張鈺

【中圖分類號(hào)】R593.23 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03-0-01

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性全身性免疫性疾病，多發(fā)于青壯年男性，早期多表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)、腰背僵硬或疼痛，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形，造成嚴(yán)重功能障礙。本病患病率高，致殘性大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、免疫和感染有關(guān)，病因迄今未明，目前缺乏特異治療。

1.病因病機(jī)探討

AS在中醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”“骨痹”“腰痛”等范疇。焦樹德教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中說：“陽氣者….開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！闭教岢鰧ⅰ按髢E”作為AS相關(guān)的中醫(yī)病名，認(rèn)為病因病機(jī)是腎督不足為先，風(fēng)寒濕邪侵入腎、督，造成骨損、筋攣、腰脊僵痛，而漸成“尻以代踵，脊以代頭”的疾患；治以補(bǔ)腎督、袪寒濕為大法，輔以養(yǎng)肝榮筋，祛瘀通絡(luò)，調(diào)護(hù)脾胃，以顧后天[1]。馮興華認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為本病的病機(jī)特點(diǎn)，提出了“腎精虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo)，血瘀絡(luò)阻為其主要病理機(jī)制”的觀點(diǎn)[2]。張鳴鶴認(rèn)為本病主要病因?yàn)橄忍旆A賦不足、腎督虧虛，復(fù)受風(fēng)寒濕熱諸邪或跌仆損傷，內(nèi)外合邪而發(fā)病。濕熱瘀毒、阻滯腎督是其主要病機(jī)，而清熱利濕、補(bǔ)腎活血是其主要治則[3]。周翠英認(rèn)為腎虛督空、筋脈失濡是發(fā)病的內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕三氣為誘發(fā)、加重本病的因素。AS活動(dòng)期的病機(jī)在于腎精虧虛，髓不得充，督脈、筋骨不得濡養(yǎng)，成為外邪滯留之所。邪氣潛伏體內(nèi)，日久化濕生熱，濕邪阻滯氣血，熱邪蒸騰氣血，濕熱瘀塞經(jīng)絡(luò)而致腰背、四肢疼痛[4]。總之，現(xiàn)代中醫(yī)家多認(rèn)為，內(nèi)外合邪是形成本病的病機(jī)，屬于本虛標(biāo)實(shí)證，多數(shù)醫(yī)家主張以治本為主或標(biāo)本同治。

AS的病因有內(nèi)因和外因之分。內(nèi)因多責(zé)之先天稟賦不足，腎虛督空；外因多由于感受風(fēng)寒濕邪或跌撲損傷。正如《素問·生氣通天論》所說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！北咎搹?fù)感風(fēng)寒濕邪氣，郁而化熱，濕熱久蘊(yùn)成毒，流注經(jīng)絡(luò)，著而成瘀，濕熱毒瘀蘊(yùn)結(jié)脊柱關(guān)節(jié)而發(fā)病。故活動(dòng)期AS病機(jī)關(guān)鍵在于“濕熱毒瘀虛”，此五者在一定條件下相互轉(zhuǎn)化，互為因果。病性多為本虛標(biāo)實(shí)，里熱外寒[5]。如《類證治裁》所述：“初因風(fēng)寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛?！闭^“痹必有虛、痹必有邪、痹必有瘀，或曰無虛不為痹、無邪不為痹、無瘀不為痹”[6]。

張吉等對(duì)臨床收集到的163例處于活動(dòng)期的AS患者進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其中醫(yī)四診癥狀進(jìn)行了聚類分析，歸類出AS活動(dòng)期中醫(yī)證候類型，法將AS活動(dòng)期證候群的癥狀進(jìn)行應(yīng)證要素提取，經(jīng)專家意見及文獻(xiàn)整理，歸納為濕熱痹阻證、邪郁化熱證、肝腎虧虛證、痰濁瘀阻證等4類證型，其中以濕熱痹阻證和邪郁化熱證為常見證型。任泓吉等對(duì)近30年中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎的文獻(xiàn)總結(jié)分析得出28中常見的證型，其中以濕熱痹阻、肝腎陰虛、寒濕痹阻、瘀血內(nèi)結(jié)、陽虛寒凝、痰瘀互結(jié)證為最常見?，F(xiàn)代中醫(yī)家多認(rèn)為先天腎虛督空，肝腎不足，加之感受風(fēng)寒濕等外邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病，活動(dòng)期多以濕熱阻絡(luò)，毒瘀互結(jié)為主，治法多以清熱利濕通絡(luò)，活血化瘀，佐以補(bǔ)腎強(qiáng)督以扶本。

2.活動(dòng)期用藥規(guī)律

1.清熱解毒類：常用蒼術(shù)、黃柏、雙花、薏仁、防己、萆薢、土茯苓等；萆薢善走氣分，能祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，補(bǔ)腎強(qiáng)筋?！侗静菟急驿洝贩Q風(fēng)寒濕之在腰背骨節(jié)而強(qiáng)痛者，陰不化也，以萆薢達(dá)之而陰化…土茯苓能清熱解毒、除濕、利關(guān)節(jié)。?！狈兰荷谱呦滦校芮鍧駸?，祛風(fēng)濕，宣壅滯，，止疼消腫。臨床常用之陪萆薢、薏苡仁，治風(fēng)濕熱邪阻滯經(jīng)脈而致的骨節(jié)煩痛、腫脹、屈伸不利、小便短赤等證。由于味苦伐中，往往作治標(biāo)消腫之藥?，F(xiàn)代藥理研究證明，雙花、蒼術(shù)、黃柏等清熱解毒藥有抗炎作用及免疫調(diào)節(jié)作用。

2.祛風(fēng)除濕類：常用獨(dú)活、羌活、威靈仙、防風(fēng)；防風(fēng)為治風(fēng)之要藥，為臨床走竄疼痛為之必用。羌活為手足太陽本經(jīng)風(fēng)藥?！吨髦蚊卦E》曰：“其用有五：手足太陽引經(jīng)，一也；風(fēng)濕相兼，二也；去肢節(jié)痛，三也；除癰疽敗血，四也；治風(fēng)濕頭痛，五也”。獨(dú)活《本草匯言》：“獨(dú)活，善行血分，祛風(fēng)行濕，散寒之藥也。凡病風(fēng)之證，如頭項(xiàng)不能俯仰，腰膝不能屈伸，或痹痛難行，麻木不用，皆風(fēng)與寒之所致，暑與濕之所傷也；必用獨(dú)活之苦平而溫，活動(dòng)氣血，祛散寒邪。”防風(fēng)常與羌活伍用，則祛風(fēng)除濕之力更甚。獨(dú)活為臨床祛風(fēng)通絡(luò)主藥，凡寒濕之邪痹于肌肉，著于關(guān)節(jié)者，非利用此氣雄味烈之味，不能直達(dá)于經(jīng)脈骨節(jié)之間，故風(fēng)痹痿軟諸大證常選之。威靈仙對(duì)邪實(shí)明顯，疼痛突出者，臨時(shí)應(yīng)用有較好的消腫止痛功能。

3.活血化瘀類藥：當(dāng)歸、赤芍、川牛膝、穿山甲、川芎、丹參等；當(dāng)歸能走能守，入心肝能生陰化陽、養(yǎng)血活血；走脾經(jīng)能行滯氣、散精微、化氣補(bǔ)血，可與黃芪配伍，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，補(bǔ)脾肺之氣，助生化之源，使氣旺血生。其與丹參、雞血藤二藥均補(bǔ)中有活，針對(duì)痹病病機(jī)為氣血閉阻，各期均可應(yīng)用，尤以血虛血瘀者首選，稱為“補(bǔ)氣活血療痹三姐妹”川牛膝，既能活血祛瘀，又能補(bǔ)腎強(qiáng)骨，現(xiàn)代藥理研究表明，牛膝具有抗凝和活血的作用，牛膝提取液有較強(qiáng)的抗炎消腫作用。

4.補(bǔ)腎強(qiáng)督類藥：杜仲、續(xù)斷、川牛膝、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、狗脊等；AS以肝腎虧虛、先天稟賦不足為本，補(bǔ)腎強(qiáng)督法要貫穿病程始終。狗脊此藥作為入督脈、治腰脊僵痛的引經(jīng)藥，苦能燥濕，甘能益血，溫能養(yǎng)氣。杜仲走腎入肝，用于治療腎陽虧損，寒濕凝滯而致的腰脊酸痛，常與桑寄生、川牛膝等配伍。川牛膝通血脈而利關(guān)節(jié)，性善下走，善治半身腰膝下肢酸痛，《本經(jīng)》云：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸……?！崩m(xù)斷，《本草求真》：“續(xù)斷專入肝腎。因何以續(xù)為名，蓋緣其味苦，其性溫，能入腎經(jīng)以補(bǔ)腎；又緣其味辛，能入肝經(jīng)以補(bǔ)筋；辛能散風(fēng)，風(fēng)除而筋活。味兼甘，又入中州以補(bǔ)虛。甘味不多，補(bǔ)不甚專。下部血分寒滯者宜此。久服能氣力倍增，血?dú)獠粶?。”補(bǔ)骨脂，溫腎陽暖丹田，使腎中真陽之氣上升以暖脾土。鹿角膠乃血肉有情之品，既能溫補(bǔ)肝腎，又能益精養(yǎng)血，與滋補(bǔ)腎陰之品配伍有“陰中求陽”之效。

3.結(jié)語

AS的病理特征改變是韌帶附著點(diǎn)的炎癥，活動(dòng)期患者通常伴有血沉及C反應(yīng)蛋白升高，炎癥的主要表現(xiàn)與中醫(yī)的“熱毒邪盛”有相通之處，活動(dòng)期關(guān)節(jié)的紅腫熱痛及僵硬酸脹也為清熱解毒藥的應(yīng)用提供佐證。病程繼續(xù)發(fā)展，因?yàn)檠鲗W(xué)的改變及微循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的水腫，周圍結(jié)締組織的增生，漸成關(guān)節(jié)纖維化和骨化，與中醫(yī)的“瘀血阻絡(luò)”理論呼應(yīng)，血瘀閉阻關(guān)節(jié)日久而致痰濁附于關(guān)節(jié)而生骨痹?，F(xiàn)代藥理研究證明，活血化瘀中藥具有擴(kuò)張血管，增加血流量，改善微循環(huán)障礙，抑制成纖維細(xì)胞增殖，降低血粘度，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)能，解除炎癥過程紅腫熱痛癥狀的作用。AS病程的早期就可出現(xiàn)骨量減少，骨質(zhì)疏松，病程后期極易造成骨折，并且歷代醫(yī)家均認(rèn)為腎虛督空為主因，因此補(bǔ)腎強(qiáng)督類藥需貫穿病程始終，現(xiàn)代藥理認(rèn)為補(bǔ)腎類藥具有加快骨細(xì)胞成長，促進(jìn)成骨細(xì)胞的成熟，防治骨質(zhì)疏松，促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用，并且補(bǔ)腎藥與活血類中藥伍用能更好的發(fā)揮保護(hù)軟骨促修復(fù)的作用。

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