標(biāo)準(zhǔn)，列入基層醫(yī)療機構(gòu)半年、年終考核成績，因此，出現(xiàn)很大一部分基層醫(yī)療機構(gòu)上報月報表時，怕影響考核結(jié)果，避重就輕，只上報很少一部分或者直接不上報短缺藥品。

（2）2016年年底，衛(wèi)計局藥采辦對通清縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)上集中藥品采購入庫率制表公示顯示：網(wǎng)上全年入庫率達到100%者得全分，達到95%～100%的酌情減分；入庫率在95%以下的不得分。此評分級別的劃分直接導(dǎo)致很多基層醫(yī)療機構(gòu)為了提升本單位的網(wǎng)上藥品入庫率，對所點配送企業(yè)未配送藥品直接在省級采購平臺上點擊入庫，導(dǎo)致為配送低價藥品不能在省級藥品集中采購平臺上準(zhǔn)確顯示。

（3）省級采購中心不夠重視 基層醫(yī)療機構(gòu)遵循“建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求，對本單位基本藥物用藥需求、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、支付報銷等環(huán)節(jié)進行嚴格把關(guān)，實事求是地將本單位每月采購中未配送低價常用藥品、低價急救藥、高于省級平臺價格低價藥品制表上報縣衛(wèi)計局藥采辦，以此來改善改善目前的藥品供應(yīng)保障，保證廣大人民群眾在經(jīng)濟能力有限范圍之內(nèi)有藥可用，減少“因病致貧”現(xiàn)象發(fā)生。雖經(jīng)衛(wèi)計局藥采辦多次向省級采購中心上報臨床低價常用藥品配送中出現(xiàn)的種種問題，自2016年下半年以來，未配送低價藥品種類仍在不斷增多，未見向好的方面轉(zhuǎn)變，可見，省級采購中心仍未對低價藥品采購不配送現(xiàn)象未得到足夠重視，導(dǎo)致常用臨床低價藥品斷貨、缺貨、無貨現(xiàn)象加劇。

綜上所述，國家基本藥物常用臨床低價藥品配送部到位情況不但涌向國家醫(yī)藥體制健康發(fā)展，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不良影響的同時，確實對我國醫(yī)療事業(yè)的諸多方面造成影響，尤其對國家的合作醫(yī)療機制和正在開展的精準(zhǔn)扶貧中的醫(yī)療體制方面產(chǎn)生巨大影響，在這一背景下本文從多方面探討臨床常用低價藥品不配送情況，這樣有利于提升基層醫(yī)療機構(gòu)上級部門的重視，從而緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，為促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展做出貢獻。

參考文獻：

[1]徐香玖，葛斌.基層醫(yī)院用藥指南[M].蘭州：甘肅科技技術(shù)出版社，2015.

[2]國家基本藥物處方集編委會.國家基本藥物處方集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.