劉占國(guó) 王根會(huì)

(河北省隆堯縣醫(yī)院中醫(yī)科，河北 隆堯 055350)

化瘀止痛湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察

劉占國(guó) 王根會(huì)1

(河北省隆堯縣醫(yī)院中醫(yī)科，河北 隆堯 055350)

目的 觀察化瘀止痛湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)的臨床療效。方法 將86例PHN患者隨機(jī)分為2組，均予維生素B1片、腺苷鈷胺片治療，治療組43例加化瘀止痛湯治療，對(duì)照組43例加布洛芬緩釋膠囊治療。2組均治療4周，比較2組療效和2組治療前后視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)分變化。結(jié)果 治療組總有效率93.0%，對(duì)照組74.4%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后VAS評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.01)，且治療組降低更明顯(P<0.01)。結(jié)論 化瘀止痛湯治療PHN效果顯著。

神經(jīng)痛；中醫(yī)藥療法；皰疹，帶狀；并發(fā)癥

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹原發(fā)皮疹完全消退后，在原來皮損區(qū)的皮下長(zhǎng)期存在的劇烈疼痛[1]，是帶狀皰疹最常見的臨床并發(fā)癥。PHN多表現(xiàn)為持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或閃電樣發(fā)作痛、跳痛，自發(fā)性刀割樣疼痛或陣發(fā)性灼痛，異常性疼痛和感覺過敏，以及難以忍受的瘙癢[2]，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。由于病程長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，是困擾中老年患者的一種難治性疾病。2014-11—2016-09，我們應(yīng)用化瘀止痛湯治療PHN 43例，并與布洛芬緩釋膠囊治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為河北省隆堯縣醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組43例，男26例，女17例；年齡36～72歲，平均(59.3±10.3)歲；病程2～7個(gè)月，平均(4.4±1.3)個(gè)月。對(duì)照組43例，男30例，女13例；年齡34～75歲，平均(60.7±9.6)歲；病程2～6個(gè)月，平均(4.3±1.4)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《皮膚性病學(xué)》[3]中PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個(gè)月或既往有急性帶狀皰疹病史者；②有明顯按神經(jīng)支配區(qū)域分布的痛覺、觸覺異常，局部可有色素沉著；③疼痛的性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛，或持續(xù)性燒灼痛、針刺樣疼痛；④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后其他不適感，如癢、緊束感、蟻行感等；⑤患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)藥物無過敏的患者；③無心腦血管性疾病、血液系統(tǒng)疾病，肝腎功能、出血時(shí)間和凝血時(shí)間正常的患者；④入選前1周內(nèi)針對(duì)PHN未經(jīng)治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①局部外傷、感染及其他原發(fā)性周圍神經(jīng)痛患者；②帶狀皰疹仍處于急性期，皰疹未消退者；③孕婦及哺乳期女性患者，過敏體質(zhì)患者；④有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；⑤合并有惡性腫瘤、艾滋病、器官移植患者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定用藥治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判定的患者；②依從性差，中途放棄治療，自行退出或擅自更改治療方案者；③發(fā)生嚴(yán)重不良事件或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)而中止者。

1.3 治療方法 2組均予維生素B1片(廣東恒健制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020620)20 mg，每日3次口服；腺苷鈷胺片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021027)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.1 治療組 予化瘀止痛湯。藥物組成：川楝子15 g，醋延胡索10 g，制乳香12 g，制沒藥12 g，醋三棱9 g，醋莪術(shù)9 g，當(dāng)歸12 g，丹參12 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 對(duì)照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)0.3 g，每日2次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療4周。若患者在療程內(nèi)達(dá)到臨床治愈的即停止用藥，不必盡劑，同時(shí)計(jì)入臨床治愈例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組療效；應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)[4]對(duì)治療前后的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行自我疼痛評(píng)估，同時(shí)記錄測(cè)量結(jié)果并客觀評(píng)分。具體方法是用帶有刻度的長(zhǎng)為10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0分端和10分端。0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，0分與10分之間分別代表不同級(jí)別的疼痛強(qiáng)度，分值越高，疼痛強(qiáng)度越大。臨床使用時(shí)讓患者根據(jù)自身感受的疼痛程度在標(biāo)尺的相應(yīng)位置上作出標(biāo)記，然后醫(yī)生再根據(jù)標(biāo)尺上患者標(biāo)出的標(biāo)記為其客觀評(píng)分。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，可以忍受，不影響正常工作、生活及睡眠；4～6分：中度疼痛，日常工作、生活尚能忍受，睡眠受到影響；7～10分：重度疼痛，難以忍受，日常工作、生活及睡眠均受到嚴(yán)重影響，需要使用止痛藥物緩解[5]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：VAS評(píng)分0～1分，疼痛消失或基本消失，睡眠、日常生活正常；顯效：VAS評(píng)分 1～3分，疼痛明顯減輕，睡眠、日常生活狀況無明顯影響；有效：VAS 評(píng)分3～5分，有陣發(fā)性疼痛，但癥狀減輕，睡眠、日常生活受到輕度影響；無效：VAS 評(píng)分5～10分，疼痛無明顯改善，睡眠、日常生活受到嚴(yán)重影響[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 治療組治療前VAS評(píng)分(6.30±1.01)分，治療后(2.32±1.78)分；對(duì)照組治療前VAS評(píng)分(6.28±1.18)分，治療后(3.83±2.17)分。2組治療后VAS評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.01)，且治療組降低更明顯(P<0.01)。

2.3 2組不良反應(yīng)比較 治療組43例服藥期間均未見明顯的不良反應(yīng)；對(duì)照組43例有7例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，給予抑酸藥奧美拉唑腸溶片口服，癥狀緩解。

3 討 論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性炎癥性皮膚病。初期病毒感染臨床表現(xiàn)為水痘或呈隱性感染，而后病毒進(jìn)入皮膚的感覺神經(jīng)末梢，并沿脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維向中心遷移，并持久地潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中。當(dāng)機(jī)體免疫力下降或受到某種因素刺激時(shí)，潛伏的病毒就會(huì)再次被激活進(jìn)行生長(zhǎng)繁殖，使受侵的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死，并沿其周圍神經(jīng)纖維下行，到達(dá)該神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚產(chǎn)生炎性病變，使皮膚出現(xiàn)紅斑、集簇性水皰，同時(shí)受累的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、出血、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛[6-7]。一般情況下，經(jīng)積極的抗病毒治療，疼痛多在皰疹消退后1～3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，癥狀消失。若治療不當(dāng)或不及時(shí)，約20%～50%的患者會(huì)遺留下持續(xù)性及頑固性的神經(jīng)病理痛，即PHN，它是帶狀皰疹侵襲外周神經(jīng)持續(xù)損傷導(dǎo)致的結(jié)果，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。

PHN的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，與年齡呈正相關(guān)改變，且疼痛癥狀和持續(xù)時(shí)間亦會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而明顯延長(zhǎng)[8]。因?yàn)閹畎捳钍且环N細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，早期獲得的對(duì)水痘-帶狀皰疹病毒的T細(xì)胞免疫記憶逐漸減弱，當(dāng)易感人群再次暴露在病毒下，潛伏在背根神經(jīng)節(jié)的皰疹病毒可再次引發(fā)免疫反應(yīng)，老年患者的免疫能力下降，再次清除病毒、神經(jīng)自我功能修復(fù)的能力降低，因此PHN多見于免疫功能低下的中老年患者[9]。臨床表現(xiàn)為沿受累神經(jīng)區(qū)域分布的自發(fā)持續(xù)性疼痛，其疼痛性質(zhì)呈多樣性，如燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛、針刺樣疼痛、放射性抽痛及緊束感等。PHN發(fā)生的確切機(jī)制目前尚未完全明了，多認(rèn)為與神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的過度興奮性增加或異常放電、神經(jīng)源性炎癥，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能變化和周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化的關(guān)系密切相關(guān)[10]。神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)。其機(jī)制首先是感覺神經(jīng)纖維損傷后誘導(dǎo)初級(jí)感覺神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理解剖變化，引起外周末梢傷害性感受器感覺超敏，即使對(duì)于外界輕微刺激也發(fā)生超常反應(yīng)，放大了其傳入的神經(jīng)信號(hào)。同時(shí)影響未損傷的鄰近神經(jīng)元，出現(xiàn)異位放電現(xiàn)象，導(dǎo)致自發(fā)性疼痛發(fā)生。其次，帶狀皰疹病毒感染使脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞炎性浸潤(rùn)、水腫、出血，最終導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)壞死，引起神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量顯著減少(尤其是中樞抑制性神經(jīng)元的壞死)，使得中樞與痛覺相關(guān)的神經(jīng)元對(duì)外界刺激閾值降低，對(duì)閾上刺激反應(yīng)增強(qiáng)，從而興奮性增高，出現(xiàn)癇樣放電。最后，初級(jí)傳入感覺纖維由于炎癥刺激出現(xiàn)廣泛的變性壞死，尤其是有髓神經(jīng)纖維的脫髓鞘改變，使周圍神經(jīng)軸突暴露及膠原化，生物電傳導(dǎo)短路。加之中樞殘余神經(jīng)元與芽生軸突之間形成新的突觸偶聯(lián)傳導(dǎo)通路，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變性、支持細(xì)胞壞死、瘢痕增生等一系列變化引起的中樞結(jié)構(gòu)重塑,以及與神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)的電壓門控鈣離子通道、鈉離子通道表達(dá)上調(diào)的病理生理改變，致使中樞敏化。而中樞敏化是PHN持續(xù)疼痛存在的重要原因[11-12]。由此可見，PHN患者神經(jīng)源性炎癥[13]導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)重塑和中樞敏化及其相應(yīng)的周圍神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，是神經(jīng)元興奮性增高及持續(xù)性自發(fā)放電的2個(gè)重要方面[14]，同時(shí)也是引起PHN疼痛的主要機(jī)制。

目前，臨床治療PHN疼痛，主要是傾向于消除神經(jīng)炎癥和促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)2個(gè)方面。卵磷脂是神經(jīng)髓鞘的重要組成部分，腺苷鈷胺是維生素B12的衍生物，作為一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，其對(duì)神經(jīng)組織具有良好的通透性，在神經(jīng)細(xì)胞核酸、蛋白質(zhì)的合成過程中起重要的輔酶作用，參與脂質(zhì)及髓鞘主要成分卵磷脂的生物合成，對(duì)保持有髓神經(jīng)纖維完整性有重要意義[15]。維生素B1又稱硫胺素，在體內(nèi)與三磷酸腺苷結(jié)合形成焦磷酸硫胺素(TPP)，是碳水化合物代謝時(shí)所必需的輔酶，在神經(jīng)傳導(dǎo)中起一定作用，臨床上常用于周圍神經(jīng)炎、消化不良、神經(jīng)痛的治療。2組治療同時(shí)給予維生素B1片、腺苷鈷胺片，能夠加快修復(fù)損傷的神經(jīng)髓鞘，改善突觸傳遞及軸突傳導(dǎo)速度，促進(jìn)神經(jīng)再生。由于PHN疼痛與組織損傷、局部炎癥浸潤(rùn)反應(yīng)有關(guān)，而解熱鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥是環(huán)氧化酶的強(qiáng)力抑制劑，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素，抑制致炎致痛和致敏物質(zhì)前列腺素 E2的產(chǎn)生，抑制其他致炎因子如緩激肽、結(jié)締組織激活肽、組織肽、5- 羥色胺、兒茶酚胺、蛋白分解酶和白細(xì)胞趨化因子的產(chǎn)生，穩(wěn)定溶酶體膜；還能抑制三磷酸腺苷酶的活性，從而阻斷炎癥的能量供給，提高組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度，且有抑制多形核白細(xì)胞的趨化性等作用，有較強(qiáng)的抗炎功能和鎮(zhèn)痛效果[16]。因而我們針對(duì)PHN神經(jīng)源性炎癥主要作用機(jī)制，采用布洛芬緩釋膠囊進(jìn)行治療，取得了一定療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹是由于情志抑郁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，或飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感邪毒，以致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚而生。由于病邪侵襲日久，正氣耗損，余毒留戀肌膚，氣機(jī)被遏，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”，繼而久病入絡(luò)留瘀，郁而化火耗傷陰血，血不榮絡(luò)，“不榮則痛”。正虛邪戀，以致疾病纏綿難愈。治宜養(yǎng)血行氣，破血逐瘀，通絡(luò)止痛?；鲋雇礈街写ㄩ涌嗪越?，既能疏肝泄熱，又能開通氣血，行氣止痛；醋延胡索既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，《本草綱目》記載其“專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”；制乳香、制沒藥活血化瘀，消腫止痛，二者并用能開氣分之郁結(jié)，使氣之郁者化于無形，實(shí)乃流通經(jīng)絡(luò)之要藥；醋三棱、醋莪術(shù)開結(jié)導(dǎo)滯，破血逐瘀，通絡(luò)止痛，其消堅(jiān)開瘀之力平和，性非猛烈而建功甚速，善治癥瘕痞塊[18]；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，扶正祛邪，不僅能使氣復(fù)血榮，濡養(yǎng)筋脈，更能逐瘀不傷正，榮則不痛；甘草調(diào)和諸藥，并佐制川楝子之小毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，延胡索中含有延胡索乙素(四氫巴馬汀)，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛作用與中樞多巴胺受體活動(dòng)有關(guān)，可能是通過阻斷D1多巴胺受體使腦內(nèi)紋狀體亮氨酸腦啡肽含量增加，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[17]。乳香、沒藥、當(dāng)歸、丹參均有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、抗血栓作用[17]。諸藥合用，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝，加速炎癥吸收消退，修復(fù)神經(jīng)損傷，減輕患者臨床癥狀，鎮(zhèn)痛之功顯著。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，化瘀止痛湯在治療PHN中有較好的臨床療效，本方取材方便，安全可靠，患者依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of dispersing blood stasis and relieving-pain decoction on the treatment of postherpetic neuralgia

LIUZhanguo*,WANGGenhui.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,LongyaoCountyHospitalinHebeiProvince,Hebei,Longyao055350

Objective To observe the clinical effects of dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction on treatment of postherpetic neuralgia (PHN). Methods 86 PHN patients were randomly divided into two groups, all patients were treated by vitamin B1 tablets and adenosine cobalt amine tablets. The treatment group (n=43) was treated by dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction. The control group (n=43) was treated by Ibuprofen sustained release capsules. Two groups were treated for 4 weeks. The changes of Visual Analogue Scale (VAS) before and after treatment and the curative effects were compared in two groups. Results The total effective rate in treatment group (93.0%) was superior to that in control group (74.4%,P<0.05). The scores of VAS after treatment were decreased in two groups(P<0.01), and the decrease in treatment group was more significantly (P< 0.01). Conclusion The dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction has remarkable effect on treatment of PHN.

Neuralgia; Traditional Chinese medicine therapy; Herpes; Banding; Complication

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.013

劉占國(guó)(1977—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

R242；R745.05；R752.1；R289.6

A

1002-2619(2017)02-0217-04

2016-10-22)

1 河北省中醫(yī)院皮膚科，河北 石家莊 050011