趙瑩瑩，李永杰，李東，李杰，洪成

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 超聲科，山東 濟(jì)南250012；2.山東省聊城市腫瘤防治院超聲科，山東 聊城 252000

超聲造影評(píng)價(jià)微波消融子宮腺肌病的療效及應(yīng)用價(jià)值

趙瑩瑩1,2，李永杰2，李東2，李杰1，洪成2

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 超聲科，山東 濟(jì)南250012；2.山東省聊城市腫瘤防治院超聲科，山東 聊城 252000

目的探討超聲造影（Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS）評(píng)價(jià)經(jīng)皮穿刺微波消融（Percutaneous Microwave Ablation，PMWA）子宮腺肌病的療效及應(yīng)用價(jià)值。方法31例PMWA術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)MRI證實(shí)為子宮腺肌病患者，分別于PMWA術(shù)前及術(shù)后1～2 d行CEUS檢查，術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)MRI，分析CEUS評(píng)價(jià)消融范圍的準(zhǔn)確性。術(shù)中及術(shù)后密切觀察有無(wú)并發(fā)癥及近期臨床治療效果。結(jié)果31例子宮腺肌病行PMWA治療后，CEUS顯示子宮腺肌瘤消融后無(wú)造影劑灌注，消融體積為（49.4±29.8）cm3，CEUS及增強(qiáng)MRI測(cè)得消融區(qū)體積測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PMWA治療后痛經(jīng)和貧血等癥狀明顯緩解。結(jié)論CEUS可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)微波消融子宮腺肌病療效，值得臨床應(yīng)用。

超聲造影；聲諾維；子宮腺肌病；經(jīng)皮穿刺微波消融；MRI

引言

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融（Percutaneous Microwave Ablation，PMWA）治療是一種微創(chuàng)治療方法，已經(jīng)臨床應(yīng)用于多部位實(shí)體腫瘤治療，PMWA治療子宮腺肌病經(jīng)臨床證明安全、已操作、省時(shí)、可使病灶有效縮小[1]，其治療成功與否的關(guān)鍵在于瘤體病灶病變組織被原位熱凝固滅活而達(dá)到有效消融。因此判斷病灶是否有效消融至關(guān)重要，超聲造影（Contrast-Enhanced Ultrasonography，CEUS）作為評(píng)價(jià)組織血流灌注的影像學(xué)檢查，已經(jīng)作為評(píng)價(jià)腫瘤微波消融和射頻消融效果的手段，表現(xiàn)為消融后病灶發(fā)生凝固性壞死形成的無(wú)增強(qiáng)區(qū)[2-3]。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融技術(shù)對(duì)31例子宮腺肌病患者進(jìn)行治療，分析PMWA治療前后病灶CEUS圖像特征，對(duì)比分析PMWA治療后CEUS和增強(qiáng)MRI圖像所示有效消融區(qū)體積，評(píng)價(jià)PMWA治療子宮腺肌病的臨床效果及并發(fā)癥，達(dá)到探討CEUS在微波消融子宮腺肌病術(shù)后評(píng)價(jià)消融范圍的準(zhǔn)確性及安全性的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年11月在山東省聊城市腫瘤防治院超聲診療中心就診，經(jīng)超聲檢查和增強(qiáng)MRI確診為子宮腺肌病且自愿行PMWA治療的31例患者，年齡34～51歲，平均年齡（43.7±5.2）歲，其中痛經(jīng)患者31例，月經(jīng)過(guò)多患者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 育齡期婦女，無(wú)生育要求；② 有明顯月經(jīng)失調(diào)（主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)）、痛經(jīng)及貧血等癥狀，無(wú)圍絕經(jīng)期癥狀；③ 術(shù)前影像學(xué)檢查示子宮肌層厚度＞3 cm；④ PMWA之前未接受過(guò)高強(qiáng)度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU）和子宮動(dòng)脈栓塞等介入治療；⑤ 無(wú)盆腔炎癥；⑥ 術(shù)前均經(jīng)患者書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有心腦肝等重要臟器疾?。虎?有惡性腫瘤及血液疾??；③ 宮頸脫落細(xì)胞超薄涂片TCT提示宮頸早期惡性病變者；④ 有MRI檢查的禁忌癥。超聲引導(dǎo)下經(jīng)PMWA治療子宮腺肌病已經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意。

1.2 儀器與方法

采用南京億高雙源微波消融治療儀，頻率2450 MHz，功率40～120 W。水冷式循環(huán)低桿溫15 G微波天線，前端微波輻射部長(zhǎng)1.1 cm。超聲儀為GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.5 MHz，配有穿刺引導(dǎo)架和低機(jī)械指數(shù)造影。核磁共振采用GE 1.5T MR檢查設(shè)備。

治療操作過(guò)程：患者取平臥位，術(shù)前常規(guī)超聲及CEUS檢查全面掃查觀察子宮腺肌病位置、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲等，測(cè)量病灶大小，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）觀察子宮腺肌病血流信號(hào)；根據(jù)超聲探測(cè)結(jié)果設(shè)計(jì)腹壁最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路線。常規(guī)消毒下腹部術(shù)區(qū)，1%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)皮膚，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，靜脈鎮(zhèn)痛，根據(jù)病灶大小選擇消融針數(shù)量（＞5 cm選擇雙針），超聲引導(dǎo)下將微波消融針經(jīng)皮刺入病灶，打開(kāi)微波消融儀，病灶內(nèi)出現(xiàn)氣化的高回聲范圍并逐漸擴(kuò)大。輸出功率設(shè)定為60 W，根據(jù)病灶大小設(shè)定消融時(shí)間，靠近漿膜層的，當(dāng)高回聲達(dá)到漿膜下緣0.3 cm時(shí)停止消融[3]，為確保病灶周?chē)M織器官不受熱損傷，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)熱場(chǎng)高回聲范圍。術(shù)中靜脈鎮(zhèn)痛（輸液管中加用舒芬太尼滴注），全程心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度。

1.3 研究方法

術(shù)前常規(guī)超聲、CEUS及MR全面觀察病灶位置、內(nèi)部及周?chē)髑闆r及大小。微波消融治療前及治療后1～2 d分別行CEUS，生理鹽水5.0 mL快速注入SonoVue造影劑瓶?jī)?nèi)，振搖，經(jīng)靜脈團(tuán)注2.4 mL混懸液，接著快速推注生理鹽水5.0 mL，測(cè)量微波消融術(shù)后無(wú)灌注區(qū)的上下徑（長(zhǎng)）、前后徑（寬）及左右徑（高）；微波消融治療前和治療后1～2 d行常規(guī)MRI檢查及增強(qiáng)掃描，常規(guī)進(jìn)行T1及T2加權(quán)像橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描，然后通過(guò)肘靜脈勻速注射馬根維顯造影劑（劑量0.l mmol/kg），做矢狀面及橫軸面T1加權(quán)像增強(qiáng)掃描，于PMWA術(shù)后測(cè)子宮腺肌病病灶無(wú)增強(qiáng)區(qū)矢狀面的最大長(zhǎng)徑(長(zhǎng))、前后徑（寬）、橫斷面上最大橫徑（高）[4]，根據(jù)公式體積V=4/3πR3（R=平均半徑）計(jì)算CEUS和增強(qiáng)MRI所示無(wú)灌注區(qū)體積。

臨床效果及消融后觀察：比較治療前1～2 d及治療后3、6個(gè)月評(píng)價(jià)痛經(jīng)程度。痛經(jīng)評(píng)分采用問(wèn)卷調(diào)查患者自我評(píng)價(jià)10分法[5]：1～2分：無(wú)明顯痛經(jīng)癥狀；3～4分：輕度痛經(jīng)，可以耐受疼痛，不影響生活和睡眠；5～6分：中度痛經(jīng)，不能忍受疼痛，影響睡眠；7～8分：重度痛經(jīng)，必須使用止痛藥，嚴(yán)重干擾睡眠；9～10分：痛經(jīng)劇烈不能忍受，伴有嘔吐，影響正常生活與工作。統(tǒng)計(jì)治療后3個(gè)月及6個(gè)月血紅蛋白濃度。以下為微波消融療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6-9]：① 完全緩解，微波消融后復(fù)查時(shí)疼痛評(píng)分0分，痛經(jīng)完全消失；② 治療效果非常顯著，復(fù)查時(shí)疼痛評(píng)分下降4分及以上，雖然疼痛未完全減輕，但是明顯緩解；患者非月經(jīng)期血紅蛋白濃度達(dá)正常水平或較微波消融前升高3 g/L以上；③ 治療效果顯著，復(fù)查時(shí)疼痛評(píng)分下降4分以下，痛經(jīng)部分緩解；患者非月經(jīng)期血紅蛋白濃度較微波消融前升高2 g/L以上；④ 治療有效，患者非月經(jīng)期血紅蛋白濃度較微波消融前升高1 g/L；⑤ 治療無(wú)效，微波消融后復(fù)查時(shí)與消融前痛經(jīng)評(píng)分無(wú)明顯變化；⑥ 加重，微波消融后復(fù)查時(shí)痛經(jīng)分值較治療前升高。

觀察患者PMWA術(shù)中及術(shù)后有無(wú)疼痛、皮膚灼傷、出血及盆腔積液、陰道排液、盆腔感染、子宮破裂、子宮內(nèi)膜大面積熱損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，PMWA治療術(shù)后CEUS圖像所示子宮腺肌病無(wú)灌注區(qū)的長(zhǎng)、寬、高及增強(qiáng)MRI圖像測(cè)量子宮腺肌病無(wú)增強(qiáng)區(qū)的長(zhǎng)、寬、高數(shù)據(jù)以CEUS和增強(qiáng)MRI測(cè)量的有效消融灶體積比較采用原始數(shù)據(jù)的配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PMWA治療子宮腺肌病前后CEUS表現(xiàn)及對(duì)消融效果的評(píng)價(jià)

微波消融治療前，CEUS初期表現(xiàn)：25例子宮腺肌病病灶表現(xiàn)為病灶與子宮實(shí)質(zhì)整體同步增強(qiáng)狀態(tài)，6例子宮腺肌病病灶表現(xiàn)為造影劑從病灶周?chē)蛑醒霛u進(jìn)緩緩填充；CEUS峰值表現(xiàn)：31例子宮腺肌病病灶表現(xiàn)為與宮壁分界不清，呈不均勻高增強(qiáng)；CEUS晚期表現(xiàn)：31例子宮腺肌病病灶表現(xiàn)為不均勻的低增強(qiáng)。微波消融治療后，CEUS示子宮腺肌病有效消融區(qū)無(wú)造影劑填充，呈邊緣毛糙的無(wú)增強(qiáng)，病灶后方邊界顯示不清晰。微波消融治療子宮腺肌病前后CEUS表現(xiàn)，見(jiàn)圖1。其中4例子宮腺肌病病灶消融治療后即刻行CEUS，顯示仍有部分病灶強(qiáng)化，測(cè)量子宮腺肌病病灶仍強(qiáng)化部分＞0.5 cm以上，對(duì)其中2例子宮腺肌病病灶即刻補(bǔ)充治療，另外2例因子宮后位，周?chē)c管遮擋進(jìn)針路徑，故未行補(bǔ)充治療。微波消融治療前增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為子宮腺肌病病灶明顯增強(qiáng)，微波消融治療后病灶有效消融區(qū)未見(jiàn)增強(qiáng)。測(cè)量微波消融后CEUS與增強(qiáng)MRI所示有效消融區(qū)體積分別為：（49.4±29.8）cm3、（49.2±30.4）cm3，微波消融后CEUS和增強(qiáng)MRI所示有效消融區(qū)體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

圖1 子宮腺肌病PMWA術(shù)前及術(shù)后CEUS表現(xiàn)

表1 31例子宮腺肌病PMWA治療術(shù)后CEUS與增強(qiáng)MRI圖像所示病灶有效消融區(qū)范圍比較

表1 31例子宮腺肌病PMWA治療術(shù)后CEUS與增強(qiáng)MRI圖像所示病灶有效消融區(qū)范圍比較

?

2.2 PMWA治療子宮腺肌病臨床效果評(píng)價(jià)

31例患者PMWA微波消融治療前痛經(jīng)評(píng)分為（7.4± 1.3）分，微波消融治療后3個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分下降到（3.7±1.2）分；微波消融治療前患者非月經(jīng)期血紅蛋白濃度為（90.9±18.9）g/L，微波消融治療后3個(gè)月患者非月經(jīng)期血紅蛋白濃度為（106.0±10.9）g/L，微波消融治療后6個(gè)月患者非月經(jīng)期血紅蛋白濃度為（121.2±7.2）g/L。

2.3 并發(fā)癥

31例患者PMWA術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等麻醉副作用，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作未發(fā)生盆腔感染，未見(jiàn)出血及盆腔積液，無(wú)陰道黏膜燙傷，無(wú)子宮破裂及子宮內(nèi)膜大面積熱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中22例患者在PMWA治療后發(fā)生穿刺點(diǎn)及消融區(qū)疼痛，14例患者服用常規(guī)止疼藥一次，另外8例患者可以耐受治療后的疼痛，故未做特殊處理，8 h后22例患者疼痛癥狀均緩解；10例患者發(fā)生不同程度的陰道排液，其中1例為血性分泌物，2～11 d后，10例患者陰道流液現(xiàn)象自行消失。31例患者均未發(fā)生和造影劑相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

子宮腺肌病是育齡期女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，是由于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位到子宮肌層并在其中彌漫性生長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為子宮增大、月經(jīng)失調(diào)（主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)）、痛經(jīng)及貧血等癥狀[10-12]。子宮腺肌病傳統(tǒng)治療方法為藥物治療和手術(shù)治療，但藥物不能根治病灶，而且藥物治療的副作用使患者無(wú)法堅(jiān)持用藥，子宮切除可徹底清除病灶，但不適用于未生育患者，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。目前超聲引導(dǎo)下PMWA等微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)保守治療已成為首選治療方法。聲諾維是第二代超聲微泡造影劑，其內(nèi)含高密度的惰性氣體六氟化硫，穩(wěn)定性好，能產(chǎn)生較強(qiáng)的諧波信號(hào)，可以獲取較低噪聲的實(shí)時(shí)諧波圖像，CEUS在腫瘤的檢出和定性診斷中，以及腫瘤熱療后的效果評(píng)價(jià)中已廣泛應(yīng)用[13]。但是以往CEUS評(píng)價(jià)PMWA治療子宮腺肌病的消融效果、應(yīng)用價(jià)值及臨床療效，探討CEUS在微波消融子宮腺肌病術(shù)后評(píng)價(jià)消融范圍的準(zhǔn)確性及安全性的報(bào)道較少。

本研究對(duì)31例行PMWA的子宮腺肌病病例進(jìn)行分析，CEUS與增強(qiáng)MRI在消融后所示無(wú)強(qiáng)化體積差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.285，P=0.778）。另外，本研究中提到的4例子宮腺肌病病灶在同一治療中第一次消融完成后，即刻超聲造影顯示消融區(qū)有殘存病灶，其中2例測(cè)量有效消融區(qū)體積分別為：38.0 cm3、32.3 cm3，立即補(bǔ)充消融，術(shù)后1～2 d CEUS示有效消融區(qū)體積分別為42.4 cm3、35.1 cm3，消融效果滿意，另外2例因后位子宮，病灶前方有腸管遮擋，無(wú)進(jìn)針路徑，因此未行補(bǔ)充消融。作者認(rèn)為采用CEUS評(píng)價(jià)病變消融效果及時(shí)和直觀。

子宮腺肌病PMWA術(shù)中密切監(jiān)測(cè)熱場(chǎng)高回聲范圍，術(shù)后子宮周?chē)螂?、腸管等器官均發(fā)生病理形態(tài)學(xué)損害，確保安全的基礎(chǔ)上，緩解了患者的痛經(jīng)、貧血等癥狀。31例子宮腺肌病患者PWMA治療術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)痛經(jīng)評(píng)分較術(shù)前下降1～6分，其中19例子宮腺肌病患者PMWA治療后較治療前痛經(jīng)評(píng)分下降4分以上，12例子宮腺肌病患者PMWA治療后較治療前痛經(jīng)評(píng)分下降1～4分，提示31例子宮腺肌病患者微波消融治療有效[14]。因本研究樣本量有限，僅統(tǒng)計(jì)PWMA術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月患者非月經(jīng)期的血紅蛋白濃度，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月患者非月經(jīng)期的血紅蛋白與治療前相比明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），提示貧血癥狀明顯改善，PMWA治療效果有效。本研究中31例子宮腺肌病行PMWA治療術(shù)后，10例患者自述出現(xiàn)陰道流液現(xiàn)象，大多為淡粉色、咖啡色或洗肉水樣液體，考慮為消融病灶液化壞死后的排出[15]，其中1例患者自述為血性分泌物，考慮為微波消融術(shù)中內(nèi)膜受消融刺激后的反應(yīng)[15-16]，對(duì)10例陰道流液患者均未做特殊處理，2～11 d后陰道流液或流血現(xiàn)象均消失。術(shù)中多數(shù)患者發(fā)生穿刺點(diǎn)及消融區(qū)疼痛，這些反應(yīng)為PWMA術(shù)中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，與聲諾維造影劑的使用無(wú)關(guān)，表明PMWA治療子宮腺肌病術(shù)中，CEUS檢查評(píng)價(jià)消融效果安全性好。

綜上所述，PMWA治療子宮腺肌病效果顯著，CEUS可以安全并且準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)PMWA術(shù)后消融范圍，值得臨床應(yīng)用。

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本文編輯 聶孝楠

Effect and Application Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in Treatment of Percutaneous Microwave Ablation for Uterine Adenomyosis

ZHAO Ying-ying1,2, LI Yong-jie2, LI Dong2, LI Jie1, HONG Cheng21.Department of Ultrasound, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan Shandong 250012, China; 2.Department of Ultrasound, the Tumor Hospital of Liaocheng, Liaocheng Shandong 252000, China

ObjectiveTo explore the effect and application value of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in treatment of Percutaneous Microwave Ablation (PMWA) for uterine adenomyosis.Methods31 patients who were diagnosed as uterine adenomyosis by contrast-enhanced MRI voluntarily underwent PMWA. CEUS was performed before and after PMWA 1～2 d, contrast-enhanced MRI was also performed after the treatment. Analysis the accuracy of ablation range detected by CEUS after PMWA treatment.ResultsAfter PMWA treatment of 31 cases of uterine adenomyosis, CEUS showed that there was no contrast agent perfusion after ablation of uterine fi broids, and the ablation volume was (49.4+29.8) cm3. The volumes detected by CEUS and contrast-enhance MRI showed no significant statistical differences (P＞0.05), the symptoms such as dysmenorrhea and anemia were obviously relieved after PMWA treatment.ConclusionsCEUS can accurately evaluate the effect of microwave ablation uterine adenomyosis, which is worthy of clinical application.

contrast enhanced ultrasound; sono vue; uterine adenomyosis; percutaneous microwave ablation; MRI

R445.1；R711.71

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.04.017

1674-1633(2017)04-0062-04

2016-12-20

2017-01-16

李杰，主任醫(yī)師，教授。

通訊作者郵箱：jieli301@163.com