陳宇翔　謝良貴

【中圖分類號(hào)】R203.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--02

腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥，表現(xiàn)為下肢麻木酸痛，腰腿抽掣，甚至疼痛難忍，舉步艱難，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本病多發(fā)于青壯年，患者十分痛苦，有馬尾神經(jīng)損害者可有大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致截癱，對(duì)患者生活、工作和勞動(dòng)均可造成很大影響。對(duì)于本病的治療，國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)均有較多報(bào)道及論述。現(xiàn)將目前臨床上比較有效的中西醫(yī)治療方法綜述如下：

1.辨證論治

依據(jù)中醫(yī)理論辨證施治，將本病分為以下常見幾型：血瘀氣滯型：選用活血化瘀的桃紅四物湯加減治療。風(fēng)寒夾濕型：選用祛風(fēng)散寒、除濕通脈的獨(dú)活寄生湯加減治療。腎虛型：選用滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽的左歸丸、右歸丸加減治療。濕熱型：治以清熱祛濕、宣通經(jīng)絡(luò)，方用宣痹湯或方用四妙丸；陳傷瘀血型，方用活絡(luò)效靈丹。風(fēng)寒型：治以祛風(fēng)寒、溫經(jīng)絡(luò)，方用活絡(luò)丹；血瘀型，治以活血祛瘀、行氣止痛，方用身痛逐瘀湯加減。自擬腰腿痛方：制乳香10g，制沒藥10g，延胡索12g，香附12g，枳殼12g，川芎12g，雞血藤30g，獨(dú)活12g，細(xì)辛3g，威靈仙15g，地龍15g，川牛膝15g，桑寄生30g，生黃芪20g，當(dāng)歸15g。氣滯血瘀型加厚樸10g，丹參20g，地鱉蟲6g。風(fēng)寒濕痹型，風(fēng)痹加防風(fēng)12g，五加皮15g，全蟲6g；寒痹加制川烏10g，制草烏10g；濕痹加白術(shù)15g，薏苡仁15g，木瓜12g。肝腎虛型偏陽虛加川斷30g，淫羊藿15g，杜仲12g；偏陰虛加鱉甲15g，龜版10g，枸杞子30g。7劑為一療程。

2.按摩牽引療法

三維牽引療法治療腰椎間盤突出癥的效果，其顯效率分別是40%和71%，總有效率分別是83.5%和95.3%，差異均有顯著性，提示多方位牽引療法治療本病效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)牽引療法。屈冰、盧一國(guó)介紹運(yùn)用民間經(jīng)絡(luò)收放點(diǎn)穴療法配合傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法治療腰椎間盤突出癥384例，第1步患者仰臥位，取中脘、氣海、關(guān)元等穴點(diǎn)按；第2步患者俯臥位，在腰痛點(diǎn)上反復(fù)按揉，再取雙側(cè)氣海俞旁開約1cm處點(diǎn)按約3～5min，后沿膀胱經(jīng)承山、委中、承扶、環(huán)跳順序點(diǎn)穴；第3步患者俯臥，手法整復(fù)脊椎小關(guān)節(jié)；治療后囑患者休息。每天1次，15次為一療程。治療結(jié)果治愈219例（57.03%），好轉(zhuǎn)137例（35.68%）。牽引推拿同步治療腰椎間盤突出癥，行腰椎機(jī)械牽引后運(yùn)用牽引抖腰、按揉捏脊、斜扳牽引、患肢腰髖壓伸、屈膝屈髖下壓，再配合骨盆牽引及脫水療法治療129例，痊愈43例，顯效57例，有效24例，無效5例。

3.中藥導(dǎo)入療法

周小波、金濤將中藥透骨草20g，伸筋草20g，雞血藤30g，紅花10g，桃仁10g，白芷20g，蘇木16g，附子10g，麻黃6g，按常規(guī)煎好，將浸好中藥液的藥墊正極放在腰部病變部位，負(fù)極放在患側(cè)坐骨神經(jīng)通路最疼痛處，開通電源，逐漸加大電流，使患者自覺腰部有電流沿患側(cè)坐骨神經(jīng)向下串行，感覺以患者能耐受為度，一般10～15min即可。治療腰椎間盤突出癥患者40例，并與未加藥40例對(duì)比，療效明顯優(yōu)于未加藥組。將川烏、草烏、當(dāng)歸、三七、乳香、沒藥、白花蛇各20g，續(xù)斷、懷牛膝各30g，分別粉碎，過40目篩，用40%酒精浸泡半個(gè)月，過濾制成50%酊劑。操作時(shí)選擇腰椎病變部位兩側(cè)旁開2cm處或腰部痛處、下肢痛處，將酊劑浸透濾紙，放于4～6層襯墊上，將4極的橡膠板插于襯墊中，固定于上述部位，接通電源，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次30min，每日1次。治療組56例與對(duì)照組35例比較，治療組治愈率83.9%明顯優(yōu)于對(duì)照組57.1%。

4.注射療法

張榮環(huán)等采用注射用膠原酶治療腰椎間盤突出癥300余例，分行盤內(nèi)注射等治療，隨訪193例，優(yōu)良率達(dá)91%。王仁等報(bào)道采用膠原酶溶核技術(shù)治療本病也取得了很好的療效。滕蔚然總結(jié)膠原酶溶核術(shù)臨床應(yīng)用開始于20世紀(jì)80年代初，國(guó)外文獻(xiàn)有效率為72%～86%，在國(guó)內(nèi)開展20多年有效率為77%～96%。

5.手術(shù)療法

多數(shù)腰椎間盤突出癥，通過非手術(shù)療法可取得良好效果，但一部分患者應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療，包括（1）癥狀重，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效或不能接受牽引按抖等非手術(shù)療法治療者；（2）有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退以及馬尾神經(jīng)損害者，有完全或部分截癱者；（3）伴嚴(yán)重間歇性跛行非手術(shù)療法無效者；（4）合并腰椎峽部不連及脊椎滑脫者；（5）反復(fù)發(fā)作的中青年患者。目前臨床普遍采用髓核摘除及減壓手術(shù)。張祿堂等運(yùn)用手術(shù)治療腰椎間盤突出癥102例，手術(shù)患者各型之間治療效果差異不大，療效相似，但軟骨板破裂型及彈力型患者優(yōu)良率明顯高于其他類型，達(dá)100%。我科總結(jié)椎間盤摘除術(shù)132例，以開窗減壓術(shù)為主，優(yōu)良率98.2%。采用單側(cè)小切口顯露，行黃韌帶切除開窗法摘除突出的髓核，治療11例青少年腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果優(yōu)8例、良3例，所有病例腰腿痛均消失，其中3例良者偶感腰部僵直不適。及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療能迅速解除患者痛苦，恢復(fù)其勞動(dòng)力，遠(yuǎn)期效果好，但如處理不當(dāng)，也可發(fā)生嚴(yán)重的合并癥。這就要求術(shù)者有高度責(zé)任心，正確掌握適應(yīng)證，具備扎實(shí)的理論知識(shí)，熟練的手術(shù)技巧，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)器械。針對(duì)椎間盤突出不同病理改變采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法是獲得較好療效的關(guān)鍵：開窗法適合一側(cè)癥狀、單間隙的椎間盤突出；半椎板切除適用于一側(cè)癥狀、相鄰雙間隙的椎間盤突出；對(duì)一側(cè)癥狀而影像學(xué)提示對(duì)側(cè)突出明顯的在有癥狀側(cè)行開窗手術(shù)；對(duì)雙側(cè)癥狀椎間盤突出可根據(jù)影像學(xué)改變采取主要突出側(cè)開窗或雙側(cè)開窗髓核摘除術(shù)；除巨大的中央型硬膜囊內(nèi)椎間盤突出外應(yīng)盡量避免全椎板切除術(shù)；在絕大多數(shù)情況下可采用開窗手術(shù)治療中央型突出，除突出間隙有明確的不穩(wěn)征象外，摘除髓核后不必行預(yù)防性椎間融合；手術(shù)中應(yīng)注意在充分減壓的基礎(chǔ)上最大限度維持脊柱的穩(wěn)定性，這是獲得良好的遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

七十年代馮天有以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論研究和總結(jié)了祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的正骨手法，提出了定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥。它以定位準(zhǔn)確、手法簡(jiǎn)捷、效果顯著為特點(diǎn)，打破了傳統(tǒng)的非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的方法，形成了獨(dú)特的整脊醫(yī)學(xué)。治療腰椎間盤突出癥的主要手法，坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法患者端坐，雙腳踏地。醫(yī)生正坐患者背后一手經(jīng)過患者腋下壓于頸后，一手拇指頂住受累棘突。醫(yī)生一手使患者身體前屈，然后側(cè)旋，同時(shí)另一手頂推受累棘突。這是目前臨床上最流行的手法。治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理：?jiǎn)味鄠€(gè)椎體位移是馮氏手法治療腰椎間盤突出癥的主要機(jī)理。腰椎間盤突出癥是椎間盤在外力的作用下纖維環(huán)破裂向椎管內(nèi)突出，壓迫脊神經(jīng)根而產(chǎn)生的癥狀。突出的椎間盤是以三角形的形狀突入到椎管內(nèi)。三角形的大小、形狀、位置和椎管的代償間隙對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療起著決定性的作用。三角形的頂端造成了對(duì)神經(jīng)根的壓迫。在手法治療時(shí)，脊椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)，病變部位的上下椎體被迫發(fā)生錯(cuò)位，因而造成椎間盤的進(jìn)一步損傷。損傷的結(jié)果使三角形的形態(tài)和位置發(fā)生了改變。在內(nèi)容物或總面積不變的情況下，它的頂端必然下降或平移。最終解除了突出椎間盤的頂端對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到了治療的目的。治療次數(shù)問題。目前臨床上多采用每周兩次的治療方案。如何界定合理的治療次數(shù)，我們把整個(gè)治療期分為三個(gè)階段，第一階段為療效觀察期：即第一次手法治療到顯效時(shí)所用的時(shí)段，這一階段需1—7天不等，一般需3——5天。所需時(shí)間的長(zhǎng)短主要取決于病情的輕重及手法治療的準(zhǔn)確性。病情較輕且手法治療運(yùn)用合理往往會(huì)立竿見影。如病情較重且手法治療運(yùn)用不合理往往需要第二次手法治療。第二階段為修復(fù)期，即手法治療顯效后，使破裂的椎間盤得到修復(fù)，解除壓迫后的神經(jīng)根得到恢復(fù)的階段。這一階段大約需要2——3周，是否需要手法治療，取決于病情的進(jìn)展情況。如果經(jīng)過第一階段的治療后，癥狀逐漸減輕直至平臥時(shí)消失，就不需要再進(jìn)行手法治療。如果再進(jìn)行手法治療將會(huì)破壞椎間盤的修復(fù)過程，不利于疾病的康復(fù)。第三階段為康復(fù)期，就是功能鍛煉期，大部分病人可以適當(dāng)下地活動(dòng)，進(jìn)行腰部肌肉鍛煉，完全不需要手法治療。馮氏手法是目前非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥最具代表性的方法。

小結(jié)

綜上所述，大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，除了約10%的患者須行手術(shù)治療外，中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法已取得了很好的療效，得到臨床認(rèn)可和發(fā)展。西醫(yī)在診斷和治療本病時(shí)常重視局部，很少從整體觀進(jìn)行分析總結(jié)，中醫(yī)理論恰恰能彌補(bǔ)其不足，所以應(yīng)當(dāng)在診斷治療中提倡中西醫(yī)結(jié)合辨證研究，使之更加完善。另外，還要注意本病在治療方案選擇時(shí)的禁忌證，要嚴(yán)格掌握，以減少誤診、漏診，為腰椎間盤突出癥患者提供更科學(xué)更完善的治療。