鄒冬梅+李冬萍+山永儀+田立

摘要：目的 在2型糖尿病的老年患者，研究影響其認知功能下降的因素，為進一步形成快速的、有效的、科學的預防模式提供依據(jù)。 方法 選擇2014年6月～2016年6月在我科住院的T2DM患者246例，使用蒙特利爾認知評估（MoCA）評分，根據(jù)評估得分，分為老年2型糖尿病認知功能正常（NC）組（n=78）和老年2型糖尿病認知障礙（CI）組（n=168），記錄兩組患者一般資料、體格檢查、伴發(fā)疾病和檢查結果，并比較其差異。 結果 比較兩組患者，年齡、BMI、教育水平、經(jīng)常體育鍛煉、經(jīng)常與人交流、頸部動脈硬化、空腹血糖（FBG）、同型半胱氨酸（Hcy）有顯著差異（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、受教育程度、頸動脈硬化、Hcy升高是認知障礙的危險因素（P<0.05），且隨年齡、體重增加發(fā)生認知障礙的風險增高。結論 老年2型糖尿病患者年齡、受教育程度、BMI、頸動脈硬化、Hcy升高可能是認知障礙的危險因素。

關鍵詞：2型糖尿?。徽J知障礙；相關因素

Analysis of Related Factors of Cognitive Impairment in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

ZOU Dong-mei，LI Dong-ping，SHAN Yong-yi TIAN Li

（Department of Endocrinology，the First People's Hospital of Xining City，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract：Objective To study the factors that affect the decline of cognitive function in elderly patients with type 2 diabetes mellitus， and to provide a basis for further rapid，effective and scientific prevention.Methods A total of 246 patients with T2DM were enrolled in our department from June 2014 to June 2016，using the Montreal cognitive assessment（MoCA）score，according to the assessment score，divided into elderly type 2 diabetes mellitus with normal cognitive function（NC）group（n=78）and cognitive impairment in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（CI）group（n=168），physical examination record data，two groups of patients，concomitant diseases and examination results，and compare the the difference.Results The level of education were compared between the two groups，age，BMI，educational level，regular physical exercise，often communicate with people，carotid atherosclerosis，fasting blood glucose（FBG），homocysteine（Hcy） had significant difference （P<0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that age，body mass index（BMI），education the degree of carotid atherosclerosis，Hcy levels were risk factors of cognitive impairment （P<0.05），and with age， the risk of weight gain cognitive handicap age increased.Conclusion Elderly patients with type 2 diabetes，education level，BMI，carotid atherosclerosis， elevated Hcy may be a risk factor for cognitive impairment.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Cognitive impairment；Related factors

由于我國老年人口比率逐年上升和人們不良的生活習慣，糖尿病和認知障礙的患病人數(shù)不斷增加，危害人類的身心健康，糖尿病引起的認知功能下降引起廣泛的關心和重視。與非糖尿病患者相比，糖尿病是認知功能障礙和衰減的一種潛在風險[1]，輕度認知障礙（MCI）進一步惡化可以轉(zhuǎn)化成癡呆，37%的糖尿病患者合并MCI[2]，且每1年以10%～15%的速率發(fā)展為癡呆[3]。其阻礙患者的生活自理能力，嚴重影響患者生存質(zhì)量。目前，糖尿病患者認知障礙的發(fā)病機制不十分明確，缺乏特效藥物。因此，在老年2型糖尿患者群中，研究認知功能下降的原因顯得十分重要，其有助于預防、治療和延緩糖尿病認知障礙發(fā)生及進展的預期目的，與此同時，進一步構建糖尿病認知障礙的預防管理模式提供理論基礎。

1資料與方法

1.1一般資料 研究參與者是2014年6月～2016年6月在西寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者，年齡≥65歲，共246例，均滿足入組條件。其中男性75例，女性171例；平均年齡（71.05±4.472）歲，糖尿病病史（9.24±2.195）年，所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。應用長沙版MoCA量表對所有患者進行認知功能的評分，根據(jù)評分結果，分為2型糖尿病患者認知障礙（CI）組（n=78）和2型糖尿病患者認知功能正常（NC）組（n=168）。

1.2評定標準

1.2.1入組標準 參與者年齡≥65歲；按照WHO1999年推薦的糖尿病診斷及分型準則明確診斷2型糖尿病。

1.2.2排除標準：①有明確的可引起認知障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及病史，如CO中毒、腦腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷、顱腦感染、帕金森病、癲癇；②酗酒、吸毒、近6月服用維生素B12、維生素B6、葉酸、避孕藥物或者濫用對認知功能有影響的藥物；③精神病或有明顯的精神神經(jīng)癥狀；④甲功異常；⑤可能導致認知障礙的系統(tǒng)疾病。如梅毒；⑥有癡呆病史或已明確診斷抑郁、焦慮；⑦肝腎等重要臟器功能衰竭或合并嚴重感染；⑧糖尿病急性并發(fā)癥；⑨視力、交流、聽力或肢體障礙，影響神經(jīng)心理量表測試；

1.3方法

1.3.1患者基本特征和檢查項目 調(diào)查表涵蓋了年齡、性別、文化水平、經(jīng)常體育鍛煉、體質(zhì)質(zhì)量等一般人口學資料，糖尿病臨床特征包括糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血脂譜，血清同型半胱氨酸、頸動脈彩超等。

1.3.2認知功能測定 MoCA 量表（ 長沙版）：由國內(nèi)學者靳慧[4] 2011年修訂而成，用于評定患者認知功能，滿分30分，文化水平參與得分，受教育年限>6 年不加分，否則總分加1分，得分≥26分屬于認知功能正常，得分<26分屬于認知障礙，得分越低，認知受損越嚴重。

1.3.3實驗室檢查 所有入組患者禁食8 h以上，次日空腹抽肘靜脈血2～3 ml，30 min送檢，檢測血糖、HbA1c、血脂譜、Hcy，其中1 h內(nèi)檢測血糖值，當日檢測其余值。

1.3.4資料收集 研究者經(jīng)過規(guī)范化培訓，采集患者的一般臨床資料，進行認知功能測試，體格檢查及實驗室檢查。測試過程中不加任何暗示，患者自行完成問卷調(diào)查，對于閱讀理解有困難的，研究者給予解釋，當場收回問卷并復核問卷，使其真實、有效、完整。

1.4統(tǒng)計學方法 采用版本19.0的SPSS分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，χ2檢驗和t檢驗進行獨立樣本定性資料和定量資料的比較。顯著差異（P<0.05）的單因素再進行多項logistic回歸分析。

2結果

2.1兩組一般資料比較 入選的246例老年2型糖尿病患者，認知功能障礙患者78例（31.7%）。與NC組比較，患者年齡、BMI、FBG、Hcy有顯著差別，P<0.05。CI組合并頸動脈硬化、經(jīng)常體育鍛煉、受教育程度<0.5 h、經(jīng)常與人交流的患者比例顯著高于認知功能正常組，P<0.05。兩組合并高血壓、HbA1c、血脂譜、血壓無顯著差異。

2.2多元素logistic回歸分析 以是否發(fā)生認知障礙為因變量，以單因素分析中有顯著差異的因素：年齡、BMI、教育程度、經(jīng)常與人交流、經(jīng)常體育鍛煉、頸動脈硬化、FBG、Hcy為協(xié)變量，賦值后進行多元素logistic回歸分析，結果顯示年齡、受教育程度<6年、頸動脈硬化、Hcy是老年2型糖尿病認知障礙的危險因素，而經(jīng)常體育鍛煉、經(jīng)常與人交流是老年2型糖尿病認知障礙的保護因素，見表2。再將定量資料年齡和BMI分層進行l(wèi)ogistic回歸分析，提示隨著患者年齡、BMI增加患者發(fā)生認知障礙的風險增高，見表3。

3討論

認知障礙是指認知中記憶、學習、時間、情感、思維判斷、言語等方面的一項或多項認知域受損，泛指各種原因引起的大腦功能不同程度的認知功能異常，從MCI直至癡呆[5]。2型糖尿病患者的認知障礙表現(xiàn)在以下功能下降：精神運動、執(zhí)行功能、詞語記憶、工作記憶、即刻記憶和延遲記憶、詞語流暢度、視覺記憶和注意力等[6] 。在2型糖尿患者群中，應用MoCA量表（長沙版）進行認知功能的測試，具有高效性、敏感性和卓越性[7]。

糖尿病認知障礙的發(fā)病機制不十分清楚，是多種因素交互作用的結果。研究顯示MCI和癡呆在糖尿病病程短的人群中發(fā)生風險降低[8]。但另一研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病認知障礙患者糖尿病病程更長，但在調(diào)整其他風險因素后未達到統(tǒng)計學意義[9]。甄艷風[10]等報道，老年癡呆在長期處于低血糖的患者中發(fā)病率顯著增高，同時，血糖太高或太低都會損傷腦組織，增加認知功能衰減和癡呆風險，而Bruce等[11]報道，糖尿病患者的癡呆與FBG、HbA1c無關聯(lián)，與本研究結果一致。本研究程單因素分析中，CI組和NC組，糖尿病病程、HbA1c無明顯差別，CI組FBG存在明顯區(qū)別，但多元素風險經(jīng)過重新調(diào)節(jié)后未達到顯著差異。2型糖尿病患者認知障礙的發(fā)生與血糖波動彼此間緊密相關[12]。糖尿病病程、HbA1c、FBG與認知功能障礙之間關系研究中，結論尚不統(tǒng)一，還需要更多的臨床研究進一步探討它們之間的聯(lián)系。

本研究顯示，糖尿病患者認知障礙隨著年齡增加而增長，與低齡老年人比較，高齡老年人更易出現(xiàn)認知功能障礙?？紤]年齡越大，大腦老化越嚴重，故認知障礙加重。修雙玲等[9]報道，清楚地顯露年齡與糖尿病患者的認知功能下降的彼此關聯(lián)性。同時還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常體育鍛煉、經(jīng)常與人交流與老年糖尿病認知障礙顯著相關，且調(diào)整年齡、FBG等因素后，認為是糖尿病認知障礙的保護因素。運動對于任何年齡段MCI患者均具有認知保護作用[13]，受運動強度、時間及形式影響[14]。

運動可以降低血脂水平，改善糖化血紅蛋白水平，增加腦血流量進而促進腦部神經(jīng)元代謝，減少認知衰老。有研究表明：認知功能與受教育文化程度的高低有明顯的相關性，受教育程度較高的人群MCI發(fā)病率較低，提示教育可能為保護性因素[15]。表明糖尿病患者積極進行運動除可以有效降低血糖外，還可能對改善老年認知功能障礙具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI與認知障礙顯著相關，進行分層后觀察到BMI>28 kg/m2認知障礙風險顯著增加。另有報道，體質(zhì)指數(shù)與MCI在多個年齡段均相關[16]。

該研究發(fā)現(xiàn)， 對于2型糖尿病患者來說，頸部動脈硬化是導致認知功能缺損的另一個重要因素，頸部動脈硬化血流不暢，腦部血流減少，腦組織發(fā)生缺血性改變，進而引起腦白質(zhì)損傷，尤其中、重度腦白質(zhì)變性可導致患者認知障礙。同時觀察到2型糖尿病患者認知功能減退與高Hcy血癥密切相關，MoCA得分與Hcy水平呈負相關。當高Hcy時，血管內(nèi)皮細胞遭受損壞，脂質(zhì)代謝發(fā)生障礙，機體內(nèi)氧化應激增強，血小板功能活躍，加快血管平滑肌細胞增殖等機制，進而引起顱內(nèi)微血管改變，造成腦供血不足、腦白質(zhì)變性等，同時，長期腦組織缺血促進神經(jīng)元的直接損害、阻礙中樞膽堿能的作用，導致輕度血管性認知功能下降[17]。因此，對于伴有高Hcy的患者應進行長期補充葉酸、維生素B12，能否減輕患者認知障礙，尚需要長期隨訪觀察。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者認知功能衰退與高齡、文化水平、經(jīng)常體育運動及與人交流、BMI、頸動脈硬化、高Hcy血癥明確的相關性。所以，對于2型糖尿病患者，加強可控制性因素管理，如適當增加活動時間，經(jīng)常與人交流，降低體重，防止Hcy升高，達到血糖的良好控制外，還應進行血脂、血壓等全面控制預防動脈硬化的發(fā)生，進而預防老年2型糖尿病患者認知障礙的發(fā)生及惡化。

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