曲博　姜威　劉永欣

【摘要】 目的 分析胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療大量惡性胸腔積液（MPE）的臨床療效及安全性。方法 98例大量惡性胸腔積液患者作為研究對(duì)象， 使用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組， 各49例。給予對(duì)照組胸腔閉式引流術(shù)， 給予觀察組胸腔鏡胸膜固定術(shù)， 進(jìn)行為期12周的隨訪(fǎng)， 對(duì)比兩組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對(duì)照組的73.47%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%， 低于對(duì)照組22.45%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 大量惡性胸腔積液患者采用胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療的臨床療效顯著優(yōu)于胸腔閉式引流術(shù)， 兼具較高安全性， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 惡性胸腔積液；胸腔鏡胸膜固定術(shù)；閉式引流術(shù)；療效

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect and safety by thoracoscopic pleurodesis in the treatment of massive malignant pleural effusion （MPE）. Methods A total of 98 patients with massive malignant pleural effusion were divided by random number table into control group and observation group， with 49 cases in the each group. The control group received thoracic closed drainage， and the observation group received thoracoscopic pleurodesis. Follow-up lasted for 12 weeks. Comparison was made on curative effects and complications between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate s 95.92% than 73.74% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower incidence of complications as 6.12% than 22.45% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of malignant pleural effusion for patients with massive malignant pleural effusion provides remarkably better clinical effect than thoracic closed drainage， along with high safety. This method is worth promoting.

【Key words】 Malignant pleural effusion； Thoracoscopic pleurodesis； Closed drainage； Curative effect

惡性胸腔積液是淋巴癌、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤晚期主要并發(fā)癥之一， 可引發(fā)低蛋白血癥、肺不張及反復(fù)性感染， 導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸及循環(huán)障礙[1-3]。我國(guó)癌癥患者基數(shù)大， 每年新增惡性胸腔積液患者多， 而相關(guān)研究表明惡性胸腔積液患者預(yù)后普遍較差[4-6]。目前臨床尚無(wú)惡性胸腔積液有效根治性手段， 本研究給予49例大量惡性胸腔積液患者胸腔鏡胸膜固定術(shù)， 旨在分析其臨床療效及安全性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年11月～2015年11月收治的98例大量惡性胸腔積液患者作為研究對(duì)象， 使用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組， 各49例。對(duì)照組男26例， 女23例；平均年齡（62.95±11.36）歲；腫瘤類(lèi)型：淋巴癌19例， 肺癌21例， 乳腺癌9例。觀察組男24例， 女25例；平均年齡（62.34±11.67）歲；腫瘤類(lèi)型：淋巴癌19例， 肺癌18例， 乳腺癌12例。兩組性別、年齡、腫瘤類(lèi)型等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 給予對(duì)照組胸腔閉式引流術(shù)：X線(xiàn)或B超下使用多孔胸腔引流管行胸腔閉式引流術(shù)， 如可觀察到肺基本復(fù)張則注入10～20 ml含2%的利多卡因及滑石粉膠漿， 夾閉引流管后幫助患者變換體位， 2～4 h后松開(kāi)引流管， 于肺復(fù)張情況好轉(zhuǎn)后拔除。給予觀察組胸腔鏡胸膜固定術(shù)：開(kāi)胸準(zhǔn)備完畢后取患者健側(cè)臥位， 行雙腔管插管全身麻醉（全麻）。麻醉效果測(cè)試滿(mǎn)意則于患側(cè)腋中線(xiàn)第7肋于取手術(shù)切口， 鈍性分離皮下組織至胸膜處， 探查粘連情況并分離。使用套管吸盡胸腔積液后置入胸腔鏡， 另2只套管插入部位常選擇腋前線(xiàn)第4肋間及腋后線(xiàn)第6肋間， 首先各取一切口， 分離膜狀粘連， 最大程度剝脫包裹于胸膜上的纖維素膜， 取胸膜上可疑病灶3～4塊。完成后患側(cè)肺通氣以觀察肺復(fù)張情況， 電凝切斷妨礙復(fù)張的粘連；隨即健側(cè)單肺通氣， 紗布?jí)|摩擦壁層胸膜以使其充血。橡皮管結(jié)扎前段， 制作管壁小側(cè)孔4～6個(gè)， 經(jīng)套管將前段插入胸腔， 尾端則連接滑石粉吹入器， 均勻噴灑滑石粉至胸膜腔。最后檢查胸腔內(nèi)有無(wú)漏氣或出血情況， 如未見(jiàn)異常則于切口處放置引流管并膨肺關(guān)胸。術(shù)后連續(xù)2 d引流液<100 ml/d且胸片顯示肺復(fù)張良好則可拔除引流管。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 定期行CT及胸片復(fù)查， 依據(jù)第12周觀察結(jié)果判定胸水控制情況：以胸腔積液完全消失， 維持時(shí)間≥4周為完全緩解；胸腔積液減少量≥50%且維持時(shí)間≥4周為部分緩解；胸腔積液減少<50%或增加≤25%為穩(wěn)定；增加量>25%為進(jìn)展?？傆行?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%[7， 8]。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對(duì)照組的73.47%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間， 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例（22.45%）， 其中胸痛4例， 發(fā)熱7例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例（6.12%）， 其中胸痛1例， 發(fā)熱2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較， 觀察組低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333， P<0.05）。

3 討論

臨床以中、大量惡性胸腔積液較為常見(jiàn)， 多數(shù)患者積液量增長(zhǎng)速度較快， 持續(xù)性加重患者縱膈及肺部所受壓力， 導(dǎo)致嚴(yán)重血液血環(huán)障礙及通氣功能障礙的發(fā)生[9-12]。胸痛、胸悶、呼吸困難、心慌是惡性胸腔積液患者常見(jiàn)臨床癥狀， 可隨積液量增加呈加重態(tài)勢(shì)， 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量， 如不及時(shí)采取干預(yù)措施將影響患者生存期[13， 14]。

既往臨床以全身化療聯(lián)合胸腔內(nèi)局部治療為惡性胸腔積液主要治療手段， 其中全身化療以原發(fā)腫瘤病理類(lèi)型確定具體化療方案， 但受胸膜屏障作用影響， 所給化療藥物無(wú)法在胸腔局部達(dá)到預(yù)期濃度， 因而常輔以胸腔注射藥物硬化劑、抗腫瘤藥物及其他相關(guān)生物制劑等， 以加強(qiáng)局部治療效果[15]。胸腔閉式引流術(shù)聯(lián)合胸腔膜內(nèi)抗腫瘤藥物注射曾是惡性胸腔積液局部治療的金標(biāo)準(zhǔn)， 但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， 患者腔內(nèi)易因穿刺及胸腔藥物注射次數(shù)增加而發(fā)生多發(fā)性粘連、積液包裹， 影響藥物作用的發(fā)揮及肺復(fù)張， 增加醫(yī)源性氣胸及拔管后積液復(fù)發(fā)幾率。與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)對(duì)比， 胸腔鏡胸膜固定術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①胸腔鏡引導(dǎo)下可將滑石粉均勻噴灑至臟壁層胸膜， 于胸腔閉式引流術(shù)中藥物受重力作用下沉積于胸腔內(nèi)某一低洼部位不同， 從而迅速緩解胸痛、呼吸窘迫等臨床癥狀， 降低復(fù)發(fā)幾率；②胸腔鏡直視下可更好的清除各種包裹性積液及粘連， 徹底吸凈積液， 改善肺復(fù)張程度；③術(shù)中胸悶病理活檢及基因突變檢測(cè)更為便捷， 有助于優(yōu)化后續(xù)治療方案[16]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對(duì)照組的73.47%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療大量惡性胸腔積液效果優(yōu)于閉式胸腔引流術(shù)。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%， 低于對(duì)照組22.45%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 可能與滑石粉噴灑不均而對(duì)胸膜造成的化學(xué)刺激有關(guān)。

綜上所述， 胸腔鏡胸膜固定術(shù)對(duì)大量惡性胸腔積液臨床療效顯著， 優(yōu)于傳統(tǒng)閉式胸腔引流術(shù)， 兼具較高安全性， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 苗欣， 韓一平. 肺癌引起的惡性胸腔積液的研究和治療進(jìn)展. 國(guó)際呼吸雜志， 2016， 36（15）：1170-1174.

[2] 陳佶. 惡性胸腔積液的局部治療進(jìn)展及藥物選擇. 中外醫(yī)療， 2014， 33（2）：112-113.

[3] 許文景， 黃冬云， 徐興祥， 等. 不同藥物胸腔灌注治療惡性胸腔積液的臨床體會(huì). 臨床肺科雜志， 2014， 19（3）：497-498.

[4] 鄒華， 單錦露， 李夢(mèng)俠， 等. 438例肺癌惡性胸腔積液的診治及預(yù)后因素分析. 重慶醫(yī)學(xué)， 2015（27）：3794-3797.

[5] 張磊. 惡性胸腔積液治療的研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述， 2013， 19（22）：4145-4148.

[6] 時(shí)紅萍， 張秋寧， 劉國(guó)慶， 等. 熱療聯(lián)合胸腔灌注化療治療惡性胸腔積液的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 實(shí)用腫瘤雜志， 2014， 29（2）：136-143.

[7] 羅炳清， 薛克營(yíng)， 吳雪梅， 等. 胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的療效分析. 臨床肺科雜志， 2013， 18（4）：690-692.

[8] 張明燦， 游凱， 黃一， 等. 電視胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的療效觀察. 臨床肺科雜志， 2013， 18（12）：2164-2165.

[9] 周承志， 秦茵茵， 歐陽(yáng)銘， 等. 貝伐單抗胸腔內(nèi)注射治療難治性雙側(cè)惡性胸腔積液12例療效觀察并文獻(xiàn)回顧. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志， 2015， 21（2）：158-164.

[10] 黃莉. 恩度聯(lián)合順鉑治療非小細(xì)胞肺癌惡性胸腔積液的臨床觀察. 吉林醫(yī)學(xué)， 2014（19）：4308-4309.

[11] 劉粉霞. 中心靜脈導(dǎo)管在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2014， 22（1）：92-94.

[12] 吳鉅凌， 顧亮. 龍葵葶藶湯治療肺癌大量惡性胸腔積液及對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響. 中國(guó)中醫(yī)急癥， 2014， 23（2）：242-243.

[13] 周蕾， 徐繼平， 楊衛(wèi)兵. VEGF在肺癌惡性胸腔積液中表達(dá)的研究進(jìn)展. 貴州醫(yī)藥， 2015（4）：368-370.

[14] 嚴(yán)義紅， 鄧敏. 乳腺癌合并惡性胸腔積液患者生存狀況分析. 實(shí)用癌癥雜志， 2014， 29（12）：1664-1666.

[15] 高云， 閆新欣， 張然， 等. 洛鉑對(duì)比白介素-2治療惡性胸腔積液的臨床觀察及安全性研究. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2016， 44（7）：60-62.

[16] 宋金濤， 閆天生， 王可毅， 等. 胸腔鏡在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用價(jià)值. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（3）：249-252.

[收稿日期：2016-12-26]