陳紅+黃蓉+孫晉

1臨床資料

患者男，66歲，既往“慢性支氣管炎、肺氣腫、2型糖尿病”。2015年7月15日因肺部感染在門診輸液，護士遵醫(yī)囑從11時55分依次給予克林霉素1.2 g加入0.9% NS 250 ml靜滴、氨溴索30 mg加入0.9% NS 250 ml靜滴、阿昔洛韋0.5 g加入0.9% NS 250 ml靜滴，約下午3時許患者入廁后發(fā)現(xiàn)右手腫脹，手背上方見3 cm×3.2 cm包塊，護士立即拔針，給予硫酸鎂濕敷，并幫助患者抬高肢體，因所剩液體不多，患者要求結束輸液，離開門診。次日上午10時入住本院呼吸科繼續(xù)治療，入院時血糖值22.6 mmol/L，8月6日好轉(zhuǎn)出院，住院期間未向管床醫(yī)生及責任護士訴說右手腫脹情況。8月11日患者因右手腫脹明顯，約5 cm×6 cm×2 cm，質(zhì)地較硬、中指及無名指彎曲功能受限，不能握拳，指端感覺差再次到門診就診。經(jīng)骨科醫(yī)生會診建議繼續(xù)硫酸鎂濕敷、加強手部功能鍛煉；9月6日患者情況無好轉(zhuǎn)再次就診，彩超提示：右手背肌層稍增厚，厚約0.9 cm。骨科、康復科會診繼續(xù)濕敷并采用超聲波、微波治療，患者遵醫(yī)囑治療后于11月16日再次就診，訴效果不理想，右手正斜位片提示"右手未見明顯骨性異常"。骨科會診意見：形成腫脹的原因是角質(zhì)層增厚所致，治療效果尚可，加強手部功能鍛煉，運用活血化瘀藥白云白藥口服，外敷如意金黃散；康復科繼續(xù)進行低周波與空氣壓力棒治療配合手法松解。目前，患者右手背硬結3 cm×4cm，腫脹明顯，右手2、3、4、5掌指關節(jié)活動受限，訴醫(yī)院要求賠償。

2討論

綜合分析本例患者病情發(fā)展原因，護理人員存在知識缺乏、認識不夠、醫(yī)患雙方重視程度不夠以及教科書知識更新過慢等原因。

2.1護理人員知識缺乏

2.1.1藥品使用說明書不良反應中顯示靜脈滴注可能引起靜脈炎，肌內(nèi)注射局部可能出現(xiàn)疼痛、硬結和無菌性膿腫。潘姚秀[1]提出，克林霉素含有苯甲醇，禁用于肌肉注射。苯甲醇是一種油性液體，它的作用是局部麻醉，麻醉作用消失后，可以引起局部疼痛、腫塊，對組織有很大刺激，可致硬結或肌肉纖維變形；外滲的克林霉素很快在皮下與肌肉之間發(fā)生了吸收，對組織的破壞性大，是手部皮下瘢痕組織形成的原因；患者的個體差異也是引起不良反應的原因之一。

2.1.2注射用克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻斷作用[2]，鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動，抑制運動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導，降低或解除肌肉收縮的作用，藥品使用說明書上注意事項禁于硫酸鎂配伍。拔針后立即采用硫酸鎂濕敷，硫酸鎂通過針眼進入組織內(nèi)，造成局部組織壞死，加重了神經(jīng)肌肉阻斷作用。

2.2認識不夠 查閱文獻雖有克林霉素輸液滲漏后手部功能障礙病例報道，但未意識到該病例的預后也會出現(xiàn)這種狀況，導致該病例8月11日再次就診時未引起足夠重視，只是指導以硫酸鎂濕敷和囑患者自己行手部功能鍛煉，未制定適合患者的診療計劃，盡早規(guī)范治療。

2.3醫(yī)患重視程度不夠 輸液滲漏在臨床上是難以避免和防范的，因此，對靜脈輸液滲漏做到預先告知，一旦發(fā)生輸液滲漏應根據(jù)藥物對人體的毒副作用采取相應的處理措施。此病例護士也按常規(guī)進行了處理，卻忽視個體差異。林代瓊，翟繼衛(wèi)等[3-4]有報道克林霉素滲漏引起手掌指功能障礙事例，未引起重視。沒有對患者強調(diào)靜脈滲漏的危害性，致患者未引起重視，1個月后才來就診，延誤治療時機。輸液滲漏對患者可造成損傷，因此護士在選擇血管時盡可能選擇較粗、直、彈性好的血管，延長靜脈使用壽命，避免因輸液滲漏對患者造成損傷。

2.4藥品產(chǎn)品說明書有待進一步完善，應明確寫出靜脈用藥滲漏可引起局部腫脹及手掌指關節(jié)功能障礙以及對應的處置方法，以利于臨床護士參照執(zhí)行。

2.5目前護士能夠查閱的書籍僅第五版《基礎護理學》對于輸液滲漏的處理方法有敘述，但依然是硫酸鎂濕敷，理療等方法，無新的理論出現(xiàn)，也無針對特殊藥物滲漏的特殊處理方法，只能通過查閱文獻經(jīng)驗獲得不同的處理方法。

3 結果

3.1嚴格正確選擇輸注部位 對刺激性大的藥物，盡量選擇粗、直，有彈性的大血管，避免手背靜脈，穿刺后妥善固定。

3.2正確選擇處理方法 一旦發(fā)生滲漏要根據(jù)不同的藥物以及患者自身的情況來綜合考慮，隨時調(diào)整治療方案，選擇適合患者的最佳方法，降低組織進一步受損。

3.2加強重視 特別是門診患者、有基礎疾病患者、糖尿病患者尤應注意。輸注過程中加強觀察，一旦發(fā)生滲漏，應立即拔針更換輸注部位，及時處理并做好記錄。記錄內(nèi)容包括：外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀、累及范圍、有無基礎疾病。對于滲漏面積超過2 cm者，應高度重視，積極妥善處理滲漏部位，填寫護理不良事件報告表報告護士長。

3.3做好追蹤 對滲漏者重點關注，每天檢查滲漏部位。特別是門診患者，應建立患者追蹤表，詳細聯(lián)系方式，督促患者每天到醫(yī)院復診，必要時電話回訪，確保治療不間斷，對癥處理后繼續(xù)觀察受累局部組織損傷的癥狀與體征。

3.4護理部根據(jù)臨床科室的上報情況，及時組織全院護士長及護理骨干討論學習，制定相應處理流程，進行專業(yè)知識培訓，向全院各科室通報治療進展，加強對門、急診患者及特殊患者的管理與監(jiān)控。

4 建議

發(fā)現(xiàn)藥品不良反應及事件要及時上報，及時補救和處置已經(jīng)發(fā)生的用藥錯誤，并從中總結經(jīng)驗教訓，避免藥品不良反應的再次發(fā)生。護士的優(yōu)勢在于直接接觸患者，幫助患者用藥，在最短的時間對患者進行救治，將錯誤用藥的危害減少到最小，主動的干預和規(guī)避靜脈輸液滲漏的發(fā)生與發(fā)展，預防和減少用藥不當可能引起的醫(yī)療糾紛，保證患者用藥安全，建議廠家在修改克林霉素說明書時，注意事項中應有"靜脈輸液滲漏可引起局部腫脹及手掌指關節(jié)功能障礙"以及處置方法等的提示。同時靜脈輸液出不能覆蓋，要盡量暴露在外，便于發(fā)生滲漏時動態(tài)觀察，及時處理[3]。

參考資料：

[1]潘姚秀，施海峰，陳光.克林霉素輸液滲漏致右手指伸肌腱瘢痕粘連1例[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（24）：4515.

[2]國家藥典委員會.中國藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：545.

[3]林代瓊，李長英，廖琦，等.克林霉素輸液滲漏引起手掌指關節(jié)功能障礙1例[J].護理研究雜志，2009，7（23）：1783-1784.

[4]翟繼衛(wèi)，陳亞瓊，姚衛(wèi)華.鹽酸克林霉素液滲漏致患者手功能障礙1例分析[J].中國誤診學雜志，2010，12（34）：8536-8537.

編輯/李樺