秦秋彥

【中圖分類號】R221.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史與病案發(fā)展的歷史軌跡是齊頭并進(jìn)的，有了醫(yī)學(xué)便有了病案。我國醫(yī)學(xué)檔案起源于何時(shí)尚不清楚。已知最早的醫(yī)學(xué)文字記錄可追溯到3500年前的商代。我國最早的病案記錄是公元前200年西漢時(shí)的淳于意，史記扁鵲倉公列傳記錄了他寫的病案25例。紙張產(chǎn)生于西漢，至東晉時(shí)期才逐步代替竹木材料。至今紙質(zhì)病案仍作為醫(yī)療記錄的主要載體。20世紀(jì)80年代初期，縮影膠片和膠卷成為我國病歷管理中病案記錄的載體。到了20世紀(jì)90年代中期，開始以光盤作為醫(yī)學(xué)記錄的載體，同時(shí)部分醫(yī)學(xué)記錄也采用了電子形式。

1.我國病案的現(xiàn)狀

紙質(zhì)病案在發(fā)展中存在的問題在我國病案長期以來都是以紙張作為存儲(chǔ)媒介。隨著病人就診量的增加，各醫(yī)院保管紙質(zhì)病案的數(shù)量越來越龐大，醫(yī)院有限的庫房空間與無限增長的病案存儲(chǔ)之間的矛盾也日漸突出。以我院為例，2016年我院門診診療量為2676837人次，出院人數(shù)78568人。與上年相比，醫(yī)院診療人次增加194840（增長7.9%），出院人數(shù)增加6693（增長9.3%）。這個(gè)問題是在很多醫(yī)院特別是大型綜合性醫(yī)院長期未能解決，一直嚴(yán)重影響著病案管理工作的正常運(yùn)行[1] 。在實(shí)踐中出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)及掃描技術(shù)、微縮技術(shù)、病案價(jià)值鑒定后分級保管、縮微技術(shù)和掃描技術(shù)相結(jié)合等幾種解決模式[2] 。這些模式的核心目的就是既要最大限度地保存病案，特別是有價(jià)值的病案，又要降低紙質(zhì)病案保存管理所占用的庫房空間，因此需要醫(yī)院不斷置購病案架和不斷增加儲(chǔ)存病案的空間，以方便查閱。但是，上述模式在解決大型綜合型醫(yī)院日益捉襟見肘的病案存儲(chǔ)空間方面仍顯不足。

病案室中存放的紙質(zhì)病案是唯一具有法律效力的文件原件，當(dāng)多個(gè)部門要同時(shí)使用同一份病案時(shí)，就不可避免的會(huì)出現(xiàn)供不應(yīng)求的局面。且紙質(zhì)病歷還存在紙張容易出現(xiàn)損壞、蟲蛀、霉變、紙質(zhì)老化、字跡消退等問題，且只能被動(dòng)地供醫(yī)生作決策參考，不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告或建議。

2.電子病案的定義

隨著電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，信息技術(shù)的發(fā)展，電子病案走上歷史舞臺(tái)并顯示出越來越大的優(yōu)越性，人們對電子病案的認(rèn)識(shí)程度也逐漸加深。

電子病案（Electronic Medical Record，EMR）主要由信息采集、數(shù)據(jù)存取、信息重構(gòu)三部分組成[3] ，是使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的電子化醫(yī)療記錄。除應(yīng)包括傳統(tǒng)病案所有靜態(tài)信息并能等同實(shí)現(xiàn)其全部功能外，還應(yīng)具有質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)分析、科研教學(xué)、聯(lián)機(jī)服務(wù)等動(dòng)態(tài)內(nèi)容。人們對電子病案的作用越來越重視，相關(guān)技術(shù)也不斷取得突破性進(jìn)展。

3.電子病案較紙質(zhì)病案的優(yōu)勢

目前我國紙質(zhì)病案與電子病案同時(shí)使用，與紙質(zhì)病歷相比，電子病案有以下優(yōu)點(diǎn)。

1方便醫(yī)生隨時(shí)提取有關(guān)信息，快速全面了解病人病情；2將職責(zé)落實(shí)到具體個(gè)人，有效提醒和督催醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)按質(zhì)按量完成病歷書寫工作；3提供多種規(guī)范化模板及輔助工具，減輕醫(yī)生的手寫勞動(dòng)；4為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性病提供資料；5輔助醫(yī)生制定治療計(jì)劃，確保治療方案正常實(shí)施，為醫(yī)生提供用藥咨詢、自動(dòng)檢查藥品配伍禁忌，提高醫(yī)生臨床水平；6遠(yuǎn)程存取病人病歷，縮短醫(yī)生確診時(shí)間；7存儲(chǔ)體系和備份方案，實(shí)現(xiàn)大量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取統(tǒng)一，解決紙質(zhì)病案空間占用，永久保存問題。

4.電子病案目前面臨的問題

近年來，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患糾紛及由此引發(fā)的醫(yī)療危機(jī)已經(jīng)成為普遍關(guān)注的熱點(diǎn)。如何預(yù)防和避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛，及時(shí)化解危機(jī)事件也成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要面臨的問題。病案是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的原始證據(jù)，也反映了醫(yī)院整體醫(yī)護(hù)質(zhì)量的綜合技術(shù)水平。在醫(yī)療糾紛中，“缺陷病案”、“問題病案”使醫(yī)院處于不利地位并直接導(dǎo)致敗訴[4] 。電子病歷系統(tǒng)將傳統(tǒng)病案內(nèi)容電子化，提高了病歷的科學(xué)性，規(guī)范化水平，給醫(yī)院臨床工作提供了許多幫助，在避免缺陷病歷產(chǎn)生、提高病歷質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生中起了重要作用。但在使用過程中，這一系統(tǒng)也逐漸顯露出不足之處。

4.1 電子病歷的結(jié)構(gòu)化 電子病案的實(shí)現(xiàn)，首先要結(jié)構(gòu)化。這不僅包括病案數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，也包括病案系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化，這樣電子病案才具有通用性、可行性。如果電子病案失去結(jié)構(gòu)化，就將降低成為一個(gè)“電子化”的病案文字處理系統(tǒng)。國內(nèi)現(xiàn)行的“電子病歷”大多都屬于這種“電子化”的病案文字處理系統(tǒng)，除了對醫(yī)囑、檢查、治療項(xiàng)目等可進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入之外，對病案的主體部分?jǐn)?shù)據(jù)的錄入處理仍然采用自由文本的形式。這樣錄入的數(shù)據(jù)與原先紙質(zhì)病案的數(shù)據(jù)在本質(zhì)上是等同的，但這不是真正的電子病案。

4.2 電子病歷的安全性問題 電子病案的實(shí)際操作中，存在著一些影像記錄原始真實(shí)性的治療。目前存在隨意刪改記錄的情況，修改內(nèi)容包括記錄時(shí)間、病歷內(nèi)容、簽名等。由于對修改、刪除功能沒有合理限制，醫(yī)師修改、刪除病歷隨心所欲，且修改痕跡沒有保留，造成了患者信息的失真，患者信息的安全性受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為保證電子病案內(nèi)容的準(zhǔn)確可靠，在管理方面，應(yīng)對醫(yī)師等級權(quán)限進(jìn)行合理設(shè)置，并加強(qiáng)對電子病案內(nèi)在質(zhì)量的監(jiān)督和督促；文件層面，病歷文件以加密格式保存；系統(tǒng)層面，建立安全日志，記錄醫(yī)師登陸及退出時(shí)間、打開文件、書寫、修改、保存、簽字等操作[5] 。除此之外，電子病案存儲(chǔ)于服務(wù)器硬盤上，容易受到服務(wù)器硬件、數(shù)據(jù)庫、病毒、外來盤以及電力供應(yīng)等不利因素的影響，故信息處理過程中電子病案的安全保障至關(guān)重要，應(yīng)采取有效的措施確保電子病案信息保密、完整、不丟失[6] 。

4.3 電子簽名問題 我國電子病案目前作為單位醫(yī)療文件加以管理與利用，規(guī)范性、嚴(yán)肅性、安全性不夠，雖然2005年4月頒布的《電子簽名法》給電子病案的法律效力帶來了曙光，但我國目前的法律法規(guī)尚未對電子病案的應(yīng)用有明確的規(guī)定。且因電子簽名實(shí)施費(fèi)用高昂等原因，電子簽名廣泛用于電子病案還有一段距離[7] 。在電子簽名尚未達(dá)到實(shí)用化之前，在打印好的紙質(zhì)病歷上逐頁簽名仍是必須堅(jiān)持的制度。

4.4 電子病案的法律效力問題 病案是確定民事法律關(guān)系、判斷人的行為能力、證明被害人受害情況，以及涉及醫(yī)學(xué)的司法鑒定的重要依據(jù)。而一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和訴訟，電子病案能否可以作為合法的法律證據(jù)被采用，這是對電子病案的普遍擔(dān)心[8] 。

5.紙質(zhì)病案和電子病案的發(fā)展前景

由于電子病案的法律效力、有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等問題尚未得到解決，目前，應(yīng)用電子病案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是采用紙質(zhì)病案和電子病案并存的雙軌制管理方法應(yīng)用，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的電子病案信息還不能共享。

電子病案的目標(biāo)和意義從目前來說并不在于要取代紙張病案，電子病案的發(fā)展目標(biāo)主要是加速病人信息流通，使病人信息隨時(shí)隨處可以得到，可以提供紙張病案無法體現(xiàn)的服務(wù)，從更深層次上提高衛(wèi)生信息的功能服務(wù)性，從而提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量和衛(wèi)生信息效益。電子病案是臨床信息系統(tǒng)（clinical information system ，CIS）的核心，也將是整個(gè)醫(yī)院信息管理的主要內(nèi)容，是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的必然要求和產(chǎn)物。雖然面臨各種問題，只要我們進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，完善法律法規(guī)建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)督管理措施，就能夠促進(jìn)電子病案健康發(fā)展并推動(dòng)醫(yī)院數(shù)字化進(jìn)程?？梢灶A(yù)見，電子病案在我國具有廣闊的發(fā)展前景。必將隨著信息技術(shù)、衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)法律法規(guī)等個(gè)方面因素和條件的不斷完善配套，而不斷改進(jìn)、更新和發(fā)展。

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