（浙江工業(yè)大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310012）

失能老人服務(wù)體系研究—基于照護(hù)者壓力的視角

李秋云

（浙江工業(yè)大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310012）

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，失能老人的養(yǎng)老問(wèn)題越來(lái)越突出。失能老人照護(hù)者在失能老人照護(hù)中起著關(guān)鍵性的作用，而照護(hù)者的壓力問(wèn)題是無(wú)法避免的。照護(hù)者的壓力除受自身年齡、性別、文化程度等因素的影響，還受經(jīng)濟(jì)狀況以及生活質(zhì)量高低的影響，另外現(xiàn)有社會(huì)支持也有很大影響，包括政策支持以及資金支持等。因此，政府應(yīng)提供相應(yīng)的支持，以緩解照護(hù)者的壓力，進(jìn)而有效解決失能老人的養(yǎng)老問(wèn)題。

失能老人；照護(hù)者壓力；社會(huì)支持

一、背景

據(jù)全國(guó)老齡工作委員會(huì)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》新聞發(fā)布稿報(bào)告，我國(guó)在2013年的時(shí)候失能老人數(shù)量就已經(jīng)達(dá)到了3750萬(wàn)人。預(yù)測(cè)在2025年之前，我國(guó)高齡老年人口數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，并且保持年均增長(zhǎng)100萬(wàn)態(tài)勢(shì)[1]。隨著人口老齡化程度逐步加深和人民生活水平不斷改善，老年人多樣化的服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，對(duì)提升養(yǎng)老服務(wù)有效供給提出了更多要求。[2]

在養(yǎng)老服務(wù)中難度最大的莫過(guò)于對(duì)失能老人的照顧，在人口老齡化進(jìn)程中，照顧殘疾人老人問(wèn)題一直是世界各國(guó)面臨的一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的問(wèn)題，本文試圖通過(guò)解析失能老人居家照護(hù)者處境、社會(huì)支持狀況，探尋完善失能老人照護(hù)者支持對(duì)策。

二、相關(guān)概念

1、照護(hù)者

照護(hù)老年人的照護(hù)者在香港地區(qū)也稱為護(hù)老者。[3]對(duì)于照護(hù)者而言，照顧失能的老年人是一件繁瑣的事情。她們不僅要對(duì)老人的衣食住行細(xì)心照看，而且還要陪老人聊天，安排醫(yī)療，照顧老人的心情。她們是和老人在一起時(shí)間最多的人。她們的照護(hù)直接影響著老人的身心健康。然而根據(jù)我國(guó)的基本國(guó)情，一般而言有兩種情況：一是正式照護(hù)者：提供居家或機(jī)構(gòu)服務(wù)、受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練、有償或者無(wú)償；二是非正式照護(hù)者：提供居家服務(wù)、無(wú)相關(guān)培訓(xùn)、無(wú)償。

2、社會(huì)支持

目前，對(duì)社會(huì)支持沒(méi)有統(tǒng)一的定義，學(xué)者從不同角度對(duì)其進(jìn)行解釋。[4]第一類是從社會(huì)互動(dòng)的視角，認(rèn)為社會(huì)支持是人們之間事實(shí)存在的或能夠感覺(jué)到的一種緊密的聯(lián)系，這類關(guān)聯(lián)是確實(shí)存在的或者我們能感覺(jué)到的他們能和別人溝通、有存在的意義，在他們需要時(shí)可以提供幫助。第二類認(rèn)為社會(huì)支持能夠促進(jìn)事情的過(guò)程和行為，是一個(gè)人對(duì)別人的需求做出的反應(yīng)。

三、失能老人照護(hù)者的負(fù)擔(dān)及其影響因素

大量的研究表明，失能老人的照護(hù)者有：心理負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不同的負(fù)擔(dān)。目前學(xué)者認(rèn)為照護(hù)者負(fù)擔(dān)因素有如下幾個(gè)方面。

1、照護(hù)者自身因素

（1）年齡。大量的數(shù)據(jù)研究表明，照護(hù)者的負(fù)擔(dān)隨著年齡的增長(zhǎng)而越來(lái)越大，隨著照護(hù)者的年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)了體力下降，日常的護(hù)理工作變得越來(lái)越困難。有學(xué)者研究表明在45～50歲這個(gè)年齡段，照護(hù)者承擔(dān)的壓力是最大的：一方面她們有照顧子女的責(zé)任，另一方面還要照顧失能老人，同時(shí)可能還會(huì)做一些兼職，所以壓力變得很大。Croog等[5]提出，抑郁、消極的態(tài)度在年輕的照護(hù)者中更明顯。

（2）性別。很多已有研究表明，女性照護(hù)者多于男性照護(hù)者，大致比例為2∶1。中國(guó)的男性性格一般為豁達(dá)、堅(jiān)強(qiáng)，不易受外界影響。而女性性格一般為細(xì)膩、敏感、脆弱，易受外界影響。性別的不同也造就了女性照護(hù)者多于男性照護(hù)者。

（3）文化程度。對(duì)于文化程度的研究，國(guó)內(nèi)也有很多不同的見(jiàn)解。伍毅等[6]研究都證明了由于文化程度低的患者對(duì)癡呆防治知識(shí)不了解，遇到問(wèn)題時(shí)會(huì)出現(xiàn)怨恨不滿的情緒。[7]

（4）其他。照護(hù)者自身的心理健康狀況、收入狀況與心理障礙也會(huì)對(duì)失能老人的照顧有一定的影響。但是也有學(xué)者持不同的觀點(diǎn)，常健等[8]研究認(rèn)為心理障礙程度與照護(hù)者與病人之間的親密程度差異不明顯。

2、經(jīng)濟(jì)壓力

有調(diào)查研究表明，家庭護(hù)理可以節(jié)約開(kāi)支，還能使被照顧者享受到親人的關(guān)愛(ài)和幫助，幫助提高老年人的身心健康[9]。也有一部分失能老人是在自己的家中進(jìn)行照顧和治療，這樣可以減少請(qǐng)護(hù)工的費(fèi)用，減輕家庭壓力。但是他們的其他費(fèi)用會(huì)比其他老人多許多。還有部分失能老人是由家庭照護(hù)，這些人因?yàn)橐疹櫴芾先?，而沒(méi)有機(jī)會(huì)去從事其他的工作，這樣也會(huì)更加造成經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)加重。

3、生活質(zhì)量低

大量的數(shù)據(jù)研究表明，照護(hù)者的生活質(zhì)量低很大一部分來(lái)源于心理壓力過(guò)大。照護(hù)者每天必須擁有充足的時(shí)間來(lái)照顧失能老人，將大大的縮減照護(hù)者與親朋好友的交流時(shí)間，正常的體育鍛煉，節(jié)假日時(shí)間，這些因素都將會(huì)大大降低照護(hù)者的生活質(zhì)量。

四、失能老人居家照護(hù)者現(xiàn)有社會(huì)支持存在問(wèn)題的原因

1、相關(guān)政策不健全導(dǎo)致支持欠缺

（1）政策缺乏專項(xiàng)設(shè)計(jì)。我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展時(shí)期，而我國(guó)的老齡人口狀況為長(zhǎng)壽不健康，其中失能老人這一部分群體的照護(hù)問(wèn)題更加突出。雖然政府也制定出相關(guān)文件如《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》，大大加強(qiáng)了失能老人的權(quán)益。但是到目前為止，相關(guān)政府部門還是沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的政策對(duì)待失能老人，導(dǎo)致照護(hù)者的權(quán)益保障、培訓(xùn)的獲取等沒(méi)有切實(shí)可行的依據(jù)。由于缺乏專項(xiàng)設(shè)計(jì)，失能老人在區(qū)域和城鄉(xiāng)中的老齡服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生等方面存在較大的差距。

（2）政策缺乏系統(tǒng)性。一方面，政策的實(shí)施牽扯的部門過(guò)多，政策的實(shí)施將影響到稅收政策和土地優(yōu)惠政策等。另一方面，政府的政策制定較為分散。如社區(qū)失能老人居家照護(hù)者政策的規(guī)定，僅僅是在其他政策中略微提起。第十二年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展中提到的“計(jì)劃生育”提高了家庭養(yǎng)老和養(yǎng)老服務(wù)支持政策，提出了農(nóng)村和城市獨(dú)生子女家庭提供補(bǔ)貼[10]。雖然政府相繼出臺(tái)了政策，但也只是對(duì)照護(hù)者的部分有所提及，不是很全面。這就容易造成地方政府對(duì)失能老人照護(hù)者的人力、物力、財(cái)力不能完全用到關(guān)鍵地方，不能有效地調(diào)動(dòng)多個(gè)部門。

（3）政策配套措施不夠。雖然政策已經(jīng)頒布，但是政策的可操作性有一定的難度，部分政策缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)和實(shí)施細(xì)則。如失能老人照護(hù)者的資金和培訓(xùn)等政策?！睹裾筷P(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)施意見(jiàn)》中提到要促進(jìn)民間資本對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的投入，并規(guī)定了給予其一些稅收優(yōu)惠和補(bǔ)貼政策[11]。但是民間資本進(jìn)入的準(zhǔn)則和退出機(jī)制沒(méi)有得到相應(yīng)的完善，民間資本的社會(huì)地位還未被社會(huì)大力認(rèn)可。

2、資金未落實(shí)到位致使支持欠佳

（1）財(cái)政資金負(fù)擔(dān)重。社區(qū)居家養(yǎng)老作為一個(gè)重大的工程，僅僅依靠民政部門的資金是不夠的，這就需要失能老人、社區(qū)、公益組織、政府的共同參與。雖然目前得到中央財(cái)政每年的專項(xiàng)撥款、地區(qū)政府的財(cái)政投入，但是當(dāng)中能夠真正用于居家照護(hù)者的投入資金少之又少，使照護(hù)者的申請(qǐng)門檻變高、收益程度降低，部分達(dá)到條件的老人被拒之門外。由于資金的欠缺，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療技術(shù)配備投入?yún)T乏，招聘和培訓(xùn)優(yōu)秀照護(hù)者的資金不足。

（2）社會(huì)力量介入困難。社會(huì)權(quán)力通常被認(rèn)為是參與或影響社會(huì)發(fā)展的基本單位，它主要包括自然人、法人（例如非政府組織、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、公益基金組織、企業(yè)等）。在我國(guó)，照顧失能老人的機(jī)構(gòu)一般呈現(xiàn)盈利較小的特點(diǎn)，這就大大降低了民間資本的進(jìn)入的積極性。我國(guó)的非盈利機(jī)構(gòu)對(duì)于失能老人的支持相對(duì)較少，對(duì)于所能提供的幫助也非常少。

3、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給不足致使支持缺乏

（1）醫(yī)療服務(wù)功能偏弱。老年照料和醫(yī)療康復(fù)的重要環(huán)節(jié)是為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，對(duì)社區(qū)居民的健康起著重要作用。社區(qū)醫(yī)療普遍存在醫(yī)療報(bào)銷和康復(fù)功能偏低的現(xiàn)象，同時(shí)也缺乏對(duì)于失能老人專業(yè)設(shè)備和專業(yè)人員。中國(guó)衛(wèi)生部副部長(zhǎng)尹力曾指出，目前，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人服務(wù)的能力十分有限[12]。

（2）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不完備。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)的社區(qū)，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不是很齊全，而且醫(yī)療配備較為單一，醫(yī)療技術(shù)還不能滿足失能老人的全部需要。部分社區(qū)醫(yī)療大量缺乏專門為失能老人的專屬床位，使得部分失能老人得不到較好的護(hù)理。一方面，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)設(shè)備的缺失，另一方面，專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員得不到專業(yè)水平的發(fā)揮，使得照護(hù)失能老人的人才大量的流失。

（3）醫(yī)療服務(wù)利用水平不高。在政府政策和社會(huì)其他組織的大力幫助下，我國(guó)的醫(yī)療水平和保障覆蓋率得到了很大的提升。由于雙向轉(zhuǎn)診制度落后，醫(yī)務(wù)人員的水平和素質(zhì)也有很大差異，也使得社區(qū)衛(wèi)生保健與大型醫(yī)院之間缺乏良好的銜接。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)的醫(yī)療水平不高，患者及家屬不信任，所以，他們不管是大病還是小病都傾向于選擇大醫(yī)院。但是，也有一些常見(jiàn)病如果得不到及時(shí)的治療就會(huì)出現(xiàn)殘疾，最好的辦法是先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療，社區(qū)衛(wèi)生保健一般接近病人的家，可以隨時(shí)觀察和探訪。但是人們對(duì)于社區(qū)醫(yī)療存在普遍的錯(cuò)誤觀念，大量的失能老人只愿意選擇大型醫(yī)院。這樣不僅浪費(fèi)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源，而且還降低了社區(qū)衛(wèi)生保健專業(yè)人員的作用。

4、輿論宣傳缺乏重視導(dǎo)致支持缺位

（1）輿論導(dǎo)向偏失。一方面，由于輿論對(duì)于失能老人的宣傳較少，這樣就會(huì)造成社會(huì)大眾對(duì)其服務(wù)缺乏了解，而不能形成良好的氛圍，對(duì)于失能老人的照護(hù)的迫切性及重要性得不到更好的了解。另一方面，政府、社會(huì)組織、大眾媒體對(duì)于社區(qū)服務(wù)的宣傳偏少，這就造成社會(huì)對(duì)于照護(hù)者的真正工作了解不多。

（2）宣傳渠道單一。目前的宣傳方式和渠道較為單一，沒(méi)有充分利用如網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙等多種宣傳方式。雖然居家照護(hù)的工作已經(jīng)展開(kāi)，但還沒(méi)有在全國(guó)展開(kāi)，僅僅是在部分社區(qū)中進(jìn)行探索。由于失能老人的家人上班忙，沒(méi)有時(shí)間閱讀宣傳欄的內(nèi)容，導(dǎo)致大多人群依然未對(duì)該服務(wù)形成正確的認(rèn)知。

五、完善失能老人居家照護(hù)者社會(huì)支持系統(tǒng)的對(duì)策

1、優(yōu)化完善政策支持

（1）制定照護(hù)服務(wù)專項(xiàng)政策。在我國(guó)，人口老齡化正在加速，殘疾老年人越來(lái)越多，這就需要一個(gè)持續(xù)、合理的制度來(lái)保障。對(duì)于失能老人的照護(hù)者還應(yīng)借鑒國(guó)外一些成熟的經(jīng)驗(yàn)。照護(hù)者對(duì)于失能老人是最重要的。政府要對(duì)照護(hù)者制定政策，大力提高照護(hù)者的人員素質(zhì)，并在數(shù)量及培訓(xùn)等方面做出考慮。

（2）完善政策配套措施。在有了政策以后，還應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)備和措施，在進(jìn)入和退出、“輸血”和“造血”、休假和培訓(xùn)等方面制定詳細(xì)的規(guī)章制度。在進(jìn)入和退出的政策中，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的選拔制度，對(duì)照護(hù)人員的耐心、愛(ài)心、誠(chéng)信等方面都需有具體的規(guī)定。

2、多渠道加大資金支持力度

（1）合理安排財(cái)政專項(xiàng)資金，增加政府投入。首先，資金應(yīng)用在刀刃上，準(zhǔn)確投入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。在農(nóng)村與城市應(yīng)投入相同資金，積極地推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)入社區(qū)。其次，地方各級(jí)政府要切實(shí)履行基本公共服務(wù)職能，強(qiáng)化在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的支出責(zé)任。地方政府每年應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展計(jì)劃的需要，將一定數(shù)額的資金投入到養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目中，投資于每個(gè)地區(qū)的老年人比例要均衡[13]。

（2）增加社會(huì)力量的資金注入。對(duì)于失能老人應(yīng)大力發(fā)展社會(huì)的主要職能，充分發(fā)揮政府為輔的作用，將一些只有社會(huì)力量才能完成的事如“管不了、管不好、不便管”的事交給市場(chǎng)來(lái)完成，還應(yīng)積極發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，主動(dòng)引導(dǎo)企業(yè)、公益慈善組織和其他社會(huì)力量的投入。積極支持慈善組織、民間社會(huì)組織、個(gè)人等社會(huì)力量開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)，完善居家照護(hù)醫(yī)療服務(wù)支持體系。

（3）強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2006年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)》提出：“通過(guò)大中型醫(yī)院去支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使大中型醫(yī)院的一些優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源輻射到廣大社區(qū)，以逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理水平和服務(wù)能力”[14]。

3、加大輿論宣傳支持

各地方應(yīng)以積極主動(dòng)的態(tài)度面對(duì)失能老人，通過(guò)主流媒體的進(jìn)入加強(qiáng)人們對(duì)于失能老人照護(hù)的理念，這就需要一些大媒體如《人民日?qǐng)?bào)》、《光明日?qǐng)?bào)》、央視等的參與，推進(jìn)科學(xué)發(fā)展觀正確引導(dǎo)輿論導(dǎo)向。在宣傳中可以加入一些成功的事例，讓主流媒體宣傳來(lái)影響社會(huì)大眾。在宣傳上可以加強(qiáng)宣傳渠道，充分利用報(bào)紙、視頻、網(wǎng)絡(luò)媒體這三種在我國(guó)較好的宣傳方式；還可以通過(guò)較為流行的方式進(jìn)行宣傳如微信、微博、視頻之類，這樣就會(huì)使大家更容易接受。

[1] 吳玉韶：中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告[M].社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013.

[2] 提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量專題報(bào)道[EB/OL].中國(guó)政府網(wǎng)，http：// mzzt.mca.gov.cn/article/ylfwgz2016/zywj/201612/201612008882 18.shtml.

[3] 朱佩蘭：安老與社會(huì)工作[M].香港中文大學(xué)出版社，2001.

[4] 曾莉：上海市老年人家庭照顧者社會(huì)支持性服務(wù)的研究[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2011.

[5] Croog SH，Sudilovsky A，Burleson，J A，etal.Vulnerability of husband and wife caregivers of Alzheimer disease patients to caregiving stressors[J].Alzheimer Dis AssocDisord，2001，15（4）.

[6] 伍毅、張懷惠、李小青：住院老年癡呆病人監(jiān)護(hù)人心理狀態(tài)及其影響因素[J].四川精神衛(wèi)生，2006，19（1）.

[7] 楊秀麗、劉前、孫莉莉等：老年癡呆病人家屬的心理健康狀況[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15（1）.

[8] 常健、陳利群：阿爾茨海默病病人家庭照顧者心理健康狀況的調(diào)查[J].上海護(hù)理2005，5（1）.

[9] Karine Henchoz，Stefano Cavalli，Myriam Girardin，et al. Health perception and health statusin advanced old age：A paradox of association[J].Journal of Aging Studies，2008，29（8）.

[10] 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知[EB/OL].中央政府門戶網(wǎng)站，http：//www.gov.cn/zwgk/2011-09/23/content_1954782.htm.

[11] 中華人民共和國(guó)民政部：民政部關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)施意見(jiàn)[Z].2012.

[12] 衛(wèi)生部副部長(zhǎng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)能力十分有限[EB/OL].人民網(wǎng)，http：//politics.people.com.cn/GB/17595344.html.

[13] 政協(xié)委員“曬”養(yǎng)老愿景“議案”直指養(yǎng)老難題[N].北京晚報(bào)，2014-01-21.

[14] 中央政府門戶網(wǎng)站：關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作意見(jiàn)的通知[EB/OL].http：//society.people.com.cn/n/2012/ 1031/c1008-19446954.html.

（責(zé)任編輯：劉冰冰）