張微+李從青

摘要：目的 總結宮頸妊娠及子宮切口瘢痕處妊娠患者行子宮動脈栓塞聯(lián)合宮、腹腔鏡治療的護理。方法 回顧性分析24例患者，采取子宮動脈栓塞，聯(lián)合宮、腹腔鏡手術治療，給予心理護理及系統(tǒng)圍手術期護理，觀察患者體溫、陰道流血及血β-HCG變化，遠期隨訪患者月經(jīng)量的情況及后續(xù)生育能力。結果 24例患者治療過程順利，無護理并發(fā)癥的產(chǎn)生，血β-HCG在術后2～3 w恢復正常。5例患者失訪，19例患者未再次妊娠，1例患者術后月經(jīng)量明顯減少，2例患者術后半年出現(xiàn)嚴重宮腔粘連，閉經(jīng)。結論 心理護理、系統(tǒng)圍手術期護理降低患者護理并發(fā)癥，提高患者依從性，配合臨床治療有意義。

關鍵詞：宮頸妊娠；子宮瘢痕處妊娠；宮、腹腔鏡；子宮動脈栓塞術；病情觀察；護理

宮頸妊娠（cervical pregnancy，CP）和剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是兩種特殊類型的異位妊娠，受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠，若胚胎著床在前既往子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，則稱之為子宮切口瘢痕處妊娠。兩者的共同點為臨床處理困難，易出現(xiàn)大出血，嚴重時可導致子宮切除，甚至危及生命。本文回顧性分析宮頸妊娠及子宮瘢痕處妊娠共計24例患者，采用子宮動脈栓塞，后續(xù)宮、腹腔鏡聯(lián)合手術治療，探討相關護理措施，提高臨床護理工作。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年8月～2016年1月就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科及安徽省婦幼保健院的患者，其中宮頸妊娠患者4例，子宮瘢痕處妊娠20例。研究對象年齡26～41歲，平均年齡（31.1±9.1）歲，平均妊娠3.1次。納入標準為：①診斷明確，且病灶未突破子宮峽部漿膜層或?qū)m頸表面，子宮漿膜層及宮頸表面在磁共振下表現(xiàn)為連續(xù)性完整；②治療方法為先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術，術后3 d再行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術去除妊娠物。排除標準：①未采取介入手段治療的患者；②單純采用經(jīng)陰道手術治療的患者；③單純采用腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術治療的患者。

1.2治療方法

1.2.1子宮動脈栓塞術 患者均選取右側(cè)腹股溝區(qū)股動脈搏動最強點為穿刺點。選擇性插入到子宮動脈，超選擇該供血血管，注入甲氨喋呤 （MTX）75 mg后，再向其內(nèi)栓入明膠海綿顆粒一支與造影劑、生理鹽水的混懸液后造影，直至遠端血流阻斷。撤管并將導管插入左側(cè)髂總動脈 ，逐步找出左側(cè)子宮動脈，同法處理，術畢右腹股溝穿刺點局部加壓包扎24h，且右下肢制動。

1.2.2宮、腹腔鏡聯(lián)合手術治療 在子宮動脈栓塞術后3 d行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術治療。腹腔鏡用作監(jiān)視，主要在宮腔鏡下行手術操作。采用STROZ公司宮、腹腔鏡相關設備，全麻成功后，取膀胱截石位，保留尿管，膨?qū)m介質(zhì)為5%甘露醇，流速為150 ml/min，膨?qū)m壓力為110 mmHg，以90°單極電切環(huán)切除妊娠組織。術畢宮腔放置8號Foley雙腔尿管，球囊中充入8 ml生理鹽水壓迫止血。術后予以抗生素預防感染48 h，術后5 d拔除宮腔壓迫球囊。

2結果

術后觀察陰道流血量，體溫，血β-HCG變化情況：每7d復查血β-HCG，如β-HCG呈倍數(shù)下降直至正常為治愈，遠期隨訪患者月經(jīng)量情況及再次生育情況。所有患者結局良好，順利出院，血HCG在術后2～3 w恢復正常。研究對象中，電話回訪，5例失訪，19例患者未再次妊娠，1例患者術后月經(jīng)量明顯減少，2例患者術后半年出現(xiàn)嚴重宮腔粘連，閉經(jīng)。

3護理

3.1心理護理 特殊類型異位妊娠患者會產(chǎn)生恐懼、緊張心理，對自身狀況及治療方案不了解，他們十分迫切想了解疾病的嚴重程度及遠期的影響：如術后月經(jīng)情況及后續(xù)生育能力。責任護士應對患者個人家庭、社會及工作背景深入了解，全面評估患者身心狀況，從而提供有效的個性化心理護理。耐心解答其疑問，向其講解該手術的可靠性、安全性和優(yōu)越性，并告知對后續(xù)的門診隨訪及生育能力的影響。

3.2子宮動脈栓塞術前護理 完善術前各項檢查，血常規(guī)、凝血系列，血型鑒定及充分備血，了解患者有無手術禁忌證，發(fā)生失血性休克患者應積極抗休克治療。

3.3子宮動脈栓塞術后護理 ①術后股動脈穿刺處的觀察及護理 右股動脈穿刺部位加壓包扎，右下肢制動24 h，禁止曲腿，隨時觀察并記錄穿刺局部敷料有無滲血，有無皮下血腫形成。觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，防止血栓形成。②嚴密監(jiān)測生命體征， 注意有無腹痛及陰道流血情況，發(fā)生異常情況及時報告醫(yī)生給予處理。③患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應。術后取去枕平臥位，惡心嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物。④患者需保留尿管，會陰部護理及尿管護理十分重要。⑤加強口腔護理：MTX常引起不同程度的口腔粘膜潰瘍，應囑患者予淡鹽水或醫(yī)用口腔護理液漱口，用軟毛牙刷每日早晚及飯后刷牙，保持口腔清潔，并鼓勵患者多飲水，進食軟食，以便減輕咽部潰瘍引起的充血、水腫。⑥栓塞術后，患者出現(xiàn)不同程度的缺血性盆腔疼痛。根據(jù)患者疼痛情況選擇適當減輕疼痛的方法，告知患者出現(xiàn)疼痛的原因及分散患者注意力以減輕疼痛。本文中有3例患者子宮動脈栓塞術后疼痛不能耐受，視覺模擬疼痛評分達8分，遵醫(yī)囑予以肌注雙氯芬酸利多卡因?qū)ΠY處理，1例患者自覺鎮(zhèn)痛效果不滿意，繼續(xù)加用哌替啶100 mg肌注鎮(zhèn)痛。

3.4系統(tǒng)圍手術期護理 術前向患者講解治療的宮、腹腔聯(lián)合手術治療的目的、意義及注意事項，消除恐懼心理，提高患者治療疾病的信心?；颊咝g后保留尿管及宮腔支架管，會陰部護理尤為重要，術后關注患者體溫、陰道流血情況。所有患者術后體溫均勻有不同程度的升高，體溫37.5～38.5℃，通常無需處理；體溫>39℃時予溫水擦浴、乙醇擦??；若物理降溫后體溫不降可遵醫(yī)囑給消炎痛栓25 mg納肛。本文中1例患者體溫最高達39.5℃，經(jīng)物理降溫后體溫不退，抽血行血常規(guī)檢測、血培養(yǎng)及藥敏，更換抗生素后體溫逐漸降至正常。其次，注意宮腔支架管不能過度牽拉，以免導管脫落。護理查房時護理人員應及時心里疏導，告知患者術后康復相關知識，術后門診定期隨訪內(nèi)容及其重要性，提高患者依從率。

3.5出院指導 指導病人術后3個月休息、禁止性生活；觀察陰道出血情況，術后1個月門診復查，如有腹痛、陰道出血量多等情況及時就診；指導病人注意避孕，采取有效的避孕措施[1]。

4結論

雖然CP及CSP比較罕見，但隨著子宮下段剖宮產(chǎn)率的升高，子宮瘢痕處妊娠發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。宮頸妊娠及子宮瘢痕處妊娠血管豐富，常規(guī)方法難以止血。一旦將CSP或CP誤診為宮內(nèi)妊娠而行負壓吸引術、藥物流產(chǎn)及鉗刮時，往往發(fā)生大出血，有時甚至需要切除子宮來挽救患者生命[2]。選擇動脈栓塞術可把組織出血控制在最小范圍，手術時間短，止血快，療效確切，又可保留子宮，病人痛苦較開腹小，術后24 h即可下床活動，并發(fā)癥少，可見子宮動脈灌注栓塞術是行之有效的治療方法，安全、快捷[3-4]。

子宮動脈栓塞術是在局部麻醉下行股動脈穿刺，置入專用導管，在X線數(shù)字減影數(shù)字造影（DSA）下通過同軸導絲的引導，超選擇性插管至子宮動脈并注入明膠海綿等栓塞劑。當明膠海綿顆粒注入雙側(cè)子宮動脈時，可完全栓塞子宮動脈末梢、分支和主干，立即有效的遏制子宮出血[5]。Z.Wang等[6]報道，子宮動脈栓塞術的技術操作成功率為100%，臨床緊急操作成功率為88%。子宮動脈栓塞術可清楚顯示出血的血管，栓塞準確，作為主流的應急止血手段。若先確診為宮頸妊娠或子宮瘢痕處妊娠，在栓塞動脈前注入化療藥，對于殺胚意義重大。栓塞為基礎，為后續(xù)清宮術或?qū)m腔鏡手術提供安全的保障。

臨床治療的成功離不開優(yōu)質(zhì)有效的護理，采取何種護理方式能更有效的幫助患者早日康復，有相關研究人員對比了以下兩種方式：常規(guī)護理和系統(tǒng)圍手術期護理。圍手術期護理是全面、系統(tǒng)、科學有效的護理模式，護理人員通過為患者進行耐心細致的護理，給予安慰，使患者感受溫暖，拉近護患距離；對患者介紹手術的優(yōu)點，減少患者的顧慮；對患者術后的情況進行嚴密監(jiān)測，可減少患者發(fā)生并發(fā)癥的概率；對患者進行適當?shù)陌参浚赊D(zhuǎn)移患者的注意力，減輕患者的痛苦。子宮動脈栓塞治療CSP患者，采用圍手術期護理明顯優(yōu)于常規(guī)護理。湯燕華[7]對20例CSP患者住院過程中采用系統(tǒng)的圍手術期護理，結果顯示：采用此種護理方法使患者對護理工作的滿意度為100%，子宮瘢痕妊娠患者介入治療中采用系統(tǒng)的圍術期護理對于提高患者的依從性，完善手術治療的效果有重要意義。鄒紅芳[8]對50例介入治療CSP患者護理方式進行分組研究，研究顯示：系統(tǒng)的圍手術期護理及常規(guī)護理在兩組患者的住院時間、血β-HCG下降時間方面對比，差異有統(tǒng)計學意義。對于CSP及CP患者，采取子宮動脈栓塞術，聯(lián)合宮腹腔鏡治療是行之有效的。術后密切觀察患者的出血、腹痛及血值等可為醫(yī)生提供及時有效的診療依據(jù)，根據(jù)治療方法給予個性化護理措施，采用系統(tǒng)圍手術期護理可預防各種并發(fā)癥，對于患者十分重要。

參考文獻：

[1]徐佩風，崔建英.子宮動脈灌注栓塞術介入治療宮頸妊娠的臨床觀察及護理[J].全科護理，2014，12（14）：1281-1282.

[2]邵華江，馬建婷，徐麗萍，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（5）：390-391.

[3]劉欣燕，范廣升.子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術中大出血臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（3）：3.

[4]陳華，段楊軍，黃新階.子宮動脈栓塞術治療特殊類型異位妊娠臨床價值探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（10）：767-768.

[5]蘇應寬，欒銘箴，湯春生.婦產(chǎn)科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：380.

[6]Wang Z，Chen J，Shi H，et al.Efficacy and safety of embolization in iatrogenic traumatic uterine vascular malformations[J].Clinical Radiology， 2012，67（6）：541.

[7]湯燕華.子宮瘢痕妊娠患者介入治療的圍術期護理體會[J].基層醫(yī)學論壇，2015，19（35）：50 30-5031.

[8]鄒紅芳.子宮瘢痕妊娠患者介入治療的圍手術期護理要點[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（6）：203-204.

編輯/申磊