梁建民　謝云杰

摘 要：目的：對(duì)外傷性延遲性脾破裂傷者法醫(yī)鑒定進(jìn)行分析。方法：回顧分析16例外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者，對(duì)法醫(yī)臨床鑒定結(jié)果統(tǒng)計(jì)研究。結(jié)果：臨床法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，16例患者中，1例死亡，死亡率6.25%（1/16），鑒定Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為6例、5例、3例、2例。損傷程度鑒定，15例痊愈傷者，輕傷一級(jí)、輕傷二級(jí)、重傷二級(jí)各6例、5例、4例。結(jié)論：外傷性延遲性脾破裂鑒定中難度較大，可能有漏診、誤診等情況，應(yīng)注意在法醫(yī)臨床鑒定中綜合病理檢查結(jié)果、影像學(xué)資料以及患者臨床癥狀表現(xiàn)，使鑒定結(jié)果更為準(zhǔn)確。

關(guān)鍵詞：外傷性遲發(fā)性脾破裂；法醫(yī)臨床鑒定；方法

作為人體重要免疫器官之一，脾臟在解剖位置上極為隱蔽，但受損的可能性極高，且損傷后難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。從脾臟損傷類(lèi)型看，以醫(yī)源性、自發(fā)性以及創(chuàng)傷性為主，其中最為常見(jiàn)的為創(chuàng)傷性損傷，患者腹腔有出血情況，若未能及時(shí)控制治療，將會(huì)帶來(lái)失血性休克等問(wèn)題，嚴(yán)重下將致死。對(duì)于外傷性脾破裂傷者，可能在受傷時(shí)便會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀，也有部分傷者數(shù)天后才發(fā)現(xiàn)癥狀。本次研究將對(duì)外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定進(jìn)行分析。

1資料及方法

1.1一般資料

回顧分析2014年1月～2015年1月16例外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者，男11例，女5例，年齡26～62歲，平均（39.5±4.6）歲。損傷原因：左上腹挫傷與左胸拳擊傷9例、墜落致傷6例、其余1例。遲發(fā)性反應(yīng)時(shí)間，8例傷者受傷1周脾破裂、5例受傷2周發(fā)現(xiàn)脾破裂、3例受傷3周發(fā)現(xiàn)脾破裂。

1.2方法

法醫(yī)臨床鑒定中，結(jié)合傷者傷情與治療情況，臨床評(píng)估傷者裂傷等級(jí)，具體包括：①Ⅰ級(jí)，裂傷深度、長(zhǎng)度分別在1.0cm、5.0cm以下，被膜破裂情況明顯，為孤立性損傷；②Ⅱ級(jí)裂傷，裂傷深度、長(zhǎng)度分別在1.0cm、5.0cm以上，為多發(fā)性裂傷，脾門(mén)完整；③Ⅲ級(jí)裂傷，脾破裂不規(guī)則，脾門(mén)有離斷、損傷情況；④Ⅳ級(jí)，脾臟破裂極為嚴(yán)重，被膜脫落，靜脈主干、脾動(dòng)脈處有離斷、嚴(yán)重?fù)p傷表現(xiàn)。另外，臨床鑒定中，需以《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》[1]對(duì)傷者損傷等級(jí)判定。如傷者為中央性脾破裂、脾臟真性破裂、遲發(fā)性脾破裂，若未及時(shí)治療將對(duì)傷者生命健康產(chǎn)生威脅，該類(lèi)傷者損傷等級(jí)為重傷二級(jí)。若臨床鑒定發(fā)現(xiàn)，未出現(xiàn)大范圍脾包膜破裂情況，可通過(guò)明膠海綿進(jìn)行止血，且保持2cm以上脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑，認(rèn)定輕傷一級(jí)。而有小血腫存在于脾包膜下，血腫直徑在2cm以下，無(wú)需手術(shù)治療便可自行吸收，傷者損傷等級(jí)為輕傷二級(jí)。

2結(jié)果

臨床法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為6例、5例、3例、2例，經(jīng)過(guò)治療，有1例因多發(fā)性臟器功能衰竭死亡，其余15例痊愈出院。另外，損傷程度鑒定，15例出院傷者，輕傷一級(jí)、輕傷二級(jí)、重傷二級(jí)各6例、5例、4例。

3討論

脾臟是人體重要免疫器官，由于在解剖結(jié)構(gòu)上有一定特殊性，易在腹部外傷下受到損傷，受損幾率極高。從脾臟結(jié)構(gòu)看，有被膜進(jìn)行包裹，可保持較為豐富的血供，但事實(shí)上實(shí)質(zhì)組織仍較為薄弱，一旦有鈍器打擊或暴力沖擊，便會(huì)帶來(lái)脾開(kāi)放性損傷、遲發(fā)性脾破裂等問(wèn)題。這也是當(dāng)前法醫(yī)鑒定中外傷性脾破裂案例較多的重要原因。值得注意的是，部分脾破裂傷者多有遲發(fā)性表現(xiàn)，在早期診斷中可能有誤診、漏診可能性，如部分老年傷者，脾破裂、外力強(qiáng)度并不以正比關(guān)系存在，原因在于老年傷者本身脾臟脆弱、腹壁肌松弛，加上有慢性病的存在，容易對(duì)鑒定結(jié)果產(chǎn)生感染。這些問(wèn)題的存在，都為法醫(yī)臨床鑒定工作的開(kāi)展帶來(lái)較大難題，要求法醫(yī)鑒定做好時(shí)間推斷、外傷因果關(guān)系判定等工作。

實(shí)際進(jìn)行臨床鑒定中，需注意在外傷性遲發(fā)性脾破裂認(rèn)定依據(jù)上進(jìn)行明確，具體包括：①傷者外傷史明確，法醫(yī)鑒定中需對(duì)外傷史情況進(jìn)行分析，由于傷者腹部較為柔軟，其原因歸結(jié)于外力徒手而致，在左腹部處外傷明顯，且周?chē)鷧^(qū)域也會(huì)有一定受傷表現(xiàn)；②臨床癥狀，在遲發(fā)性脾破裂傷者中，受傷初期可保持敬愛(ài)哦為完整的被膜，血癥狀范圍較小，在疼痛表現(xiàn)上為持續(xù)性或局域性，肌肉反跳痛、壓迫性疼痛以及緊張痛都為主要表現(xiàn)。在疼痛癥狀持續(xù)下，一般2d內(nèi)將出現(xiàn)彌漫性疼痛，癥狀加劇，甚至伴有急性出血表現(xiàn)。結(jié)合外傷史、臨床癥狀，可初步判定外傷性遲發(fā)性脾破裂[2]。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，16例傷者痊愈出院15例，1例因臟器功能衰竭死亡，破裂程度、損傷程度都被可靠鑒定。實(shí)際進(jìn)行臨床鑒定中，法醫(yī)人員可在鑒定流程上進(jìn)行明確，包括傷者總體傷情的評(píng)估、原發(fā)損傷的分析、脾臟破裂程度的評(píng)估以及損傷程度的鑒定等。實(shí)際鑒定中，除從其外傷史、臨床癥狀等方面進(jìn)行診斷中，也需注意采取其他檢查方式，如顯微鏡病理檢查，能夠?qū)ζ⑴K組織肉芽組織進(jìn)行判定，且對(duì)病理變化、受傷時(shí)間是否吻合判定。此外，鑒定過(guò)程中也可結(jié)合其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料，如利用B超檢查對(duì)傷者病情進(jìn)行排除，或都采用磁共振、CT影像學(xué)檢查，如CT掃描下，在脾損傷診斷中特異性、敏感性都較強(qiáng)，有利于對(duì)損傷程度的準(zhǔn)確確定，為傷者臨床治療提供重要指導(dǎo)[3]。

綜上所述，外傷性延遲性脾破裂臨床鑒定較為困難，漏診、誤診等情況出現(xiàn)可能性較高，要求在法醫(yī)臨床鑒定中結(jié)合傷者外傷史、臨床癥狀、顯微鏡病理檢查以及其他區(qū)醫(yī)學(xué)影像資料等，對(duì)鑒定準(zhǔn)確率的提高可起到顯著作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王浩力，馬貴福. 外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，11（97）：255-256.

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[3]李巧風(fēng)，毛國(guó)軍. 外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，10（36）：7502+7504.