侯放，楊金生，杜晚楠

多層螺旋CTU及三維重建技術(shù)診斷輸尿管小結(jié)石的臨床價(jià)值

侯放，楊金生，杜晚楠

（沈陽市中醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽 110003）

目的 探討應(yīng)用多層螺旋CT尿路造影（CTU）及三維后重建技術(shù)診斷輸尿管結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)58例經(jīng)腹部平片，超聲和靜脈尿路造影不能確診但臨床癥狀高度懷疑輸尿管結(jié)石的患者進(jìn)行平掃及CTU掃描，掃描完成后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層處理，然后經(jīng)后處理工作站進(jìn)行三維重建，重建的方法有：多平面重組（MPR），最大密度投影（MIP）等，容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）等。結(jié)果 58例經(jīng)CTU及三維重建后處理后均可以清晰的顯示輸尿管的全貌，同時(shí)可以具體的顯示結(jié)石的大小，數(shù)量，形態(tài)，以及梗阻部位以上輸尿管的擴(kuò)張程度，并能客觀分析腎臟的分泌排泄情況。結(jié)論 CTU檢查結(jié)合三維重建技術(shù)對(duì)輸尿管結(jié)石能夠做出精準(zhǔn)的診斷，在臨床診斷上有顯著的優(yōu)勢，對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義，是目前診斷輸尿管小結(jié)石最理性的方法。

螺旋CT；三維重建；CTU；輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石是臨床常見的急癥之一，大多數(shù)是腎內(nèi)結(jié)石脫落的結(jié)果，由于超聲和腹部平片檢查容易，便捷而作為臨床的首要檢查，但超聲檢查不能全面觀察輸尿管的走形，容易對(duì)中下段的結(jié)石造成漏診，腹部平片由于組織重疊角度，腹腔腸管內(nèi)存在糞石和氣體，密度分比率不高等因素的影響，細(xì)小的結(jié)石或陰性結(jié)石不能清晰顯示，靜脈尿路造影由于操作復(fù)雜，對(duì)患者自身體質(zhì)及醫(yī)生的水平要求較高，造影效果有時(shí)令臨床及患者都不滿意，而且對(duì)結(jié)石上段梗阻不明顯的病例漏診率較高。并且與鄰近輸尿管外壁的靜脈石或者鈣化不容易區(qū)分，給臨床診斷和治療帶來了很大的困難。CTU就是為了更全面的了解尿路的病變，將對(duì)比劑利用腎臟的分泌功能充滿整個(gè)尿路，然后通過三維重建全面觀察尿路的形態(tài)，位置，走形。隨著科技的發(fā)展，技術(shù)的創(chuàng)新，多層螺旋CT的三維重建技術(shù)及CTU在泌尿系統(tǒng)檢查中的不斷完善，可有效的提高了輸尿管結(jié)石的檢出率，并可以客觀的分析腎臟的分泌功能。本次研究回顧性分析本科58例輸尿管結(jié)石患者的資料，探討CTU及三維重建技術(shù)在診斷輸尿管結(jié)石的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～12月患者58例，其中男48例，女10例，年齡21～65歲，平均（38.2±3.7）歲。主要臨床癥狀為下腹脹痛18例，突發(fā)腰痛32例，肉眼血尿10例，會(huì)陰部疼痛8例，實(shí)驗(yàn)室檢查鏡下血尿46例，58例患者均進(jìn)行腹部平片，超聲和靜脈尿路造影，其中超聲提示雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張18例，單側(cè)輸尿管及腎盂擴(kuò)張49例，陰性9例，發(fā)現(xiàn)結(jié)石32例，腹部平片提示22例腎盂內(nèi)可見結(jié)石影，輸尿管均未見確切結(jié)石，靜脈尿路造影檢查提示輸尿管輕度積水?dāng)U張，可疑結(jié)石35例，均無法明確梗阻的原因，無陽性發(fā)現(xiàn)23例。

1.2 方法 超聲檢查應(yīng)用西門子彩超ACUSON X300 PREMIUM EDITION，患者膀胱充盈良好，取仰臥位，雙側(cè)臥位分別探查，腹部平片使用西門子AXIOM Aristos VX Plus數(shù)字DR機(jī)，投照技術(shù)應(yīng)用自動(dòng)曝光系統(tǒng)。CT掃描選取型號(hào)為SOMATOM Definition AS，西門子公司提供的64排螺旋CT機(jī)，檢查當(dāng)天囑患者空腹，檢查前30 min開始留尿，體位取仰臥位，開始掃描時(shí)并囑咐患者屏氣，掃描范圍為腎上極到恥骨聯(lián)合上緣連續(xù)掃描。掃描的參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV、管電流250 mA、球管轉(zhuǎn)速0.4 r/s，層厚5 mm、1.25 mm層厚及間隔進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)算法重建，螺距1.0。先進(jìn)行平掃掃描，然后進(jìn)行CTU，造影劑采用優(yōu)維顯注射液，采用雙筒高壓注射器肘靜脈輸入，注射速度為3.0 mL/s，用量為80～100 mL，注射對(duì)比劑后20～25 s（皮髓期）開始掃描，對(duì)比劑注射完畢以相同速率注入0.9%氯化鈉溶液40～60 mL，50 s行實(shí)質(zhì)期掃描，排泄期掃描15～20 min，延遲期根據(jù)患者實(shí)際腎功能而定，必要時(shí)延長延遲掃描45～90 min，掃描完畢對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行性初步的分析，然后在再將圖像傳至工作站進(jìn)行三維重建，重建包括，多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）和曲面重組（CPR）等，診斷由兩名以上主任醫(yī)師共同閱片，得出最后結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析腹部平片，超聲和靜脈尿路造影與CTU及三維重建臨床診斷效果。

2 結(jié)果

58例患者三維后處理圖像均可以清晰的顯示整個(gè)尿路的全貌，可以明確的診斷結(jié)石具體位置，大小，形態(tài)，數(shù)量，并能了解輸尿管的具體梗阻擴(kuò)張情況。其中檢查出輸尿管結(jié)石65枚，位于腎盂及輸尿管移行處16枚，中段19枚，膀胱入口處30枚，右側(cè)輸尿管38枚，雙側(cè)20枚，左側(cè)27枚。結(jié)石的形狀多為圓形，橢圓形，錐形，直徑為1.3～2.0 mm。CT值在25～400 HU，結(jié)石以上部分輸尿管可見不同程度的擴(kuò)張，所有病例均通過手術(shù)治療或超聲波碎石治療，診斷結(jié)果與CTU診斷完全符合，診斷準(zhǔn)確率為100%。

3 討論

泌尿系結(jié)石是一種或多種物質(zhì)組成的凝聚物，具體的成因復(fù)雜，成分可分為磷酸鈣結(jié)石，草酸鈣結(jié)石，磷酸鎂銨結(jié)石，尿酸結(jié)石，胱氨酸結(jié)石，其中純尿酸結(jié)石為陰性結(jié)石[1]。輸尿管結(jié)石為腎結(jié)石脫落形成，由于輸尿管較細(xì)并有3個(gè)生理彎曲狹窄，即第1個(gè)狹窄在腎盂與輸尿管移行處，第2個(gè)狹窄在跨越髂動(dòng)脈入小骨盆處；第3個(gè)狹窄在輸尿管膀胱入口處。大多數(shù)輸尿管結(jié)石易嵌頓在生理狹窄處，尤其輸尿管小結(jié)石最容易停留在第3個(gè)生理狹窄，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)輸尿管下段結(jié)石約占輸尿管結(jié)石的70%[2]，臨床典型表現(xiàn)為腎絞痛與肉眼血尿，在輸尿管結(jié)石嵌頓之前，患者可無任何感覺。

泌尿系結(jié)石的以往通常以B超，靜脈腎盂造影（IVP），腹部平片（KUB）為主，B超檢查方便，無創(chuàng)傷，費(fèi)用低，尤其對(duì)腎絞痛的患者作為首選，對(duì)于直徑大于2 mm的結(jié)石都可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，另外不僅可以直觀的觀察結(jié)石上段輸尿管擴(kuò)張的情況，而且還可以間接的了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的分泌情況[3]。由于受患者腸管的氣體及腸道內(nèi)容物的影像，B超檢查容易造成漏診和誤診，尤其是中下段輸尿管結(jié)石。KUB也是輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法，操作簡單，雖然能大致確定結(jié)石的位置，大小，形態(tài)，數(shù)量，并能初步判斷結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)，但診斷結(jié)石的準(zhǔn)確率只有45%[4]，因?yàn)镵UB檢查只能發(fā)現(xiàn)90%左右的陽性結(jié)石，陰性結(jié)石主要為尿酸結(jié)石，其內(nèi)無鈣鹽或少鈣鹽成分，所以與周圍結(jié)構(gòu)組織無明顯的對(duì)比度差異，顯示效果不理想，另外受結(jié)石的體積小，體質(zhì)個(gè)體化差異造成的投照條件設(shè)定不準(zhǔn)確，腹腔內(nèi)鈣化，結(jié)石與脊柱重疊，血管靜脈石等均可以使輸尿管結(jié)石漏診和誤診。IVP檢查是在KUB的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，目的是了解結(jié)石的具體位置，可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，可以和鈣化灶相鑒別，還可以顯示尿路的解剖關(guān)系，腎臟的分泌功能，結(jié)石的大小、形態(tài)、位置、數(shù)量。不足是IVP檢查準(zhǔn)備工作復(fù)雜，急性尿路梗阻時(shí)會(huì)導(dǎo)致尿路顯影不良或不顯影，由于IVP檢查操作時(shí)間長，造影劑濃度過高，可造成小的結(jié)石或陰性結(jié)石被掩蓋而漏診，另外壓迫帶過緊可以引起副交感神經(jīng)神經(jīng)興奮造成暈厥，使其診斷價(jià)值明顯受限，另外逆行尿路造影為有創(chuàng)檢查，容易造成下尿路感染，患者不容易接受。

64排螺旋CT的容積掃描速度快，短時(shí)間完成掃描，減少患者移動(dòng)產(chǎn)生偽影的機(jī)會(huì)，輻射劑量低，具有較高的分辨率，不受結(jié)石成分，腎功能和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，加上強(qiáng)大的三維后處理技術(shù)，使得重建后的圖像層次更清晰，能夠立體的，多角度的顯示輸尿管結(jié)石的細(xì)微結(jié)構(gòu)，能夠檢查出許多常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不了的小結(jié)石，尤其適合急性突發(fā)腎絞痛的患者，其中MPR是最簡單最實(shí)用的后處理方法，在診斷輸尿管結(jié)石中應(yīng)用范圍最廣，它能在任意平面實(shí)現(xiàn)圖像的重建，而且能避免周圍組織結(jié)構(gòu)重疊造成的漏診，能從多個(gè)角度更為細(xì)致的分析病變的周圍組織和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)還可以利用窗口技術(shù)，能對(duì)輸尿管結(jié)石及梗阻情況作出定性的診斷，為臨床診治提供確切的診斷依據(jù)[5]，最大密度投影（MIP）是多個(gè)層面單一像素最大CT值得投影，具有高對(duì)比度的特點(diǎn)，因?yàn)槌上駭?shù)據(jù)來源于三維容積數(shù)據(jù)。因而可以隨意改變投影的方向，并可以真實(shí)的反應(yīng)組織的密度差異，可以任意角度觀察結(jié)石與輸尿管的關(guān)系，可明顯提高輸尿管結(jié)石檢出率，并能區(qū)分鈣化及結(jié)石的大小，數(shù)目，形態(tài)[6]。VR可三維立體的顯示輸尿管與結(jié)石的情況，圖像直觀明了，如使用偽彩功能，圖像更美觀，立體感更強(qiáng)，但造影劑濃度過高時(shí)會(huì)存在掩蓋病灶，對(duì)于結(jié)石和鈣化的顯示不及MIP，所以應(yīng)與軸位像相結(jié)合。CPR是MPR的一種特殊形式，可將重疊的結(jié)構(gòu)拉直，顯示在一個(gè)平面上[7]，能較好的顯示泌尿系的全貌，可任意方向?qū)斈蚬苓M(jìn)行觀察[8]，但CPR對(duì)于所畫的曲線的準(zhǔn)確與否有很大的依賴性，有時(shí)會(huì)造成人為的假象，同時(shí)存在變形，有時(shí)不能真實(shí)反映被顯示器官的空間關(guān)系和位置，所以可以作為其他序列重建的補(bǔ)充。

綜上所述，64排螺旋CTU成像質(zhì)量高，是一種無創(chuàng)性檢查，操作方便，能在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的掃描，減少患者的移動(dòng)，圖像的分辨率高，可清晰顯示全程輸尿管，另外結(jié)合三維后處理技術(shù)，可立體的，多平面，多角度的顯示復(fù)雜的輸尿管結(jié)石，無需腸道準(zhǔn)備和腹部加壓的特點(diǎn)，技術(shù)成功率接近100%，并能較容易的判斷所檢出的高密度影與輸尿管的關(guān)系，得出確定性的診斷。由于輸尿管結(jié)石表現(xiàn)多種多樣，必須把后處理技術(shù)與薄層軸位掃描聯(lián)合應(yīng)用，以軸位像為基礎(chǔ)，MPR為主導(dǎo)，輔助以VR，MIP，CPR技術(shù)，才可以完整的顯示輸尿管結(jié)石的具體情況，避免漏診的發(fā)生，為臨床提供確切的診斷依據(jù)，并可結(jié)合圖像分析結(jié)石的特點(diǎn)制定最佳的治療方案，因此64排螺旋CTU結(jié)合三維重建后處理技術(shù)在極大程度上彌補(bǔ)了普通X線超聲，靜脈尿路造影的缺陷，可以大大提高輸尿管結(jié)石的臨床診斷符合率，并能準(zhǔn)確的顯示結(jié)石的具體位置、大小、數(shù)量、分布及尿路梗阻的情況，可作為復(fù)雜輸尿管結(jié)石檢查的首選，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.029