鄭樹忠 呂春艷 許 宏 張 超

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

上海居民醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行效率分析

鄭樹忠 呂春艷 許 宏 張 超

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

2016年1月1日起，上海市居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理，運(yùn)行效率得到提升。本文從參保管理、資金籌集、待遇保障、就醫(yī)便捷度等方面詳細(xì)分析了上海居民醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行的效果，并對助推居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)行了思考和展望。

上海；城鄉(xiāng)醫(yī)保整合；實(shí)現(xiàn)路徑；運(yùn)行效率

2016年1月1日，上海市正式啟動實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，標(biāo)志著上海社會保險(xiǎn)制度體系全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。制度實(shí)施以來，總體運(yùn)行平穩(wěn)，效率得到提升，居民反響良好，取得了較好的社會效應(yīng)。

1 上海居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)路徑

上海按照“對象范圍統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦管理統(tǒng)一”的目標(biāo)要求，遵循“堅(jiān)持以人為本、堅(jiān)持符合醫(yī)改方向、堅(jiān)持制度平穩(wěn)并軌”的原則，實(shí)現(xiàn)了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的全面整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)表現(xiàn)在“三個(gè)突出”上。

1.1 突出制度整合，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性

整合后，戶籍身份差別得到消除，城鄉(xiāng)居民納入統(tǒng)一的制度體系。保障待遇的公平性大幅提升，著力提高農(nóng)村居民住院報(bào)銷比例，縮小住院待遇差距，使其政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%，與城鎮(zhèn)居民一致；合理設(shè)定門診待遇，進(jìn)一步鼓勵門診醫(yī)療下沉；統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策。統(tǒng)一基金管理，提高基金共濟(jì)能力。

1.2 突出管理服務(wù)，推動城鎮(zhèn)公共服務(wù)向農(nóng)村延伸

整合后，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一持卡就醫(yī)，農(nóng)村居民就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一卡通”。優(yōu)化經(jīng)辦管理力量配置，落實(shí)分級管理責(zé)任，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人社部門管理，同時(shí)按照“編隨事定、人隨事走”的原則，各區(qū)縣原新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整建制并入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)基金監(jiān)管，進(jìn)一步強(qiáng)化區(qū)縣對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管監(jiān)控職責(zé)。

1.3 突出改革協(xié)同和聯(lián)動，注重政策銜接

加強(qiáng)部門協(xié)同合作，人社、衛(wèi)生、財(cái)政等各相關(guān)部門齊心協(xié)力，有序推進(jìn)政策落地。出臺配套措施，相關(guān)區(qū)縣政府可暫延續(xù)原有優(yōu)惠政策等，確保新老制度平穩(wěn)并軌。

表1 2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與原居民醫(yī)保、新農(nóng)合資金籌集的比較 （單位：元）

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行效率分析

上海居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理，運(yùn)行效率提升，使得上海廣大居民，特別是農(nóng)村居民有了實(shí)實(shí)在在的“獲得感”。

2.1 統(tǒng)一參保管理，扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保

一是由家庭參保模式管理，轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈藚⒈＞?xì)管理。實(shí)施過程中實(shí)現(xiàn)了部分有事實(shí)婚姻但無婚姻證明的外來媳婦、其他歷史原因造成的無醫(yī)保人員等各類人群參加醫(yī)保，細(xì)化了參?？趶?；二是依托統(tǒng)一參保管理信息系統(tǒng)平臺，減少手工操作，提升經(jīng)辦效率。截至2016年12月底，全市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)約338萬人，農(nóng)村居民在統(tǒng)一制度、消除重復(fù)參保可能性的情況下，達(dá)到了“參保一個(gè)不少”的預(yù)期目標(biāo)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后，目前上海城保、鎮(zhèn)保、居保等制度的覆蓋人數(shù)已達(dá)1809萬人，已遠(yuǎn)超過戶籍人口的1442萬人（2015年），扎實(shí)落實(shí)了全民醫(yī)保政策。

2.2 穩(wěn)定籌資增長，提高資金保障能力

一是宏觀上形成籌資動態(tài)增長機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定；二是微觀上細(xì)化籌資測算，確?；鹦省?016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？偦I資約53億元，與2015年原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金總收入相比，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？偦I資增加了6.6億元，其主要來自于政府財(cái)政補(bǔ)貼，尤其是加大了對農(nóng)村居民的補(bǔ)助水平，使得農(nóng)民的人均籌資從原來的不足2000元提高到3000元以上，確保與城鎮(zhèn)居民水平保持一致；三是堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)原則，建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與籌資標(biāo)準(zhǔn)同步增長機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饌€(gè)人繳費(fèi)部分占籌資總額的15%左右；四是確保平穩(wěn)銜接，考慮到過渡階段農(nóng)民個(gè)人承受能力的不足，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加部分由區(qū)縣財(cái)政或村集體經(jīng)濟(jì)給予補(bǔ)貼（見表1）。

2.3 確保醫(yī)療待遇，農(nóng)村居民大病重病負(fù)擔(dān)明顯減輕

實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民的個(gè)人總體醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)水平減少到33%左右，減輕約5個(gè)百分點(diǎn)，其中農(nóng)村居民住院醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕比較明顯，從2015年的34%減少到25%，減少了約10個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民門診負(fù)擔(dān)水平約為47%，與2015年相比，無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所減輕。

2016年城鄉(xiāng)居民門診實(shí)時(shí)結(jié)算超過3000萬人次，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過45億元，門診醫(yī)保支付比例接近55%。從住院就醫(yī)（不含少兒居保住院費(fèi)用）情況看，2016年城鄉(xiāng)居民實(shí)時(shí)結(jié)算接近30萬人次，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過35億元，醫(yī)保支付比例超過75%。同時(shí)，共有超過15000名大病患者享受居保大病政策，大大減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.4 持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加便捷

為確保上海市農(nóng)村居民全部能夠持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用，各郊區(qū)按時(shí)完成所在轄區(qū)縣內(nèi)農(nóng)村居民社?？ǎㄡt(yī)保卡）的申領(lǐng)工作，并要求各區(qū)縣及時(shí)向不能領(lǐng)取社保卡的農(nóng)村居民發(fā)放醫(yī)?？ā?016年共發(fā)放醫(yī)?？s68萬張，全部實(shí)行實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。同時(shí)，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)，2015年底前完成全市1300多家村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，使得城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加便捷。

3 助推城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度發(fā)展的思考與展望

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化運(yùn)行，符合習(xí)總書記提出的“把健康融入所有政策”的總體要求和共享發(fā)展理念，也有利于完善社會治理方式，堅(jiān)持社會保險(xiǎn)公平享有、高效運(yùn)作的發(fā)展方向。

3.1 進(jìn)一步完善籌資機(jī)制，確保制度可持續(xù)發(fā)展

繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制，逐步形成同經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，健全個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)在籌資中的比重。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理，健全利益調(diào)控機(jī)制

要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保深度融合，確保制度可持續(xù)發(fā)展，重點(diǎn)在于強(qiáng)化費(fèi)用控制。隨著醫(yī)改不斷向縱深發(fā)展，醫(yī)保管理也逐漸從單一化管理方式向多樣化擴(kuò)展，從主要針對參保人員的需求調(diào)控向?qū)︶t(yī)療服務(wù)行為供給側(cè)的約束管理轉(zhuǎn)化。下一步，應(yīng)把供給側(cè)改革作為工作主要著力點(diǎn)。一是配合衛(wèi)生部門抓好分級診療制度建設(shè)，以家庭醫(yī)生簽約制度為抓手，積極引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生建立簽約關(guān)系，將符合條件的城鄉(xiāng)居民全部納入家庭醫(yī)生簽約范圍，同時(shí)堅(jiān)持基層首診、堅(jiān)持政策引導(dǎo)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。二是認(rèn)真貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，形成合力，加大對醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用等方面的監(jiān)管，合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用過快增長。三是健全醫(yī)保支付方式，探索研究家庭醫(yī)生對簽約居民醫(yī)保費(fèi)用管理的可行模式，進(jìn)一步調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐步加以推廣，為今后開展按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革夯實(shí)基礎(chǔ)。

[1]中共中央 國務(wù)院.“健康中國2030”規(guī)劃綱要[R]，2016.

[2]顏清輝. 全民醫(yī)保助推健康中國建設(shè)—學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生與健康大會精神的體會[J]，中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（12）：12-13.

[3]王東進(jìn). 全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（11）：5-8.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

長護(hù)險(xiǎn)部分地區(qū)先行探索比較

地區(qū) 山東青島 江蘇南通 北京海淀區(qū)頒文 2012年 2015年 2016年繳費(fèi)用人單位和個(gè)人不繳費(fèi)，調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，設(shè)置長護(hù)基金統(tǒng)籌賬戶，財(cái)政補(bǔ)助個(gè)人每年30元，政府補(bǔ)助每人每年40元，職工醫(yī)保基金每人每年撥付30元政府補(bǔ)貼20%保費(fèi)，個(gè)人每年繳費(fèi)912元，累計(jì)繳費(fèi)年限不少于15年待遇居家接受服務(wù)的，每天50元；在專業(yè)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的，每天65元；在二三級醫(yī)院接受服務(wù)的，每天170元；依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室接受入戶服務(wù)的，每年800-1600元在定點(diǎn)照護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的，基金支付60%，同時(shí)享受醫(yī)保待遇；在定點(diǎn)照護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的，基金支付60%；居家接受上門照護(hù)服務(wù)的，月度支付限額1200元65周歲以后，輕度失能人員每月900元，中度失能人員每月1400元，重度失能人員每月1900元

——摘自《中國勞動保障報(bào)》2017-3-21（3），圖表制作趙乃育

Analysis on the Operating Efficiency of Shanghai Residents' Medical Insurance Integration

Zheng Shuzhong,Lv Chunyan,Xu Hong,Zhang Chao (Human Resource and Social Security Bureau of Shanghai,Shanghai,200125)

From January 1,2016,Shanghai’s urban and rural medical insurance achieved integration,and operational efficiency has been improved.This paper analyzes the effects of the integration of urban and rural medical insurance in Shanghai from the aspects of insurance management,fund raising,welfare and convenient of medical treatment,and thinking about how to promote urban and rural residents medical insurance integration.

Shanghai,integration of urban and rural residents medical insurance,implementation path,operating effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-34-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.008

2017-3-7

鄭樹忠，上海市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)管理。