王金棟

摘 要：基本醫(yī)療保險結算工作是醫(yī)?；鸬某隹冢c廣大參保者住院就醫(yī)報銷利益息息相關，既關系到基金的安全運行，也關系到廣大參保者享受醫(yī)保服務的公平性。濱州市市直醫(yī)保結算工作始終秉承“關注民生，醫(yī)保先行”的工作理念，在保障基本醫(yī)療保險基金安全的前提下，以提高廣大參保職工就醫(yī)報銷滿意度為服務宗旨，始終將標準化結算和內控管理貫穿于醫(yī)保日常工作中。

關鍵詞：醫(yī)療保險；結算標準；內控管理

一、基本醫(yī)療保險結算標準化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針來實施。標準化結算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費用情況、大病率來開展的，包括起付標準、自負比例等。

（二）結算內容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結算內容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術、醫(yī)用耗材將結合臨床應用成果和基金運行情況，經(jīng)過充分調研和測算來適時調整。

（三）內控管理制度化醫(yī)保結算工作面對的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結算工作上出現(xiàn)人情牌、關系牌的出現(xiàn)，內控管理制度在結算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認等環(huán)節(jié)需要各個科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結算現(xiàn)象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險結算工作制度

（一）首接負責制與A/B角制相互銜接和配合。首接負責制：從參保人員來電或前臺政策業(yè)務咨詢到醫(yī)保結算材料接收，從科室內醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負責政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經(jīng)辦誰負責”的工作態(tài)度和服務思維，養(yǎng)成了對參保人員和工作負責的良好習慣。醫(yī)保工作作為為人民服務，特別是為身患疾病的人服務的一項崇高事業(yè)，不應一人離崗而耽誤整個結算流程，降低醫(yī)保結算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負責制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責任由擔當。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險報銷工作雖然關系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結算工作在醫(yī)管科、結算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報銷比例等醫(yī)保政策，負責將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結算科做好審核報銷關。承接醫(yī)管科醫(yī)保結算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對參保人提供的病歷、發(fā)票、費用清單等詳細查閱審核，剔除不合理費用，將合規(guī)醫(yī)療費用錄入金保結算系統(tǒng)。如醫(yī)保結算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結算單據(jù)由醫(yī)管科復審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對結算單據(jù)中各項內容如就醫(yī)類別、首先自負金額、實際報銷比例等進行復審核查，對有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結算單據(jù)經(jīng)兩科核實無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社保卡。

（三）醫(yī)保結算報銷限時政策。醫(yī)保基金服務對象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫(yī)院結算限時：要求各個定點醫(yī)療機構在5-7個工作日內將全部有關結算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫(yī)療機構溝通并剔除有關違規(guī)費用問題，結算相關合規(guī)費用；20個工作日內即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個人結算限時：個人結算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉診轉院、異地安置、外出復診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關材料回本地經(jīng)辦機構報銷其醫(yī)療費用。參?；颊咄獬鼍歪t(yī)的醫(yī)療費用及其他花費非常高，家庭負擔重。中心要求結算材料在醫(yī)管科每5個工作日就審核一批次，在結算科要在3-5各工作日內結算完畢，這樣加上財務及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達到患者醫(yī)?？ㄖ?。

（四）報銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社?？ǖ你y行卡功能，并與相關銀行協(xié)調溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社保卡中，并通過銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫(yī)保相關科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。

三、實施結算標準化和內控管理后的效果

（一）參保人及定點醫(yī)療機構滿意度增加。參保人及定點醫(yī)療機構能及時了解到自己的醫(yī)保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內給予參保人和定點醫(yī)療機構及時撥付醫(yī)保支付費用。參保人能夠對自己的醫(yī)療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠對自己下一次的診療提供有意義的參考。

（二）結算工作權責清晰、流程順暢、效率公平。結算工作經(jīng)多科室把關，各個環(huán)節(jié)均有相關任負責人，各項制度能夠促使負責人做到結算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫(yī)療保險結算工作的推進。

參考文獻：

[1]陳欣著.保險法[M]. 北京大學出版社，2000.

[2]周衛(wèi)萍，鮑幼林. 醫(yī)保費用控制策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志.2009（01）.