文曉冬，丁述蘭，王麗青

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，福建 福州 350025）

?綜 述?

1例高位食管支架取出術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)

文曉冬，丁述蘭，王麗青

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，福建 福州 350025）

高位食管狹窄；食管支架取出術(shù)；護(hù)理

食管狹窄多見于晚期食管癌或食管癌術(shù)后及放療后，一般采取內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)改善食管狹窄。食管支架置入后，部分患者無(wú)法耐受疼痛而行食管支架取出術(shù)，尤其常見于高位食管支架置入術(shù)后[1]。常規(guī)食管支架取出術(shù)采用內(nèi)鏡直視下利用回收鉤鉤取支架上口的回收線。本例患者行高位食管支架取出術(shù)，采用常規(guī)方法失敗，改用其他方法取出成功，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 病歷摘要

患者，男，59歲，已婚，福建人。2013-8-5在我院行食管癌中段切除術(shù)，病理示高中分化鱗癌， T1bN0M0。術(shù)后2年開始出現(xiàn)進(jìn)行性進(jìn)食后梗阻感，2015-10-23來(lái)我院復(fù)查胸部CT增強(qiáng)提示吻合口管壁增厚，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，胃腸鋇餐提示：吻合口位于胸鎖關(guān)節(jié)平面，狹窄段約長(zhǎng)2.0 cm，可見造影劑自喉部反流至氣管。胃鏡所見狹窄段以上段食管粘膜光滑，胃鏡無(wú)法通過(guò)。2015-10-26行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后梗阻稍緩解?？紤]吻合口復(fù)發(fā)，2015-11-12開始行姑息性放療及同步二周期化療。分別于2015--10-26、2016-1-26、2016-3-17、2016-3-31在我院行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張后梗阻稍緩解，短期內(nèi)復(fù)發(fā)。2016-4-25全麻下行內(nèi)鏡下高位食管支架置入術(shù)，支架型號(hào)。術(shù)后口咽部疼痛，進(jìn)食、咳嗽及左側(cè)臥位時(shí)明顯，給予鎮(zhèn)痛處理后能耐受。食管支架置入術(shù)21天后，患者因無(wú)法耐受疼痛。查體：神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部、胸部可見手術(shù)疤痕，愈合好。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診未聞及明顯雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、凝血功能均正常。無(wú)藥物和食物過(guò)敏史。入院診斷：食管狹窄 食管支架置入術(shù)后，食管癌術(shù)后放化療后。入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，排除內(nèi)鏡治療禁忌，于2016-5行內(nèi)鏡直視下高位食管支架取出術(shù)。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

本例患者食管高位狹窄，行食管支架置入術(shù)中出現(xiàn)氣道壓迫梗阻，術(shù)后疼痛明顯，影響日常生活。本次再行內(nèi)鏡治療，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)耐心并充分了解病人心理，主動(dòng)與患者溝通，進(jìn)行健康教育，向患者及其家屬介紹本次內(nèi)鏡治療的目的及該技術(shù)的優(yōu)越性，同時(shí)告知術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等，及時(shí)解除患者疑慮，增強(qiáng)信心，消除緊張、恐懼心理，取得患者及其家屬信任后，告知食管支架術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽署內(nèi)鏡治療知情同意書[2]；

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

檢查前24～36小時(shí)進(jìn)流質(zhì)或禁食，擴(kuò)張當(dāng)日禁食水8小時(shí)以上；術(shù)前常規(guī)完善實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，同時(shí)需確認(rèn)患者近期是否服用抗凝或抗血小板藥物及停藥時(shí)間是否至少7天以上；術(shù)前20 min咽部口服利多卡因膠漿表面麻醉并肌肉注射安定和山莨菪堿各10 mg，鎮(zhèn)靜及減少分泌物，行胃鏡檢查反應(yīng)明顯者可行全身麻醉下操作。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械

OLYMPUS GIF-XQ260、回收鉤（南京微創(chuàng)）、異物鉗（WF型內(nèi)鏡用軟管式活組織取樣鉗 WF-2417GI）。

2.2.2 操作過(guò)程

術(shù)中與術(shù)者配合是內(nèi)鏡治療成功的關(guān)鍵之一。高位食管狹窄行內(nèi)鏡治療，患者耐受差，易疼痛，喘憋，甚至吸氣性呼吸困及瀕死感，保持氣道通暢及給氧十分重要。為提高患者耐受性及降低術(shù)者操作難度，應(yīng)行全麻下內(nèi)鏡操作。給患者取出假牙， 解開衣領(lǐng)， 取左側(cè)臥位[3]，協(xié)助患者咬緊口墊。進(jìn)鏡可見距門齒，可見粘膜腫物將支架上口包繞其中，約3/4周，回收鉤鉤取上段回收線，未被腫物包繞的支架小部分收攏，支架無(wú)松動(dòng)。采用異物鉗伸入支架上口與食管之間，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，分離粘膜腫物與支架上口，但腫物包繞明顯，分離失敗。最后，利用異物鉗鉗住支架下口的主體，往下推送胃鏡至支架上口回收線暴露，同時(shí)異物鉗收回至胃鏡內(nèi)，利用胃鏡將支架向下推送，上段支架上口松動(dòng)并脫離粘膜腫物，取出異物鉗，更換用回收鉤，鉤取上口回收線收攏并將支架取出。見圖1、圖2。

圖1 食管支架上口

圖2 食管支架下口

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察

嚴(yán)密觀察生命體征變化，病人是否有惡心、嘔吐，嘔血、黑便，胸悶、胸痛、氣喘及發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好護(hù)理記錄。術(shù)后當(dāng)日遵醫(yī)囑給予抑酸、止血等處理，必要時(shí)遵囑給予預(yù)防感染或鎮(zhèn)痛處理；術(shù)后需禁食水2小時(shí)，若無(wú)不適，可少量進(jìn)食流質(zhì)，3天內(nèi)以流質(zhì)為主，逐步過(guò)渡到軟食。

2.3.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

（1）疼痛，是由于食管支架取出過(guò)程中對(duì)食管組織損傷及牽拉所致，護(hù)理者應(yīng)耐心告知患者是術(shù)后常見癥狀，疼痛會(huì)逐步減輕，解除其疑慮，必要時(shí)告知醫(yī)生，給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛處理；（2）出血、穿孔 食管狹窄段組織可能出現(xiàn)不同程度損傷或撕裂導(dǎo)致出血或穿孔。術(shù)后應(yīng)觀察患者嘔吐物及大便性狀，監(jiān)測(cè)生命體征，及早發(fā)現(xiàn)出血或穿孔征象上報(bào)醫(yī)生處理；（3） 心肌梗塞 此并發(fā)癥較少見，僅見個(gè)案報(bào)道。一般出現(xiàn)于有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后應(yīng)注意相關(guān)基礎(chǔ)疾病的護(hù)理[4]。

3 內(nèi)鏡配合體會(huì)

通過(guò)本例患者，體會(huì)到以下幾點(diǎn)：（1）常規(guī)用支架回收鉤鉤取回收線取出，此患者無(wú)法露出支架回收線；（2）改用異物鉗把支架下段主體抓緊往下推，支架松動(dòng)露出支架回收線。（3）再用支架回收鉤鉤住回收線，支架輕而易舉取出。（4）取食道支架方法不能只想到常規(guī)，要根據(jù)患者情況不同而采用不同的方法，不能千篇一律。

[1] 李同昌,袁 魁.小口徑鎳鈦合金支架治療食管上段癌術(shù)后狹窄2例[J].世界華人消化雜志.2000,ZL.

[2] 張芹新,胡 芬,等.舒適護(hù)理模式在食管癌性狹窄病人行內(nèi)鏡下食管支架置入中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2010,(3).

[3] 朱建新,鐘尚志.消化內(nèi)鏡護(hù)士手冊(cè)[M].北京:科學(xué)出版社,1999:412.

[4] 黃 艷,龍小麗,等.1例食管支架取出術(shù)后誘發(fā)心肌梗死的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,下旬刊.2010,(12).

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.06.178.02