曾方秀

摘要：總結(jié)和探討15例脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，行翻修手術(shù)的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前耐心地對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理及術(shù)前訓(xùn)練，術(shù)后密切觀察患者病情變化，傷口保持清潔，科學(xué)的開展康復(fù)功能鍛煉及健康指導(dǎo)。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質(zhì)細(xì)致的護(hù)理能提高翻修手術(shù)患者再植骨的愈合率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：假關(guān)節(jié)；翻修手術(shù)；護(hù)理

假關(guān)節(jié)形成是脊柱融合術(shù)后常見的并發(fā)癥，植骨融合不良是假關(guān)節(jié)形成的根本原因。雖然脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)和手術(shù)技術(shù)在過(guò)去十年間得到飛速的發(fā)展，但是脊柱融合術(shù)后植骨融合不良的發(fā)生率仍高達(dá)50%[1]。假關(guān)節(jié)形成是患者術(shù)后疼痛的主要原因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊髓，神經(jīng)根受損。后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)的有效方法。但翻修手術(shù)患者往往要承受更大的心理壓力，術(shù)后植骨不易融合，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)護(hù)理工作的要求更高。我科于2010年1月～2015年1月對(duì)15例脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)行返修手術(shù)的患者行圍手術(shù)期護(hù)理并隨訪，護(hù)理效果良好，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年1月～2015年1月我科收治的脊柱融合術(shù)后并發(fā)假關(guān)節(jié)行翻修手術(shù)患者15例，男5例，女10例，年齡28～63歲，平均年齡46歲。頸段假關(guān)節(jié)3例，胸腰段假關(guān)節(jié)5例，腰段假關(guān)節(jié)7例。其中行單節(jié)段植骨融合5例，雙節(jié)段植骨融合4例，三節(jié)段及超過(guò)三節(jié)段植骨融合6例。假關(guān)節(jié)形成的時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月～4年，平均時(shí)間為10個(gè)月。所有患者均出現(xiàn)脊柱生理曲度的消失及脊髓和神經(jīng)根不同程度的受壓，需行翻修手術(shù)。

1.2方法 在硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉下，患者采取俯臥位。采用原手術(shù)切口，暴露原植骨區(qū)域，將假關(guān)節(jié)周圍的纖維組織及殘留的關(guān)節(jié)軟骨徹底清除，去除周圍皮質(zhì)骨，露出松質(zhì)骨，使其稍出血。將取下的髂骨或同種異體骨片剪成小骨塊或顆粒骨，將其植入椎間假關(guān)節(jié)骨缺損區(qū)，打壓夯實(shí)植骨[2]。椎弓根螺釘位置不佳者，重新置釘，連接棒重新連接固定。通常認(rèn)為自體髂骨植骨生物相容性好，支撐力強(qiáng)，融合率高，尤其對(duì)脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)行翻修手術(shù)的患者更為合適。

2 結(jié)果

經(jīng)回訪觀察，15例脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，行翻修手術(shù)的患者經(jīng)脊柱平片及脊柱CT復(fù)查顯示均得到了良好的骨性愈合，未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。個(gè)別患者出現(xiàn)疼痛，下肢感覺減退等神經(jīng)癥狀在術(shù)后半年基本消失。除了1例患者需要根據(jù)脊柱檢查結(jié)果額外的延長(zhǎng)臥床時(shí)間外，其余患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)都能佩帶支具下床活動(dòng)，早期行康復(fù)鍛煉，所有患者均未出現(xiàn)植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成、脊髓、神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥，術(shù)后脊柱生理曲度恢復(fù)正常。

3 護(hù)理

脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)返修手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，可能發(fā)生脊髓壓迫甚至威脅生命。除了成功的手術(shù)外，再植骨的骨性愈合與優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作及患者良好的依從性是分不開的。應(yīng)重視手術(shù)前后的護(hù)理。

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 由于是二次手術(shù)，患者往往會(huì)產(chǎn)生消極，悲觀，沮喪的心理，他們害怕疼痛，植骨不融合，甚至死亡，部分患者還擔(dān)心會(huì)給家庭帶來(lái)過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。越是臨近手術(shù)，這些負(fù)面情緒對(duì)患者的影響越大。患者易出現(xiàn)失眠，食欲下降甚至抑郁，患者機(jī)體免疫力下降，對(duì)手術(shù)的耐受性降低，對(duì)細(xì)菌，病毒抵抗力下降出現(xiàn)感染，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，護(hù)理人員要有針對(duì)性的做好健康宣教和術(shù)前評(píng)估。護(hù)理人員要以熱情和藹的態(tài)度與患者交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，對(duì)患者多關(guān)懷理解，注意避免使用增加患者精神負(fù)擔(dān)的刺激性言語(yǔ)，讓患者減輕憂慮及不安的情緒。在護(hù)理工作中要以認(rèn)真負(fù)責(zé)，細(xì)致熟練的技術(shù)獲得患者信賴。認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟悉患者的病情，耐心而準(zhǔn)確的向患者講解其病情，治療方案，術(shù)前準(zhǔn)備和簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)。對(duì)于心理負(fù)擔(dān)特別重的患者，可以在交流中有意識(shí)的介紹術(shù)后成功獲得骨性愈合的例子，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除憂慮及消極情緒，使患者主動(dòng)地配合手術(shù)及護(hù)理工作的開展。

3.1.2術(shù)前訓(xùn)練 脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，有效的術(shù)前訓(xùn)練能使患者更好的適應(yīng)術(shù)后制動(dòng)和減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于在植骨的愈合。術(shù)前訓(xùn)練包括排便訓(xùn)練，呼吸功能鍛煉及體位訓(xùn)練。由于術(shù)后要求嚴(yán)格制動(dòng)時(shí)間，為避免抬臀使用便盆引起的植骨塊移位，患者需要采取平臥位進(jìn)行排便。使用便盆時(shí)注意安全，防止皮膚被刮傷。一般術(shù)前3d起指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，讓患者逐漸接受并養(yǎng)成床上大小便的習(xí)慣。吸煙是影響術(shù)后植骨愈合的主要因素之一。對(duì)吸煙患者在術(shù)前2 w應(yīng)勸導(dǎo)其戒煙；對(duì)存在呼吸道炎癥患者先行止咳、祛痰、消炎等治療，避免發(fā)生上呼吸道阻塞。術(shù)前應(yīng)重視深呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，尤其是行頸椎手術(shù)的患者。呼吸功能鍛煉能增加肺活量，促進(jìn)痰液徘排出，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。脊柱后路手術(shù)要求患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位，易引起呼吸道埂阻，尤其是肥胖患者。術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，讓患者在床上保持俯臥位，時(shí)間從20～30 min逐漸延長(zhǎng)至2～3 h。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1病情觀察 脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)返修手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，術(shù)后需密切關(guān)注患者意識(shí)、皮膚、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化及切口局部引流等情況。對(duì)于術(shù)后全麻未清醒患者需每隔15～30 min巡視一次，病情穩(wěn)定后，每2～4 h巡視一次。術(shù)后患者的呼吸功能可因局部的血腫、肺部感染、咽喉水腫或植骨塊的移動(dòng)而受損，危害患者生命，因此需密切的監(jiān)測(cè)患者呼吸功能，鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，及時(shí)吸出氣道分泌物。如患者出現(xiàn)發(fā)紺、躁動(dòng)、鼻翼煽動(dòng)應(yīng)及時(shí)查明原因并處理。術(shù)后患者還可能因神經(jīng)根受牽拉，脊髓膨脹性水腫或硬膜外水腫而出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。由于頸髓活動(dòng)范圍小，頸部肌肉等軟組織的腫脹又會(huì)進(jìn)一步加重血腫的壓迫，少量的血腫就可能導(dǎo)致四肢的癱瘓。因此，對(duì)于翻修手術(shù)后的患者，尤其是頸段手術(shù)后患者，術(shù)后護(hù)理要提高警惕，應(yīng)密切觀察患者瞳孔反射、肢體的感覺及運(yùn)動(dòng)情況、神經(jīng)反射等，一旦出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。

3.2.2局部制動(dòng) 脊柱術(shù)后良好的骨性愈合有賴于術(shù)后術(shù)區(qū)嚴(yán)格的制動(dòng)。由于存在植骨不融合的因素，行返修手術(shù)的患者制動(dòng)時(shí)間往往較長(zhǎng)，在植骨塊形成穩(wěn)定的骨性愈合之前，應(yīng)盡可能減少局部的活動(dòng)，特別是頸椎手術(shù)后。在搬運(yùn)患者時(shí)必須保持脊柱的水平位，局部無(wú)扭轉(zhuǎn)或彎曲，注意不要壓迫手術(shù)部位。給患者翻身時(shí)需要保持脊柱平直，站立于患者兩側(cè)同時(shí)用力，使得患者肩部及骨盆同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。由于長(zhǎng)期臥床，患者枕骨、肘部、肩胛骨、骶骨、股骨粗隆、足跟、足踝等骨性突出部位的皮膚下需放置軟枕，平日要注意觀察皮膚血供情況，避免褥瘡的發(fā)生。隨著術(shù)后患者病情的穩(wěn)定，疼痛的減輕，這時(shí)患者往往容易出現(xiàn)麻痹情緒，對(duì)局部的制動(dòng)放松警惕，甚至自行下床，這可能出現(xiàn)直立性低血壓而跌倒，傷口出血，植骨塊滑出甚至危及生命。因此，護(hù)理工作中要耐心地與患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格制動(dòng)的重要性。雖然脊柱內(nèi)固定增加了植骨的穩(wěn)定性，但術(shù)后患者仍需佩戴脊柱支具，固定損傷部位，限制異?；顒?dòng)，促進(jìn)植骨融合。術(shù)區(qū)的良好制動(dòng)不僅可以防止植骨塊的滑出，還可減少出血，減少手術(shù)并發(fā)癥增加手術(shù)成功率。

3.2.3傷口的護(hù)理 脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)翻修手術(shù)后要密切注意觀察傷口局部的情況，引流物的量、顏色、性質(zhì)及血壓等情況。術(shù)后12 h內(nèi)容易因止血不徹底，引流不暢或引流條扭曲而出現(xiàn)局部血腫，如果發(fā)現(xiàn)局部腫脹，引流血性液體量大應(yīng)及時(shí)查找原因，作出相應(yīng)處理，如果患者頸部傷口腫脹伴呼吸困難，應(yīng)及時(shí)剪開縫線，去除血腫。由于是二次手術(shù)，硬脊膜外纖維粘連形成，患者硬脊膜變薄容易撕裂，術(shù)后48 h內(nèi)多出現(xiàn)腦脊液漏[3]。如發(fā)現(xiàn)引流出大量淡紅色稀薄液體應(yīng)讓患者靜臥并加壓包扎傷口，延長(zhǎng)置管引流時(shí)間，勤換敷料，預(yù)防感染。術(shù)后4 d以后容易發(fā)生切口的感染，如發(fā)現(xiàn)傷口處皮膚紅、腫、熱、痛或皮下有波動(dòng)感應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，拆線引流，清除病灶。切口換藥過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，根據(jù)傷口滲漏的具體情況勤換敷料，保持傷口清潔。本組患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)硬脊膜漏，經(jīng)護(hù)理后均在1 w內(nèi)停止。

3.2.4術(shù)后康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后長(zhǎng)期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練能顯著的改善患者的機(jī)體功能，促進(jìn)頸腰背肌功能的恢復(fù)，提高手術(shù)植骨融合率，減少術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。術(shù)后指導(dǎo)患者正確的進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉對(duì)患者的預(yù)后十分重要，過(guò)早或錯(cuò)誤的鍛煉方法會(huì)導(dǎo)致植骨的移位甚至脫出。術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉主要包括肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練。功能訓(xùn)練要根據(jù)患者植骨愈合的情況循序漸進(jìn)的進(jìn)行。翻修手術(shù)后患者需絕對(duì)臥床2～3個(gè)月，在此期間患者需在床上行呼吸訓(xùn)練，上肢肌力及關(guān)節(jié)訓(xùn)練，下肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練及被動(dòng)抬高訓(xùn)練。3個(gè)月后經(jīng)脊柱平片及CT檢查顯示植骨已獲得滿意的骨性愈合后[4]，可佩戴支具起床循序漸進(jìn)的行坐位訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)注意患者保持脊柱的平直，動(dòng)作要緩，時(shí)間要在患者承受范圍內(nèi)逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)要在患者旁做好保護(hù)工作。本組患者中有1型患者需要根據(jù)脊柱檢查結(jié)果需額外的延長(zhǎng)臥床時(shí)間4 w后獲得骨性愈合。

3.2.5出院指導(dǎo) ①告知患者出院后需佩戴支具2～4個(gè)月，直至脊柱平片顯示植骨塊已完全融合，脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性?；颊呷粘；顒?dòng)中要注意保持脊柱平直，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，提重物，再植骨塊牢固愈合前嚴(yán)禁脊柱前屈及脊柱扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。②指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高蛋白高鈣飲食，增加水果及蔬菜攝入，增強(qiáng)體質(zhì)。③出院后繼續(xù)需在醫(yī)生的指導(dǎo)下行進(jìn)一步的康復(fù)功能鍛煉。④術(shù)后3個(gè)月回醫(yī)院復(fù)查，以后每6個(gè)月隨訪拍片，如出現(xiàn)脊柱異常活動(dòng)，術(shù)區(qū)或肢體疼痛，麻木等情況隨診。

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