王 科，彭國光，譚玉蓮，何善志，羅翠芬

（佛山市中醫(yī)院口腔頜外科，廣東佛山528000）

內(nèi)鏡輔助耳后微創(chuàng)入路治療髁突中低位骨折

王 科，彭國光，譚玉蓮，何善志，羅翠芬

（佛山市中醫(yī)院口腔頜外科，廣東佛山528000）

目的探討內(nèi)鏡輔助耳后微創(chuàng)入路治療髁突中低位骨折的可行性。方法經(jīng)過耳后切口進(jìn)入到髁突外側(cè)，利用內(nèi)鏡輔助完成髁突骨折復(fù)位內(nèi)固定，重建正常咬合關(guān)系。結(jié)果復(fù)位固定60例患者，術(shù)后無面神經(jīng)損傷，張口度正常，張口型無偏斜，咬合關(guān)系正常。結(jié)論內(nèi)鏡輔助耳后微創(chuàng)入路復(fù)位與固定髁突中低位骨折安全，縮短手術(shù)時(shí)間，減少了創(chuàng)傷，瘢痕隱蔽。

內(nèi)鏡；微創(chuàng)手術(shù)；髁突骨折

髁突骨折是下頜骨骨折中最常見的類型。髁突下骨折是其中的低位骨折，對髁突骨折行保守治療還是手術(shù)治療存在爭論。髁突低位骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定效果好、創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)方法是行耳屏前發(fā)際切口、下頜下切口、下頜后切口或聯(lián)合切口，切口長約6 cm到10 cm，術(shù)后造成嚴(yán)重的面部瘢痕畸形及術(shù)后并發(fā)癥［1］?？趦?nèi)切口難度大，但內(nèi)鏡的實(shí)用，可以有效避免上述問題，取得良好效果［2-3］。本研究采用內(nèi)鏡輔助經(jīng)咬肌耳后入路治療髁突中低位骨折，利用微創(chuàng)技術(shù)開創(chuàng)一條更加美觀、微創(chuàng)、安全的新的手術(shù)入路。取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年9月-2016年9月經(jīng)佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心口腔頜面外科病情治療，隨訪資料完整的60例（男38例，女22例），年齡14至75歲，所有患者均有張口受限、咬合紊亂癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)均可見髁突下骨折伴有明顯移位。

1.2 手術(shù)器械

內(nèi)鏡系統(tǒng)Stryker內(nèi)鏡系統(tǒng)（美國Stryker公司），包括視角為30°，0°鏡頭，4mm的內(nèi)鏡和4mm的內(nèi)鏡鞘管；下頜支-髁突內(nèi)固定器械（美國Synthes公司）。

1.3 內(nèi)鏡手術(shù)過程

1.3.1 麻醉與體位

患者平臥后仰位，經(jīng)鼻氣管插管施行全身麻醉。

1.3.2 下頜骨解剖結(jié)構(gòu)的表面標(biāo)準(zhǔn)

通過檢查找出下頜骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、下緣、后緣和下頜切跡、下頜角、下頜骨后緣、內(nèi)下頜關(guān)節(jié)區(qū)、顴弓等解剖標(biāo)志。

1.3.3 切口與解剖分離

于術(shù)區(qū)注射1∶20萬腎上腺素的生理鹽水，于耳垂后作長約1 cm切口，分離皮下組織，暴露腮腺咬肌，于咬肌內(nèi)沿肌束分離，暴露骨折線，分離過程中注意保護(hù)面神經(jīng)。插入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的照明和放大作用下，根據(jù)影像學(xué)提示，繼續(xù)沿著下頜支向上剝離，暴露髁突的骨折斷端，適度松解與游離髁突斷端。

1.3.4 內(nèi)鏡下骨折復(fù)位與固定

內(nèi)鏡直視下采用骨膜剝離器、骨折復(fù)位鉗將移位的髁突骨折斷端復(fù)位。內(nèi)鏡輔助檢查下頜切跡、骨折斷端及下頜支后緣，保證復(fù)位正確與安全。按照解剖復(fù)位后，通過鈦板輸送通道置入直型鈦板，并通過頰部穿通器進(jìn)行鉆孔、固定，骨折線2側(cè)至少各有2枚鈦釘固定。內(nèi)固定完畢再次確認(rèn)下頜支后緣是否對位整齊。常規(guī)沖洗縫合傷口。

1.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后視患者咬合關(guān)系情況進(jìn)行頜間牽引，6 d至7 d拆除面部縫線。術(shù)后消腫后進(jìn)行正常飲食，爭取早期功能鍛煉。

1.5 隨訪

術(shù)后2周、1個月、3個、半年、1年復(fù)診隨訪，此后每年隨訪。隨訪時(shí)記錄患者張口度、張口型、咬合關(guān)系等參數(shù)。術(shù)后3個月、半年復(fù)查CBCT，并根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后7-10 d出院，傷口均一期愈合。5例患者咬合關(guān)系差，經(jīng)過出院后2周牽引并結(jié)合正畸治療，咬合恢復(fù)正常。3例患者術(shù)后出現(xiàn)面癱癥狀，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，3月內(nèi)均恢復(fù)正常。所有患者復(fù)查X光顯示兩側(cè)骨折斷端對位良好，張口度大于3.7 cm，無關(guān)節(jié)疼痛彈響等癥狀。張口度、張口型未見明顯異常，咬合力正常。

3 討論

3.1 髁突中低位骨折的治療現(xiàn)狀

髁突骨折根據(jù)骨折的部位分為髁突高位骨折、髁突中位骨折、髁突低位骨折。髁突骨折歷來有爭議，保守治療與手術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥。而對于髁突中低位骨折患者，出現(xiàn)咬合紊亂癥狀、關(guān)節(jié)疼痛癥狀及開口受限癥狀，影像學(xué)檢查有骨折斷端明顯移位患者，明確需要手術(shù)治療，為業(yè)界所公認(rèn)，也是本次課題的選擇對象。

傳統(tǒng)的手術(shù)入路有耳屏前發(fā)際切口、下頜下切口、下頜后切口或聯(lián)合切口。這幾類切口瘢痕明顯，影響美觀，耳屏前切口容易損傷面神經(jīng)顳支及顴支，骨斷端暴露困難，尤其是斜型骨折，骨折斷端位于乙狀切跡以下，需加下頜下切口。下頜下切口容易容易損傷面神經(jīng)下頜緣支，且切斷了咬肌束咬合力下降。下頜后切口容易損傷面神經(jīng)總干或者顳面干、頸面干。傳統(tǒng)入路優(yōu)點(diǎn)是可以直視下復(fù)位、固定，效果確切。

3.2 髁突中低位骨折的內(nèi)鏡應(yīng)用現(xiàn)狀

微創(chuàng)外科概念（minimal invasive surgery，MIS）于1983年由英國泌尿外科醫(yī)生首先提出，之后內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用于疾病的診斷和治療［4］。目前，已有多位學(xué)者報(bào)道了內(nèi)鏡輔助下口內(nèi)入路及頜下聯(lián)合入路完成髁突骨折的復(fù)位內(nèi)固定［5-7］。使用內(nèi)鏡經(jīng)耳垂后微小切口入路，在電視屏下頦直視骨折線，放置鈦板，通過穿頰器垂直鉆孔固定，達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)固內(nèi)固定目的，效果確實(shí)。內(nèi)鏡的使用大大減少了面部的瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷小，反應(yīng)輕，術(shù)后功能恢復(fù)快。

內(nèi)鏡使用也有諸多缺點(diǎn)，如內(nèi)鏡對手術(shù)器械、手術(shù)主刀和手術(shù)助手要求高，內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)的復(fù)位和固定有一定難度。

內(nèi)鏡輔助經(jīng)咬肌頜后入路行髁突中低位骨折內(nèi)固定適應(yīng)癥較窄，新鮮骨折、移位不明顯骨折適用于該項(xiàng)新技術(shù)，而對于特別是對于一些陳舊性骨折患者、骨折移位明顯者、粉碎性骨折患者不適用，需要開放手術(shù)治療。

總之，內(nèi)鏡輔助經(jīng)咬肌耳后入路治療髁突中低位骨折，作為一項(xiàng)新技術(shù)，集中了常規(guī)口外入路和內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路的優(yōu)點(diǎn)，即操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小術(shù)中出血少，避免了面神經(jīng)的損傷，減少了面部瘢痕，達(dá)到功能與美容雙重治療效果，利用微創(chuàng)技術(shù)開創(chuàng)一條更加美觀、微創(chuàng)、安全的新的手術(shù)入路。

［1］程瑞修,黃良平,王潤求,等.口內(nèi)外小切口聯(lián)合入路治療下頜升支骨折［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2005,22（3）:223-224.

［2］LO J.Cheung LKEndoscopic-assisted rigid fixation ofcondylar fracture:A technicalnote［J］.JOralMaxillofac Surg,2006,64（9）:1443-1446.

［3］CZERWINSKIM,LEEC.The rationale and technique ofendoscopic approach to the zygomatic arch in facial trauma［J］.Facial PlastSurg Clin North Am,2006,14（1）:37-43.

［4］鄭民華,林言箴.微創(chuàng)外科在普外科中的應(yīng)用與展望［J］.上海醫(yī)學(xué),2002,25（7）:385-388.

［5］JACBOVICA J,LEEC,TRABULSYPP.Endoscopic repairofmandibular subcondylar fractures［J］.PlastReconstr Surg,1998, 10l（2）:437-441.

［6］LAUERG,CHELZEISENR.Endoscope-assisted fixation ofmandibular condylar process ractures［J］.JOralMaxillofac Surg, 1999,57（1）:36-39.

［7］HONDA T,NOZAKIM,LAONO N,et al.Endoscope-assisted facial fracture repair［J］.World J Surg,2001,25（8）: 1075-1083.

【責(zé)任編輯：鄧軍文 dengjunwen69@126.com】

Endoscopic assistedm inimally invasiveapproach for the treatmentof low-grade condylar fractures

WANG Ke,PENG Guo-guang,TAN Yu-lian,HE Shan-zhi,LUO Cui-fen
（Department of Oraland Maxillofacial Surgery,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,China）

Objective To investigate the feasibility of endoscopic assisted minimally invasive approach for the treatmentofmid-low condylar fracture.Methods Through the earlobe incision exposed condylar fractures,then used endoscopic assisted completion of condylar fracture reduction internal fixation,reconstructed the normal occlusal relationship.Results 60 patientswith condylar fractures surgery,therewas no facial nerve injury after surgery,and the occlusal relationship was normal.Conclusion Endoscopic assistedminimally invasive approach for the treatmentofmid-low condylar fracture is safe,shortening the operation time,reducing the trauma,scar is notobvious.

endoscope;minimally invasive surgery;condylar fracture

R782.4

A

2017-05-08

王 科（1982-），男，山東煙臺人，佛山市中醫(yī)院主治醫(yī)師。

1008-0171（2017）04-0089-03