池 凱，毋 磊，陳龍金，李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000）

評價四肢創(chuàng)面修復中應用皮膚牽張閉合器的效果及預后

池 凱，毋 磊，陳龍金，李永林*

（鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000）

目的探討皮膚牽張閉合器應用于四肢創(chuàng)面修復的臨床價值及局限性。方法回顧性分析2014年6月至2016年6月我院皮膚科門診收治的70例四肢皮膚軟組織缺損患者臨床資料，隨機分為兩組，研究組35例采用皮膚牽張閉合器修復治療，對照組35例行負壓封閉引流手術，對比兩組傷口愈合時間、二次手術例數(shù)、傷口感染等情況。結(jié)果研究組深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時間要短于對照組（P＞0.05），對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組二次手術例數(shù)明顯少于對照組，不過感染率要顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)的負壓封閉引流手術相比，皮膚牽張閉合器手術操作簡便易行，創(chuàng)面愈合快，不過感染風險相對較高，二者聯(lián)合優(yōu)勢互補，能大大改善預后，建議加強融合研究。

四肢創(chuàng)面修復；皮膚牽張閉合器；負壓封閉引流術；療效；預后

四肢皮膚軟組織缺損是外科常見的疾病，諸如直接的褥瘡創(chuàng)面、燙傷創(chuàng)面，還有軟組織切開減張形成的創(chuàng)面等，處理起來十分棘手，二次手術、再次感染等現(xiàn)象比較多見，影響愈合及預后[1]。傳統(tǒng)的創(chuàng)面修復方法主要通過重新植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移方式覆蓋創(chuàng)面，促進再生，存在移植不適應、多次手術等缺陷，不僅影響手術效果及美觀度，而且增加患者痛苦[2]。皮膚牽張閉合器近年來開始應用于創(chuàng)面修復，因其簡便的操作和良好的物理作用日益受到外科醫(yī)生的青睞。本研究以傳統(tǒng)的負壓封閉引流手術作為對比，探皮膚牽張閉合器應用于四肢創(chuàng)面修復的臨床優(yōu)勢及缺陷，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例四肢皮膚軟組織缺損患者，男性42例，女性23例；年齡3～65歲，平均（38.4±3.4）歲。創(chuàng)面面積最小4cm×2cm，最大37cm×24cm；創(chuàng)面部位：上肢34例，下肢37例。缺損原因：脛腓骨開放骨折術后皮膚軟組織缺損25例，脛腓骨閉合骨折合并骨筋膜室綜合征切開減壓術后17例，股骨開放骨折合并下肢嚴重皮膚及軟組織撕脫傷后皮膚軟組織壞死、感染15例，糖尿病足小腿截肢術后殘端皮膚壞死、感染6例，其他7例。隨機雙盲法分成研究組和對照組各35例，兩組基準線比較，具有明顯均衡性（P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備 ①基本情況了解及病情評估，主要包括患者一般情況、發(fā)病史、家族史及檢查缺損情況、受區(qū)血管等；②血常規(guī)、肝腎功能、凝血等情況。對合并有高血壓、糖尿病癥患者給予護理干預；③材料準備：托式皮膚牽張閉合器（含粘貼板、皮膚牽張條若干）、負壓封閉引流（VSD）材料（主要是聚乙烯醇綿泡沫）。

1.2.2 手術方法 研究組組行皮膚牽張閉合器手術。先行清創(chuàng)術，清除全部壞死組織。創(chuàng)面兩側(cè)距創(chuàng)面邊緣 2cm 處植入皮膚牽張閉合器并妥善固定。牽張條插入兩側(cè)鎖扣后，逐漸牽拉牽張條，粘貼板逐漸靠近，即可牽張皮膚。對于術后高張力創(chuàng)面，均術中及術后使用皮膚牽張閉合器，反復牽拉牽張條使創(chuàng)面皮膚得以均勻伸展縫合，術后閉合器不間斷操作促使切緣張力減小，直至閉合。

對照組采用負壓封閉引流手術。同樣先清創(chuàng)，將VSD材料敷貼創(chuàng)面或置入創(chuàng)腔內(nèi)并與周圍正常皮膚縫合固定。再用VSD材料、硅膠引流管與周圍正常皮膚一起覆蓋密封，將硅膠引流管從薄膜和正常皮膚間穿出，連接負壓瓶。調(diào)適負壓，觀察材料收縮情況。保持引領通暢，10d左右時拆除材料觀察創(chuàng)面愈合情況，根據(jù)愈合情況選擇創(chuàng)面修復方式。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組傷口愈合時間、二次手術例數(shù)及感染發(fā)生情況。

1.3.2 評價臨床療效 顯效：創(chuàng)面局部再生黏膜光滑，色澤及血運正常，外形及形態(tài)恢復正常；有效：局部再生黏膜有條索狀疤痕出現(xiàn)，總體不太明顯，色澤及血運較好；無效：局部再生黏膜疤痕組織較明顯，潰爛加重，明顯影響功能發(fā)揮，色澤及血運狀態(tài)差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)標準差（±s ）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2組創(chuàng)面愈合時間、感染發(fā)生情況比較（±s ,n）

表1 2組創(chuàng)面愈合時間、感染發(fā)生情況比較（±s ,n）

組別 創(chuàng)面愈合時間(d)淺Ⅱ度 深Ⅱ度研究組(n=35)5.7±1.711.4±3.0對照組(n=35)18.1±2.4t 0.763 5.277 P＞0.05 ＜0.055.9±2.0

表2 2組二次手術、創(chuàng)面感染情況比較（n,%）

2 結(jié) 果

2.1 不同程度創(chuàng)面愈合時間比較

從表1結(jié)果來看，兩組在淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合時間方面比較無統(tǒng)計學差異，療效相當。不過研究組深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時間要短于對照組（P＞0.05），對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1

2.2 兩組二次手術、創(chuàng)面感染情況比較

研究組二次手術例數(shù)明顯少于對照組，不過感染率要顯著高于對照組（P＜0.05），對比差異均具有統(tǒng)計學意義。見表2

2.3 臨床療效

研究組顯效13例，有效20例，無效2例，有效率94.3%；對照組顯效13例，有效19例，無效3例，有效率94.3%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 四肢創(chuàng)面修復的局限

近年來，四肢皮膚軟組織損傷呈快速上升趨勢，傳統(tǒng)的依賴于異地取皮或皮瓣移植術面對大創(chuàng)面時不得不取植皮治療，造成供皮區(qū)和植皮區(qū)遺留疤痕，而且也面臨新皮再生和創(chuàng)面再感染問題，大大影響愈合時間、愈合效果及美觀度，還會因手術時間長給患者帶來痛苦[3]。如何妥善解決植皮問題，解決創(chuàng)面愈合及感染問題成為外科研究的重點。

3.2 皮膚牽張閉合器應用于四肢創(chuàng)面修復的價值及局限性

皮膚牽張閉合器充分利用皮膚的彈性特點，通過外部使力將創(chuàng)面兩側(cè)的正常軟組織向中央牽拉，通過皮膚延展性、機械伸展性將張力傳導至周圍的軟組織，實現(xiàn)創(chuàng)面的良好閉合[4]。從其工作原理來看，相較于常規(guī)的取皮植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣方式帶來的增加正常皮膚損傷及瘢痕風險，皮膚牽張閉合器利用良好的皮膚伸展特性，無疑是為創(chuàng)面提供了天然的組織來源，無需損傷正常的皮膚軟組織，而且均勻牽拉也有助于避免縫合線切割損傷皮膚，反復牽拉還能獲取更多的正常皮膚，利于實現(xiàn)即時閉合。與組織擴張器存在的多次手術反復操作造成感染、皮膚壞死及擴張器外露等弊端相比，皮膚牽張閉合器簡便易操作優(yōu)勢此時顯得更為突出[5]。綜合而言，皮膚牽張閉合器有效地規(guī)避了傳統(tǒng)術式存在的缺陷，突出并強化了減少二次手術、縮短愈合時間，保證美觀的效果。由表1可以看出，皮膚牽張閉合器手術患者深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時間要短于封閉引流患者，二次手術例數(shù)也明顯少于后者（P＜0.05），證實牽張閉合器操作具有良好的手術和預后優(yōu)勢。

雖然牽張閉合的思路應用于修復外傷等引起的皮膚軟組織損傷療效受到臨床的肯定，然而其缺陷也顯而易見，如患者在長時間擴張過程中會感到疼痛，影響耐受性；容易出現(xiàn)內(nèi)部擴張囊感染、滲漏及牽及周圍正常皮膚，可能因此需要提前取出擴張裝置，造成手術中止[6]；擴張術對周圍皮膚軟組織要求高，對于一些缺損、感染嚴重的皮膚組織并不適合牽張閉合操作，這也是目前臨床未見皮膚牽引裝置大量應用的報道[7,8]。本組發(fā)現(xiàn)，研究組術后感染率要高于對照組（P＜0.05），原因或是牽張過程中出現(xiàn)滲漏、擴張感染等有關。近來牽張閉合聯(lián)合封閉引流術開始成為外科創(chuàng)面修復的趨勢，二者結(jié)合發(fā)揮VSD引流對降低院內(nèi)感染的優(yōu)勢，皮膚牽張閉合則可實現(xiàn)均勻擴張軟組織和閉合傷口的作用，利于提高手術效果，促進預后，值得臨床從技術融合角度加以研究。

[1]謝娟，曹東升，婁寅，等. 應用負壓封閉引流技術修復四肢復雜性創(chuàng)面[J]. 安徽醫(yī)學. 2013, 34(12): 1763-1766.

[2]楊抒，陳祥軍，雷雨，等. 以筋膜皮下組織為蒂的筋膜皮瓣在修復四肢創(chuàng)面中的應用[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學. 2012, 39(17): 4592-4594, 4596.

[3]許研然，肖哲，黃曉濤，等. 修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復四肢深度燒傷創(chuàng)面20例[J]. 中華顯微外科雜志. 2016, 39(5): 505-508.

[4]李濤，陳振兵，陳燕花，等. 吻合遠端淺靜脈干的帶蒂穿支皮瓣修復四肢創(chuàng)面14例[J]. 中華顯微外科雜志. 2015, 38(6): 539-541.

[5]何龍，李祥，曾利，等. 皮膚牽張閉合器在四肢創(chuàng)面修復中的應用[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志. 2016, 31(11): 1171-1173.

[6]高麗，羅曉玲，易倩，等. 應用皮膚牽張閉合器修復難愈性創(chuàng)面的護理體會[J]. 今日健康. 2016, 15(3): 202.

[7]陳校明，劉忠，唐新橋，等. 封閉式負壓吸引結(jié)合間斷清創(chuàng)在四肢創(chuàng)面修復中的應用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志. 2012, 21(13): 1425-1426.

[8]崔光秀，邵忠，李崇杰，等. 負壓封閉引流在四肢創(chuàng)面修復中的臨床應用[J]. 實用手外科雜志. 2015,29(1): 106-107.

Evaluation of the effect and prognosis of application of skin stretch closure in limb wound repair

CHI Kai, WU Lei, CHEN Long-jin, LI Yong-lin
（Orthopedic surgery,Zhengzhou First People 's Hospital,Henan Province, 450000,China）

ObjectiveTo explore the clinical value and limitations of skin stretch closure in limb wound repair.MethodsThe clinical data of 70 patients with limb skin and soft tissue defects were analyzed retrospectively from June 2014 to June 2016 in our hospital. They were randomly divided into two groups. The study group (35 cases) was treated with skin stretch closure. The control group 35 cases of negative pressure closed drainage surgery, compared the two groups of wound healing time, the number of secondary surgery, wound infection and so on.Results: The healing time of the deep second degree was shorter than that of the control group (P> 0.05), and the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05). The number of secondary operations in the study group was signi fi cantly lower than that in the control group, but the infection rate was signi fi cantly higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion: Compared with the traditional negative pressure closed drainage surgery, skin stretch closure surgery is simple and easy operation, wound healing faster, but the risk of infection is relatively high, the two combined advantages, can greatly improve the prognosis, it is recommended to strengthen the integration study.

Limb wound repair; skin stretch closure; negative pressure closed drainage; ef fi cacy; prognosis

池凱（1988-），男，漢族，河南人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：組織修復與創(chuàng)面愈合；李永林（通訊作者），男，博士，主任醫(yī)師。