陳育平

摘要：目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎的臨床效果。方法 將78例高齡急性重癥膽囊炎患者隨機(jī)分組，治療組（n=39）實(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療，對(duì)照組（n=39）行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)比兩組療效。結(jié)果 治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率是5.13%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是2.56%，平均住院時(shí)間是（10.06±1.24） d；對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率是20.51%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是23.08%，平均住院時(shí)間是（21.41±2.05） d；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和平均住院時(shí)間的組間對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎的臨床效果肯定，可推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺；腔鏡膽囊切除；高齡急性重癥膽囊炎

Abstract：Objective To evaluate percutaneous transhepatic gallbladder sequential endoscopic cholecystectomy in treatment of elderly patients with severe acute cholecystitis clinical results. Methods 78 patients with severe acute cholecystitis in elderly patients randomized to the treatment group （n = 39） the implementation of percutaneous transhepatic gallbladder laparoscopic cholecystectomy sequential treatment，the control group（n = 39） underwent emergency laparoscopic cholecystectomy Comparative efficacy of group 2. Results The rate of complications was 5.13% in treatment group， 2.56% in conversion rate and （10.06 ± 1.24） d；in control group.The complication rate was 20.51% in the control group，23.08% in the control group， The hospital stay was（21.41 ± 2.05） d.There were significant differences in the incidence of complications，conversion rate and average hospital stay between the two groups（P <0.05 or P <0.01）. Conclusion Percutaneous transhepatic gallbladder sequential endoscopic cholecystectomy in treatment of elderly patients with severe acute cholecystitis clinical effects are， can be extended.

Key words：Percutaneous transhepatic gallbladder；Laparoscopic cholecystectomy；Elderly patients with severe acute cholecystitis

高齡急性重癥膽囊炎作為普外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，多因膽囊結(jié)石引發(fā)膽囊管梗阻所導(dǎo)致，以腹內(nèi)陣發(fā)性絞痛、腹肌強(qiáng)直等為主要臨床癥狀[1]。目前，手術(shù)為高齡急性重癥膽囊炎首選治療措施，但因高齡患者普遍存在糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，因此需選取安全可靠的手術(shù)方式。本研究為明確經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎的臨床效果，將78例高齡急性重癥膽囊炎患者隨機(jī)分組，分別予以經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)、急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道兩組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和住院時(shí)間如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本次研究的78例高齡急性重癥膽囊炎患者均為醫(yī)院自2015年4月～2016年3月收治，已經(jīng)CT和超聲等檢查明確診斷為高齡急性重癥膽囊炎，排除合并合并器官衰竭性病癥、過(guò)敏體質(zhì)者、依從性較差者，本組患者均對(duì)本研究知情同意。隨機(jī)將上述患者分成治療組、對(duì)照組，均39例。其中，治療組中男19例，女20例；年齡為65～77歲，平均年齡為（69.93±3.16）歲；平均病程是（22.07±2.13）h；對(duì)照組中男20例，女19例；年齡為66～77歲，平均年齡為（69.95±3.11）歲；平均病程是（22.09±2.10）h；兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示其組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。

1.2方法 治療組應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其手術(shù)過(guò)程如下：保持左側(cè)臥位，局麻后使用18G穿刺針經(jīng)彩超引導(dǎo)進(jìn)針，穿刺針與肝包膜接近時(shí)，叮囑患者屏息，穿刺針經(jīng)過(guò)肝組織、膽囊床、穿刺膽囊后可退出針芯，吸出膽汁后置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲送進(jìn)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流導(dǎo)管內(nèi)，保留于膽囊腔內(nèi)長(zhǎng)度是3～6 cm，其遠(yuǎn)端于膽囊中形成豬尾狀。使用100 ml甲硝唑溶液沖洗泥沙樣膽汁。引流膿性膽汁送入細(xì)菌培養(yǎng)，予以7 d引流后控制炎癥?；颊吒雇春棉D(zhuǎn)后實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，即全麻后以四孔法完成手術(shù)，常規(guī)留置引流管，術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液治療。對(duì)照組行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其操作與治療組相同。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率；②統(tǒng)計(jì)兩組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率；③記錄患者住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中資料均應(yīng)用SPSS19.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，其組間率（%）對(duì)比則以χ2檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計(jì)量資料對(duì)比則接受t檢驗(yàn)；P<0.05表示兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率是5.13%，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率是20.51%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2對(duì)比兩組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 治療組高齡高齡急性重癥膽囊炎患者共39例，術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)者1例，其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是2.56%（1/39）；對(duì)照組高齡高齡急性重癥膽囊炎患者共39例，術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)者9例，其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是23.08%（9/39）；兩組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.13，P=0.004）。

2.3對(duì)比兩組患者住院時(shí)間 治療組患者平均住院時(shí)間是（10.06±1.24）d，對(duì)照組患者平均住院時(shí)間是（21.41±2.05）d，兩組住院時(shí)間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=5.953，P=0.000）。

3 討論

急性重癥膽囊炎的主要致病過(guò)程，是膽囊管發(fā)生梗阻，導(dǎo)致其膽囊中淤積膽汁，致使大量細(xì)菌增殖，引發(fā)粘膜水腫、充血等，最終形成本病[2]。急性重癥膽囊炎以右上腹疼痛、嘔吐、惡心以及發(fā)熱等為主要臨床癥狀，其中以右上腹壓痛最為常見(jiàn)，大約有25%患者可觸及其腫大膽囊，而患者可因疼痛驟然屏息。膽囊穿孔后可引發(fā)全腹炎癥，表現(xiàn)為感染性休克。當(dāng)前，臨床上對(duì)于高齡急性重癥膽囊炎主要采取手術(shù)治療，但開(kāi)腹手術(shù)造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，死亡率可達(dá)20%[3]；如果患者選擇渡過(guò)其急性期，隨后進(jìn)行擇期手術(shù)，則可將死亡率降低至0.7%左右[4]。同時(shí)，如果能解除其梗阻癥狀，并將淤積膽汁引流出來(lái)，則可消除其感染現(xiàn)象。另外，高齡急性重癥膽囊炎患者在本病病例中所占比率較高，其免疫功能較差，器官功能協(xié)調(diào)性不佳，不適宜應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)。因此，在對(duì)高齡急性重癥膽囊炎患者實(shí)施手術(shù)治療前，有必要考慮其年齡因素對(duì)于手術(shù)方式選擇的影響，建議采取新型、微創(chuàng)術(shù)式治療，并依據(jù)高齡急性重癥膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)，確定其治療時(shí)機(jī)和治療方案，推薦其為高齡急性重癥膽囊炎患者理想治療策略。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)要求臨床醫(yī)師先完成經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺治療，隨后擇期行腔鏡膽囊切除術(shù)。其中，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺手術(shù)可快速實(shí)現(xiàn)膽道減壓，緩解患者臨床癥狀，并有效控制其炎癥，且在局部麻醉下完成上述手術(shù)操作，無(wú)需進(jìn)行硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)所致機(jī)體創(chuàng)傷比較小，避免了急診手術(shù)所帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該術(shù)式為擇期進(jìn)行膽囊切除術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。就高齡急性重癥膽囊炎患者而言，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺手術(shù)雖無(wú)法根治本病，但可積極控制急性炎癥，待患者渡過(guò)了急性期后，并完成了充分圍術(shù)期準(zhǔn)備后，擇期開(kāi)展腔鏡膽囊切除術(shù)，可有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率與患者死亡率，保證高齡患者的手術(shù)安全性。高齡急性重癥膽囊炎患者行手術(shù)治療的難度較高，但采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療方案，患者手術(shù)成功率與安全性并不亞于中度、輕度患者。據(jù)報(bào)道[5]，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥是出血、結(jié)腸損傷、迷走反射以及血?dú)庑氐龋窘M研究中的治療組患者均未發(fā)生，總結(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下：①臨床醫(yī)師在進(jìn)行穿刺操作前，應(yīng)通過(guò)超聲確定其膽囊大小、位置，辨別膽囊周圍器官情況，并準(zhǔn)確確定其穿刺點(diǎn)后緩慢穿刺；②導(dǎo)管穿刺點(diǎn)應(yīng)在對(duì)準(zhǔn)其膽囊床上方、中方1/3部位的交界處，此處脂肪組織的覆蓋較多，且穿刺路徑上不存在較大管道結(jié)構(gòu)、胸膜等，可保證其穿刺通過(guò)超過(guò)2 cm的肝組織，從而減少血?dú)庑?、膽瘺以及結(jié)腸肝曲受損等并發(fā)癥；③臨床醫(yī)師應(yīng)避開(kāi)肝內(nèi)血管，以免發(fā)生不必要出血情況。同時(shí)，在完成穿刺、置管后，應(yīng)一次性抽盡膽汁，避免膽汁滲漏至患者腹腔，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)；④膽囊總引流管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，過(guò)長(zhǎng)易彎折，而過(guò)短容易脫出，導(dǎo)致其引流不暢。本研究結(jié)果提示，治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時(shí)間較短，充分證明了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡高齡急性重癥膽囊炎的突出效果與安全性，值得借鑒。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎，可以及時(shí)解除膽囊管梗阻，通過(guò)引流可以減少膽囊內(nèi)膽汁淤積，不僅安全有效，而且不良事件發(fā)生率底，在臨床外科治療中值得采用。

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編輯/倪冰冰