余碧琳，楊梅娟，伍惠儀，王壽平

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州510150）

氫嗎啡酮用于全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)防治蘇醒期躁動(dòng)的初步觀察

余碧琳，楊梅娟，伍惠儀，王壽平*

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州510150）

目的觀察氫嗎啡酮用于全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者防治蘇醒期躁動(dòng)的效果。方法20例擇期行全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，于預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min予肌注氫嗎啡酮1.5～2 mg。記錄患者入室后安靜時(shí) （T1）、術(shù)畢可喚醒時(shí) （T2）、拔管時(shí) （T3）、拔管后5 min（T4）、拔管后10 min（T5）以及離開(kāi)PACU時(shí) （T6）的HR、MAP、SpO2。記錄蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。觀察患者蘇醒期的Steward評(píng)分以及Ramasy評(píng)分。結(jié)果與T1相比，T3到T6時(shí)MAP均無(wú)明顯變化，T3、T5時(shí)HR明顯升高 （P＜0.05），T4到T6時(shí)SpO2明顯降低 （P＜0.05）。與T3相比，T2、T4、T5和T6時(shí)MAP和HR明顯降低，T4、T5和T6時(shí)SpO2明顯降低 （P＜0.05）。與T2相比，T3到T6時(shí)的Steward評(píng)分明顯升高，Ramasy評(píng)分明顯降低 （P＜0.05）。結(jié)論對(duì)全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者于術(shù)中應(yīng)用氫嗎啡酮，可有效防治蘇醒期躁動(dòng)，并能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

氫嗎啡酮；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；蘇醒期躁動(dòng)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前耳鼻喉科的常見(jiàn)手術(shù)，具有手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷少的特點(diǎn)，但一般情況下雙側(cè)鼻腔都進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后需要填塞膨脹海綿止血導(dǎo)致鼻腔完全阻塞，患者拔管后只能張口呼吸，容易引起蘇醒期躁動(dòng)。本研究應(yīng)用新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥氫嗎啡酮，觀察其防治全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇全身麻醉下行雙側(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者20例，年齡18～67歲，平均年齡為 （41.35±16.29）歲，平均體重為 （68.5±9.93）kg，16男4女，ASAⅠ級(jí)9人，ASAⅡ級(jí)11人。既往無(wú)麻醉藥過(guò)敏史，近2周內(nèi)無(wú)急性上呼吸道感染。術(shù)前常規(guī)詢(xún)問(wèn)是否有吸煙和打鼾史，評(píng)估鼻腔阻塞程度，通過(guò)患者張口度、甲頦距離、頸椎活動(dòng)度以及Mallipiti評(píng)分預(yù)計(jì)是否存在困難氣道。

1.2 麻醉方法20例患者入室后行NIBP、ECG、HR和SpO2檢測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚2 mg／kg、舒芬太尼0.5 μg／kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg，常規(guī)面罩加壓給氧3 min，利用視可尼經(jīng)口插入加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，予連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：地氟醚5%～6%吸入，瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min予肌注氫嗎啡酮1.5～2 mg。地氟醚和瑞芬太尼維持至手術(shù)結(jié)束。所有患者均在室間拔除氣管導(dǎo)管后再轉(zhuǎn)PACU停留30 min進(jìn)行術(shù)后觀察。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者入室后安靜時(shí) （T1）、術(shù)畢可喚醒時(shí)（T2）、拔管時(shí) （T3）、拔管后5 min（T4）、拔管后10 min（T5）以及離開(kāi)PACU時(shí) （T6）的HR、MAP、SpO2。記錄蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。觀察患者蘇醒期的Steward評(píng)分以及Ramasy評(píng)分。評(píng)估患者離開(kāi)PACU時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h和術(shù)后24 h的不良反應(yīng)情況，包括嗜睡 （患者入睡、可喚醒）、頭暈、口干、皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及呼吸抑制 （拔管后吸空氣時(shí)SpO2小于90%，需面罩吸氧輔助）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析所有資料均用WPS Office建立數(shù)據(jù)庫(kù)，邏輯檢查后導(dǎo)入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比 （%）表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的單因素方差分析行組內(nèi)比較以及配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況20例患者中有11人 （55%）術(shù)前鼻腔為完全阻塞，4人 （20%）有吸煙史，15人 （75%）有打鼾史 （其中3人診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征），10人 （50%）預(yù)計(jì)可能屬于困難氣道，但均順利插管和拔管?；颊呤中g(shù)時(shí)間（105.55±41.6）min，蘇醒時(shí)間 （8.2±3.1）min，拔管時(shí)間（10.9±3.144）min。

2.2 麻醉效果指標(biāo)與T1相比，T3到T6時(shí)MAP均無(wú)明顯變化，T3、T5時(shí)HR明顯升高 （P＜0.05），T4到 T6時(shí)SpO2明顯降低（P＜0.05）；與T3相比，T2、T4、T5和T6時(shí)MAP、HR明顯降低，T4、T5到T6時(shí)的SpO2明顯降低 （P＜0.05）；與T2相比，T3到T6時(shí)的Steward評(píng)分明顯升高，Ramasy評(píng)分明顯降低 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、Steward評(píng)分和Ramasy評(píng)分比較 （±s）

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、Steward評(píng)分和Ramasy評(píng)分比較 （±s）

注：與T1相比，*P＜0.05；與T3相比，＃P＜0.05；與T2相比，＆P＜0.05。

時(shí)間Ramasy評(píng)分（分）T1 99.2±13.01 78.8±10.78 97.7±1.54 - -T2 91.2±12.8*# 78.05±13.36# 98.6±1.57# 2.1±0.72 3.45±1.39 T3 102.55±11.76 94.35±16.47* 97.4±1.85 3.15±0.49&2.4±1.23&T4 99.8±10.73# 85.9±15.64# 95.95±1.85*#3.75±0.72&2.5±0.76&T5 96.65±13.27#87.35±16.43*# 96±1.59*# 4.20±0.95&2.5±0.76&T6 92.85±12.65*# 80.7±13.28# 96±1.69*# 5.65±0.49&2.3±0.73&MAP（mmHg）HR（次／分）SpO2（%）Steward評(píng)分（分）

2.3不良反應(yīng)離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)和術(shù)后2 h隨訪時(shí)均發(fā)現(xiàn)較高的嗜睡、頭暈和口干發(fā)生率，術(shù)后6 h后較前明顯減少，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)隨訪的不良反應(yīng)情況 ［n（%）］

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前臨床上用于治療鼻竇炎、矯正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉等的重要手段，患者術(shù)前通常合并鼻腔部分阻塞或者完全阻塞，甚至已發(fā)展為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，同時(shí)由于雙側(cè)鼻腔都需要進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后填塞膨脹海綿止血導(dǎo)致鼻腔完全阻塞，患者拔管后必須張口呼吸，容易引起蘇醒期躁動(dòng)［1］。新型吸入麻醉藥聯(lián)合瑞芬太尼用于麻醉維持，由于其代謝迅速和可控性強(qiáng)，受到目前快通道麻醉的青睞，但存在吸入麻醉藥快速蘇醒引起的不適以及瑞芬太尼停藥后引起的痛覺(jué)過(guò)敏［2］，近年不少研究［3－4］報(bào)道于手術(shù)結(jié)束前給予阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥、右美托咪定等能有效緩解該不良反應(yīng)。

氫嗎啡酮是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，是嗎啡的一種長(zhǎng)效半合成衍生物，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用不封頂、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，給藥途徑多樣，特別適用于肌肉注射或皮下注射［5］。其肌肉注射的起效時(shí)間為15 min，達(dá)峰時(shí)間為30～60 min，作用維持時(shí)間4～5 h。本研究中氫嗎啡酮的給藥方式選擇了肌肉注射，主要考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)涉及多個(gè)手術(shù)步驟，手術(shù)結(jié)束前需要充分止血，結(jié)束時(shí)間難以把握，因此在預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min給藥，充分考慮其起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間相對(duì)靜脈注射時(shí)延遲，能在圍拔管期減少不良反應(yīng)，同時(shí)也有較長(zhǎng)的維持時(shí)間，讓患者平靜過(guò)渡。本研究中，患者拔管時(shí)的MAP與SpO2較術(shù)前升高，但術(shù)畢喚醒時(shí)和拔管后的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者的MAP、HR和SpO2均較拔管時(shí)明顯降低。拔管后的Steward評(píng)分和Ramasy評(píng)分也較術(shù)畢喚醒時(shí)有明顯改善。

氫嗎啡酮的主要不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、口干、呼吸抑制等方面。本研究中，患者嗜睡、頭暈以及口干的發(fā)生率均較高，特別是離開(kāi)復(fù)蘇室和術(shù)后2 h隨訪時(shí)，術(shù)后6 h后較前明顯改善。這可能與氫嗎啡酮藥理作用和代謝時(shí)間有關(guān)，但20例患者在復(fù)蘇室停留時(shí)和回到普通病房6 h內(nèi)均予以帶管面罩輔助吸氧，隨訪過(guò)程中全部患者均可喚醒，能聽(tīng)指令和交流。另一方面，由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后需要用膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔，患者術(shù)后2天內(nèi)都只能通過(guò)張口呼吸，缺少鼻腔加溫加濕的作用，所以口干發(fā)生率較其他手術(shù)類(lèi)型要高。同時(shí)術(shù)后隨訪中也發(fā)現(xiàn)，患者鼻腔填塞后剛開(kāi)始時(shí)常不自主用鼻腔吸氣，引起頭暈甚至頭痛，導(dǎo)致本研究中頭暈發(fā)生率相對(duì)較高。

綜上所述，氫嗎啡酮應(yīng)用于全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，可有效減少應(yīng)激反應(yīng)，并能緩解蘇醒期躁動(dòng)，讓患者平穩(wěn)度過(guò)圍拔管期，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]Baker AR,Baker AB.Anaesthesia for endoscopic sinus surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(7):795-803.

[2]金建國(guó),單鴛露,林麗娜.不同麻醉方法用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者麻醉效果比較 [J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,45(2):139-142.

[3]尹加林,戴瓊艷,謝欣怡,等.三種不同劑量右美托咪定對(duì)全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30 (10):941-945.

[4]張郃,龍超,黎逢球,等.氫嗎啡酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的臨床效果 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(10):1030-1031.

[5]曾錚,武慶平,姚尚龍,等.鹽酸氫嗎啡酮注射液治療慢性疼痛的有效性:meta分析 [J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(8):966-968.

（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Clinical Observation of Hydromorphone on the Prevention of Agitation After Endoscopic Nasal Surgery in Patients Under General Anesthesia

YU Bilin,YANG Meijuan,WU Huiyi,WANG Shouping*(Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510150,China;*

WANG Shouping,E-mail:wangshouping66@hotmail.com)

ObjectiveTo observe the effect of the hydromorphone on the prevention of agitation after endoscopic nasal surgery in patients under general anesthesia.Methods20 patients were scheduled for selective endoscopic nasal surgery with general anesthesia. Hydromorphone of 1.5～2 mg was intramuscularly injected at 30 min before the surgery ended.HR,MAP and SpO2were recorded before operation(T1),when the patients awake(T2),during extubation(T3),5 min after extubation(T4)and 10 min after extubation(T5),and when leaving the PACU(T6).The patients'arousing time,extubation time,the Steward scores and Ramasy at recovery period were also recorded. Results Compared with T1,there was no significant difference in the MAP of T3to T6,HR increased significantly in T3and T5(P＜0.05),and the SpO2were significant lower during T4to T6(P＜0.05).Compared with T3,the MAP and HR were significant lower in T2,T4,T5and T6, and the SpO2was significant lower in T4,T5and T6(P＜0.05).Compared with T2,the Steward score increased significantly during T3to T6, and the Ramasy score decreased significantly during T3to T6(P＜0.05).ConclusionsHydromorphone for patients with endoscopic nasal surgery under general anesthesia can effectively prevent agitation at recovery period and maintain hemodynamic stability.

Hydromorphone;Endoscopic nasal surgery;Agitation at recovery period

R614.2

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0233

2016－09－21

2016－11－25

余碧琳 （1986－），女，醫(yī)師，碩士，研究方向：重癥孕產(chǎn)婦麻醉。

*通訊作者：王壽平 （1972－），男，主任醫(yī)師，博士，研究方向：重癥孕產(chǎn)婦麻醉；E－mail：wangshouping66＠hotmail.com。