何雪飛+王夢(mèng)媛+利峰+石榮書(shū)

摘要：目的 探討急診介入栓塞治療產(chǎn)后大出血的療效及安全性。方法 采用Seldinger法于股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)雙側(cè)髂動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈插管造影明確出血部位，超選擇插管至出血?jiǎng)用}并注入栓塞劑，觀察止血效果。結(jié)果 23例產(chǎn)后大出血患者均找到明顯出血?jiǎng)用}或可疑出血?jiǎng)用}，經(jīng)栓塞治療后出血均得到控制，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)子宮切除及死亡病例。結(jié)論 介入栓塞治療產(chǎn)后大出血，療效肯定，安全可行，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后大出血；超選擇插管術(shù)；子宮動(dòng)脈；急診介入栓塞止血

Abstract：Objective To investigate the efficacy and safety of interventional embolization in the treatment of postpartum hemorrhage.Methods Seldinger method for femoral artery puncture，the bilateral iliac artery，uterine artery angiography and clear bleeding site，superselective catheterization of the bleeding artery and embolic agent，observe the hemostatic effect. Results 23 cases of postpartum hemorrhage patients were found bleeding artery or suspected bleeding artery after embolization of the bleeding was controlled，no serious complications，no hysterectomy and death cases. Conclusion Interventional embolization in the treatment of postpartum hemorrhage，curative effect，safety and feasibility，worthy of promotion.

Key words：Massive postpartum hemorrhage；Super-selective catheterization；Uterine artery；Urgent interventional embolization

產(chǎn)后出血（postparttum hemorrhage，PPH）是指產(chǎn)婦在娩出胎兒后24 h內(nèi)陰道出血≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 ml[1]。產(chǎn)后大出血是分娩期產(chǎn)婦最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，更是圍產(chǎn)期孕婦死亡的主要原因[2]。我國(guó)的產(chǎn)后出大出血發(fā)病率約為2%-3%，屬產(chǎn)婦死亡為主要原因，傳統(tǒng)保守治療效果不佳，通常采用全（次）子宮切除術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可迅速達(dá)到止血目的，但子宮切除極大影響患者身心健康及生活質(zhì)量[3]。近年介入技術(shù)在產(chǎn)后出血領(lǐng)域不斷應(yīng)用，介入栓塞治療已逐步替代傳統(tǒng)治療方法，本研究對(duì)23例產(chǎn)后大出血患者行介入栓塞治療的療效及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例產(chǎn)后大出血患者，單胎18例，年齡17～38歲，平均年齡24.3歲；雙胎5例，年齡19～31歲，平均年齡25.6歲。15例為剖宮產(chǎn)，8例為經(jīng)陰道分娩，21例為早期產(chǎn)后出血，2例患者為產(chǎn)后產(chǎn)褥期出血。出血量 500～5500 ml，平均1639 ml，其中超過(guò)1000 ml者19例。所有患者經(jīng)保守治療，效果不佳，選擇介入栓塞治療，止血效果明顯。

1.2方法 患者平躺于DSA檢查床上，予以心電監(jiān)護(hù)、指脈監(jiān)測(cè)、吸氧，開(kāi)通靜脈通道。采取Senldinger技術(shù)于左/右側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺成功，導(dǎo)絲引導(dǎo)置入5F-cobarl導(dǎo)管，依次經(jīng)過(guò)髂外動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈，注入稀釋碘海醇進(jìn)行造影，明確出血?jiǎng)用}或出血位置。用自制明膠海綿顆粒（直徑約800～1000 μm）栓塞子宮動(dòng)脈，直至栓塞劑滯留或輕度反流，連接高壓減影，確定無(wú)出血或可疑出血征像，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下再行同側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞滿意，由產(chǎn)科醫(yī)生行宮腔探察無(wú)明顯活動(dòng)性出血，如無(wú)活動(dòng)性出血，手術(shù)結(jié)束，予加壓繃帶包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。

2 結(jié)果

2.1 DSA表現(xiàn) 所有患者DSA動(dòng)脈造影子宮動(dòng)脈均表現(xiàn)為增粗、迂曲、分支增多，其中3例見(jiàn)造影劑外溢表現(xiàn)，1例造影劑呈囊狀積聚，1例造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈吻合畸形供血。23例中22例雙側(cè)子宮動(dòng)脈異常，其中3例患者有髂外動(dòng)脈參與供血，1例單側(cè)子宮動(dòng)脈異常；經(jīng)陰道分娩患者中有5例患者有陰道動(dòng)脈出血或可疑出血造影表現(xiàn)。

2.2栓塞效果 23例患者中單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞14例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈及陰道動(dòng)脈栓塞5例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈及左側(cè)髂外動(dòng)脈栓塞3例，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干栓塞1例。17例經(jīng)單純明膠海綿栓塞治療后出血立刻停止，其中6例復(fù)查DSA造影顯示仍有可疑出血?jiǎng)用}，另行彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈臟支（5例）及髂內(nèi)動(dòng)脈主干（1例）后出血停止。

2.3并發(fā)癥 23例患者中，2例術(shù)后單純出現(xiàn)臀部疼痛，可忍受，2～4 d自行緩解，3例術(shù)后低熱，1例術(shù)后高熱，予對(duì)癥處理，體溫均于1 w左右恢復(fù)正常。

3 討論

產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出前、胎盤(pán)娩出至產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后2～24 h 3個(gè)時(shí)期，其主要原因包括凝血功能障礙、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷、子宮收縮乏力等。多數(shù)患者保守治療有效[4]，而出血量>1000 ml患者，保守治療效果多不佳，而現(xiàn)今隨著生活水平提高患者對(duì)生活質(zhì)量要求高，基于介入技術(shù)微創(chuàng)理念及效果顯著，為此筆者建議，當(dāng)產(chǎn)后出血>500 ml仍有繼續(xù)出血或出血傾向的患者可直接行轉(zhuǎn)介入手術(shù)止血，本組研究有4例患者出血<1000 ml，為預(yù)防產(chǎn)失血性休克，急診轉(zhuǎn)介入手術(shù)，效果顯著。產(chǎn)后出血發(fā)病率正隨著剖宮產(chǎn)率升高逐漸上升，而針對(duì)介入治療，而行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞或髂內(nèi)動(dòng)脈主干栓塞能迅速止血，但術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱壞死、卵巢功能受損、術(shù)后再發(fā)子宮動(dòng)脈出血等相對(duì)較重的并發(fā)癥，恢復(fù)慢，而沒(méi)有完全達(dá)到介入微創(chuàng)治療目的[5-6]，我們更應(yīng)該關(guān)注微創(chuàng)技術(shù)治療的顯著優(yōu)勢(shì)[7]。

產(chǎn)后出血以子宮動(dòng)脈出血最常見(jiàn)，出血迅速、量大，血管造影多數(shù)無(wú)明顯造影劑外溢等出血表現(xiàn)，而是可疑出血血管，具體栓塞方式的選擇需根據(jù)患者的病情、出血的原因及血管造影的表現(xiàn)決定，對(duì)于子宮動(dòng)脈必須做到雙側(cè)栓塞，當(dāng)栓塞結(jié)束后，避免遺漏出血血管，復(fù)查造影時(shí)需行髂內(nèi)動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈DSA造影[8]；國(guó)內(nèi)學(xué)者劉屬花[7]等研究示，出血?jiǎng)用}源于髂外動(dòng)脈分支者，參與子宮供血時(shí)貢獻(xiàn)較大，是子宮動(dòng)脈栓塞后仍有大量出血重要原因之一，本組病例中3例患者有左側(cè)髂外動(dòng)脈分支參與子宮供血，行單純子宮動(dòng)脈栓塞后效果不佳，子宮仍有活動(dòng)性出血，另行左側(cè)髂外動(dòng)脈栓塞后出血停止。此外，一部分經(jīng)陰道自然分娩者，可能損傷陰道動(dòng)脈或會(huì)陰動(dòng)脈，造影時(shí)切勿漏診，本組5例陰道分娩患者子宮動(dòng)脈栓塞后復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)陰道動(dòng)脈可疑出血，對(duì)可疑動(dòng)脈栓塞后，陰流血停止。但是應(yīng)注意陰道動(dòng)脈栓塞可能會(huì)造成短暫會(huì)陰區(qū)發(fā)紅、疼痛，建議使用直徑相對(duì)較大顆?；蛎婺z海綿條進(jìn)行栓塞。就栓塞平面而言，首先應(yīng)用不同顆粒將出血區(qū)小血管栓塞，帶血流滯留后再用明膠海綿條栓塞出血血管主干，使出血區(qū)側(cè)支循環(huán)形成時(shí)間延長(zhǎng)[9]，本組17例經(jīng)單純明膠海綿栓塞后出血立即停止。就栓塞材料而言，明膠海綿有可吸收功能，是目前相對(duì)安全有效的栓塞劑，尤其對(duì)于有再次妊娠意愿患者。而彈簧圈為常見(jiàn)的栓塞器材，屬不可吸收性，當(dāng)患者有再次妊娠要求時(shí)需謹(jǐn)慎使用并做好知情同意，并且再達(dá)到止血效果前提下，盡可能使栓塞平面靠近近心端。本組病例中有6例患者經(jīng)面膠海綿栓塞后仍有持續(xù)陰道流血，未達(dá)到止血效果，另行彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈臟支（5例）及髂內(nèi)動(dòng)脈主干（1例）后均出血停止。產(chǎn)后出血屬急診大出血范疇，常常出血迅速，出血量大，術(shù)中栓塞劑的選擇及栓塞程度需依靠患者生命體征、術(shù)中造影、患者意愿等迅速做出判斷進(jìn)行，既能完成介入操作又能避免長(zhǎng)時(shí)間卵巢（對(duì)X高敏感器官）照射損害內(nèi)分泌功能等[10]。

子宮動(dòng)脈主要源于髂內(nèi)動(dòng)脈分支，髂內(nèi)動(dòng)脈主要大分支有膀胱支、臟支、臀上支、臀下支、子宮動(dòng)脈，行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞成功后，會(huì)使血供中斷，相應(yīng)供血區(qū)出現(xiàn)疼痛及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，但逐漸形成側(cè)支循環(huán)及栓塞劑吸收，會(huì)使疼痛及低熱等反應(yīng)自然緩解，而子宮動(dòng)脈栓塞針對(duì)性強(qiáng)，精確度高相對(duì)并發(fā)癥輕微[11]，現(xiàn)今有報(bào)道發(fā)熱、疼痛較早期報(bào)道少的原因可能是行超選擇子宮動(dòng)脈栓塞[12]。本組研究只有2例單純臀部疼痛及3例低熱，與目前報(bào)道一致。另1例出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)到39.0℃，予抗炎治療后1 w恢復(fù)正常，此筆者考慮與患者分娩前期已有盆腔炎及產(chǎn)褥期感染有關(guān)。

介入栓塞治療已經(jīng)逐漸成為PPH的首選治療方法，目前越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證明其治療效果佳且不良反應(yīng)少[13]，不僅為有再次妊娠意愿和強(qiáng)烈要求保留子宮患者帶來(lái)了希望，而且對(duì)患者的心理及身體健康促進(jìn)有極高的幫助。綜上所述，產(chǎn)后出大血行介入栓塞治療效果顯著，安全系數(shù)高，為產(chǎn)后出血患者提供了一種安全有效的治療方法。

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編輯/肖慧