胡欣華

1 臨床資料

1.1簡要案情 張某，男，73歲，2016年7月20日被他人用拳頭打傷左眼2 h就診，查體：神志清楚，頭顱外觀無畸形，左眼上瞼軟組織青紫腫脹，壓痛明顯，球、瞼結膜未見充血，角膜透明，瞳孔形圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。右眼瞼未見外傷性改變，瞳孔形圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，球、瞼結膜未見充血，角膜透明。雙側眼球活動正常。頸軟無抵抗，胸廓無擠壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕性羅音。腹平軟，腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音4 次/min。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，余未見異常。外傷當日頭部X線片：未見明顯外傷性改變征象。予消腫、抗炎等對癥支持治療。診斷：左眼瞼軟組織挫傷。7月21日因左眼外傷后干澀、溢淚就診，查體：左眼瞼青紫腫脹，瞳孔直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。左眼溢淚，淚小點開口正常。行左眼淚道沖洗，示淚道通暢。行眼眶、鼻竇CT檢查示：左眼眶周軟組織較左側稍腫脹，余未見明顯外傷性改變征象。診斷：①左眼瞼軟組織挫傷；②左眼溢淚查因。7月23日因左眼外傷后干澀、溢淚復診，查體：左眼溢淚，左眼瞼青紫較前無明顯改變，稍腫脹，對光反射靈敏，瞳孔直徑約3.0 mm。行左眼裂隙燈檢查示：左眼球結膜松弛成多層皺褶堆積在眼球與下瞼緣之間，原位眼時明顯，眼球下轉時加重，上轉時減輕。行左眼淚道沖洗，示淚道通暢。診斷：①左眼挫傷；②左眼球結膜松弛。

1.2法醫(yī)學檢驗 傷后5 d本鑒定所對張某的損傷程度進行法醫(yī)學鑒定。查體：自行入室，神志清楚，檢查合作，對答切題。頭顱外觀無畸形，未檢見明顯面癱癥狀及體征。左眼上瞼中份見一1.0 cm×0.5 cm瘀斑。左眼在未受外來因素刺激情況下溢淚。雙側眼瞼無外翻畸形。雙側上瞼無下垂。雙側眼瞼功能正常。雙側瞼裂對稱。雙側上、下淚小點開口正常，無外翻。雙側球、瞼結膜未見充血。雙眼對光反射靈敏，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm。雙側眼球活動正常，四肢肌力及肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。復閱影像學資料示：2016年7月20號頭部X線片示未見明顯外傷性改變征象；7月21日眼眶、鼻竇CT片示左眼眶周軟組織較左側稍腫脹，未見明顯外傷性改變征象；7月23日左眼裂隙燈檢查照片示左眼球結膜松弛成多層皺褶堆積在眼球與下瞼緣之間（圖1）。

2 討論

眼附屬器包括眼瞼、結膜、淚器、眼外肌和眼眶，其中淚器又包括分泌淚液的淚腺以及排泄淚液的淚道。眼瞼主要由皮膚、肌肉、瞼板黏膜等組織構成，分為上、下眼瞼覆蓋于眼球表面，其功能在于保護眼球。眼瞼皮下組織疏松，炎癥時組織滲出液或外傷時血液易在此處聚集，炎癥反應也容易在此擴散[1]。眼瞼作為眼附屬器的一組成部分，以及眼球的第一道保護屏障，當遭受外力作用打擊時，可以很直觀的通過肉眼觀察得知其損傷程度。結膜是由眼瞼緣間末端開始覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由球結膜、瞼結膜和穹窿部結膜三部分構成，瞼結膜與瞼板結合緊密，角結膜緣外的球結膜和穹窿部結膜則與眼球結合疏松[1]。上瞼部結膜內眥處和下瞼結膜內眥處均可見一隆起，即為淚乳頭，在淚乳頭中央的小孔即淚小點。淚小點是淚道入口，結膜囊通過淚小點，經淚道與鼻腔相通。淚器損傷情況無法直接通過肉眼觀察去判斷，所以需要借助其他輔助檢查來確診，可選擇通過熒光素鈉試驗、淚膜檢查、淚道沖洗及X線碘油淚囊造影等多種檢查方法來確認淚器的損傷部位及損傷程度。

本案例中，病歷記錄及案情調查及法醫(yī)學查體所見張某左眼上瞼瘀斑形成應為本次外傷所致。傷后1 d出現溢淚。通常眼睛出現流淚的原因大概可分為三種：①淚液分泌過多，導致淚液來不及排出；②淚道排泄功能障礙，導致淚液無法正常排出；③眼瞼位置有異常，導致淚液不能正常流出。傷后當日及傷后1 d行頭部、眼眶及鼻竇等相關影像學檢查示左眼上瞼軟組織稍腫脹，余均未見其他明顯外傷性改變征象，行左眼淚道沖洗檢查結果亦示淚道通暢，法醫(yī)學查體所見其雙側眼瞼功能、外觀、位置及淚小點均未見異常。溢淚常見于淚道狹窄或阻塞、下瞼外翻、淚道排出系統(tǒng)的生理功能障礙等[1]。故可排除因外傷致眼瞼位置改變或淚道阻塞而引起的溢淚，而應考慮為淚液分泌過多致淚道功能不全。淚道功能不全是指沒有器質性阻塞的淚液引流不暢，即淚道沖洗通暢而有溢淚的一類情況[1]。傷后3 d行裂隙燈檢查示左眼球結膜松弛成多層皺褶堆積在眼球與下瞼緣之間，原位眼時明顯，眼球下轉時加重，上轉時減輕。結膜松弛癥是指結膜過度松弛堆積在眼球與下瞼緣、內眥、外眥部之間引起眼表淚液異常，并伴有眼部不適等癥狀的疾病[2]?；颊叱Ｖ髟V眼部干澀、異物感、淚溢。眼球上轉時松弛球結膜明顯減輕或消失，眼球下轉時松弛球結膜明顯。嚴重病例常有刺痛感、灼痛感，突出在下瞼緣上的松弛結膜下有出血或小潰瘍，眼表知覺敏感度下降。結膜松弛可能是結膜松弛癥的早期病變。松弛結膜未引起眼表淚液動力異常，患者常無眼部不適、流淚等主訴[2]。結膜松弛癥造成淚溢的主要原因：①松弛結膜機械性阻礙了淚液的流向；②松弛結膜直接堵塞下淚小點開口處，使淚液排泄障礙；③松弛結膜早期反射性引起淚液分泌亢進[2]。結膜松弛癥國內流行病學調查研究顯示，結膜松弛癥是老年人常見的年齡相關性眼病。隨著年齡的增長，結膜松弛癥患者也明顯增加。而且罹患結膜松弛癥者的平均年齡是72.58歲，明顯高于其他非結膜松弛癥患者（平均年齡71.61歲）[2]。本例中張某年齡73歲，正是結膜松弛癥多發(fā)年齡段，對其病歷資料進行動態(tài)、連續(xù)審閱及本所法醫(yī)學查體所見其雙側球、瞼結膜均未見充血，雙側眼球活動正常，排除其左眼球結膜因外傷而導致球結膜松弛。結合左眼裂隙燈檢查所見球結膜松弛及左眼淚道沖洗淚道通暢等情況，可確定導致其出現溢淚等臨床癥狀是因為其自身左眼球結膜松弛眼病所致，而非本次外傷直接或間接作用于淚器或眼瞼所致?lián)p傷引起溢淚的情況。結膜松弛癥因為是年齡相關性常見眼病之一，常被認為是老年性改變而被忽略，因而在進行法醫(yī)臨床鑒定過程中，如遇到眼部損傷而傷者為老年人時，應注意加以排查眼科自身結膜松弛疾病等情況。必要時可要求傷者進行淚膜破裂時間測量、眼部OCT測量淚河及結膜松弛橫斷面面積來進一步確診結膜松弛程度等情況，以進一步排除其為自身疾病所致溢淚等情況。

綜上所述，本案張某被他人用拳頭打傷左眼致左眼瞼軟組織挫傷，符合外力作用的成傷機制，依照《人體損傷程度鑒定標準》5.2.5e）之規(guī)定，張某本次左眼瞼挫傷應評定為輕微傷；而左眼溢淚等情況為其自身眼科疾病，非本次外傷所致，故不予評定損傷等級。

參考文獻：

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[2]張興儒，項敏泓.結膜松弛癥基礎與臨床[M].上海：上?？茖W技術出版社，2016：58，64，94-95，116-118.

編輯/趙恒德