姜文龍+李敬林

[摘要] 糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，其病機(jī)目前并不十分明確，以代謝學(xué)說和血管學(xué)說為主。西藥的治療僅對特定環(huán)節(jié)起作用，具有局限性，療效甚微，不能有效地阻止該病的發(fā)生和發(fā)展。且具有見效慢、療程長、不良反應(yīng)多、個(gè)體差異大等缺點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，該病是因消渴日久，患者體內(nèi)痰瘀凝滯，阻塞脈絡(luò)所致。中醫(yī)對該病的治療多以整體調(diào)節(jié)為主， 強(qiáng)調(diào)辨證施治，在癥狀的控制和客觀指標(biāo)的改善等方面顯示出明顯優(yōu)勢，且具有療效穩(wěn)定、無明顯不良反應(yīng)的特點(diǎn)。該文以痰瘀立論，運(yùn)用化痰逐瘀之法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，療效顯著，為臨床提供新思路。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病周圍神經(jīng)病變；痰瘀；辨證論治；化痰逐瘀法

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）12（b）-0190-02

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，與糖尿病腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變一起被稱為糖尿病微血管病變的“三聯(lián)病癥”。其發(fā)病率高達(dá)60%～90%[1]，且成逐年上升趨勢。該病主要表現(xiàn)為肢體疼痛、麻涼，蟻行感，手套樣感，間歇性跛行，肢端暗紅，潰瘍等，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致截肢，是糖尿病致殘的主要原因[2]。隨著該病發(fā)病率的不斷升高以及其對患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，對該病的研究越來越受到大家的重視。由于西醫(yī)對該病沒有太好的辦法，中醫(yī)藥的運(yùn)用慢慢進(jìn)入了大家的視線。該病為消渴日久之變證，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”合并“痹癥”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，該病的基本病機(jī)是由于消渴日久，一方面陰虛燥熱灼津煉液而為痰，灼血而成瘀；另一方面肺、脾、腎等臟腑的功能失調(diào)，津液代謝障礙，氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)阻滯，津停為痰， 血凝為瘀；痰瘀互結(jié)，久而入絡(luò)，阻塞脈絡(luò)而發(fā)為該病。該病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，臟腑的虧虛為本，痰瘀為標(biāo)。該研究根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，從痰瘀論治本病，屢獲良效，現(xiàn)淺述如下。

1 痰瘀是糖尿病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物

糖尿病發(fā)病過程中，以陰精虧耗為本，燥熱內(nèi)盛為標(biāo)。肺、脾、腎三臟在陰虛燥熱的影響下，使人體內(nèi)的津血容量下降，導(dǎo)致津枯血虧，津液灼傷凝練而成痰，血枯不行，循行失布而為瘀。消渴日久，臟腑的虧虛亦可化生痰瘀。肺、脾、腎等臟腑的功能失調(diào)，導(dǎo)致津液代謝障礙，氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)阻滯，津停為痰， 血凝為瘀。痰、瘀可互為因果，痰在經(jīng)絡(luò)而滯于血中， 可直接阻滯脈中氣血的運(yùn)行而致瘀；痰濁停聚于脈之內(nèi)外， 導(dǎo)致血行障礙，也可致瘀。同樣，瘀血阻滯絡(luò)脈， 使得絡(luò)中之津不能滲出脈外， 絡(luò)外之津亦不能還于脈中，津液聚積而化生痰濁。正如張景岳《景岳全書·痰飲》所言：“津液血敗， 皆化為痰?！碧怠霾⒉皇仟?dú)立存在的，常相兼為病，即痰瘀互結(jié)。痰瘀互結(jié)，阻塞脈絡(luò)，津血循行不暢則機(jī)體失于濡養(yǎng)，痰瘀日久，則正氣漸衰。痰、瘀互為因果，形成惡性循環(huán)，一方面可以使糖尿病病情加重，另一方面能引發(fā)多種糖尿病并發(fā)癥。

2 痰瘀阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病機(jī)

該病為消渴日久之變證。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病夾痰”“久病必淤”“久病入絡(luò)”等理論，在消渴的基礎(chǔ)上，患者素體痰瘀凝聚，日久，痰瘀入絡(luò)，阻于脈絡(luò)，氣血閉阻不能通達(dá)四肢， 不通則痛。從而出現(xiàn)四肢麻木、疼痛、酸軟無力等癥狀，而發(fā)為本病。正如《丹溪心法》曰：“四肢麻痹不仁，皆痰飲所致”。《類證治裁》亦云：“諸氣血凝滯，久而成痹”。指明了痰瘀與該病的密切關(guān)系。糖尿病周圍神經(jīng)病變病程較長、表現(xiàn)多樣、難以緩解的特征與痰瘀致病的特點(diǎn)相吻合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)本病與全血黏度增高，血小板聚集性增強(qiáng)， 脂質(zhì)代謝異常，微循環(huán)狹窄、閉塞及微循環(huán)障礙，神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧有關(guān)。與中醫(yī)學(xué)痰瘀阻絡(luò)致病理論相符合，中醫(yī)認(rèn)為痰瘀是造成血液高凝狀態(tài)的主要致病因素。該研究從客觀角度為痰瘀阻絡(luò)致病理論提供了依據(jù)。在糖尿病周圍神經(jīng)病變的各期中均有不同程度的痰瘀存在。痰瘀即是該病的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致該病加重的病因，貫穿該病的始末，形成惡性循環(huán)，加重病情，故痰瘀不祛，則病不除也。

3 痰瘀同治為主要治療原則

糖尿病周圍神經(jīng)病變患者都有多年的糖尿病病史，在陰虛燥熱以及臟腑虧虛的影響下，體內(nèi)形成大量痰濁、瘀血，日久則痰瘀互結(jié)而成痰瘀同病。痰瘀同病比單純的痰證或瘀證更難治療。痰濁之邪性黏膩而膠固，瘀血亦膠著而凝滯，二者互結(jié)更為頑固。糖尿病周圍神經(jīng)病變病程長、纏綿難愈的特點(diǎn)主要是由痰瘀互結(jié)所致。單祛痰則瘀血不化，單化瘀則痰濁不去。故必須權(quán)衡痰濁、瘀血之輕重，靈活運(yùn)用化痰逐瘀之法，根據(jù)辨證論治，分清主次，靈活的配伍化痰藥與逐瘀藥，充分發(fā)揮痰瘀同治的效果。

4 化痰逐瘀法是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效方法

基于痰瘀對本病的重要影響，在臨床上應(yīng)以“痰瘀同治”為總的治療原則，靈活運(yùn)用化痰逐瘀，通絡(luò)止痛之法。在此基礎(chǔ)上，曹瑋等[3]運(yùn)用自擬方劑逐瘀化痰湯（白芍20 g， 丹參15 g， 陳皮10 g，雞血藤30 g， 制半夏9 g，水蛭10 g， 白芥子10 g，地龍10 g， 桂枝10 g，膽南星10 g，當(dāng)歸12 g， 生甘草6 g， 茯苓15 g） 治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者40例， 并與西藥（維生素B1、B12）對照組40例進(jìn)行隨機(jī)對照。結(jié)果：治療組15例顯效， 20例有效，5例無效，總有效率87.5%；對照組8例顯效，19例有效，13例無效，總有效率67.5%。表明逐瘀化痰湯組在改善四肢麻涼刺痛等臨床癥狀方面和增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面療效都優(yōu)于對照組（P<0.05）。錢秋海等[4]運(yùn)用自擬方劑糖周寧（知母、黃芪、天花粉、水蛭、生地黃、全蝎、麥冬、絞股藍(lán)、赤芍、桑枝、白芥子、桂枝等）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者30例。患者四肢麻涼刺痛等臨床癥狀得到明顯改善， 神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著提高，血脂、血糖方面也有明顯改善?？偗熜椋?2 例顯效（40.0%）， 14例有效（46.7%），4例無效（13.3%），總有效率86.7%。潘繼兵[5]應(yīng)用自擬方劑通脈飲（葛根，黃芪，桃仁，天花粉，紅花，黃精，川芎，穿山甲，地龍，白芥子，威靈仙，土鱉蟲，膽南星，黃連10 g）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者30例， 并與西藥（維生素B1、B12）對照組50例進(jìn)行隨機(jī)對照。結(jié)果：治療組8例顯效，20例好轉(zhuǎn)，2例無效，總有效率93.3%；對照組9例好轉(zhuǎn)，21例無效，總有效率30.0%，表明通脈飲組在四肢麻木、刺痛、蟻行感、手套樣感等臨床癥狀的改善方面和肌電圖的改善方面療效都優(yōu)于對照組（P<0.001） 。

以上3例表明，化痰逐瘀法可以明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的癥狀，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。其臨床療效的作用機(jī)制為化痰逐瘀中藥的多靶點(diǎn)作用及其復(fù)方的協(xié)同作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[6]： 活血化瘀之藥如赤芍可以降低血黏度，抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞；川芎具有醛糖還原酶抑制劑的作用。益氣化痰之藥如黃芪具有減少脂質(zhì)過氧化物酶含量，加強(qiáng)血管超氧化物歧化酶的作用；諸藥合用，發(fā)揮協(xié)同作用，可以通過改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的微循環(huán)，抑制酶促糖基化作用，減輕神經(jīng)損傷而達(dá)到治療效果。結(jié)果證明，以痰瘀論治本病是符合臨床實(shí)際的，化痰逐瘀法是治療本病的有效療法，其療效顯著，值得進(jìn)一步推廣。

5 結(jié)語

西醫(yī)對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，多種學(xué)說共存，有長期高血糖致代謝紊亂學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、微血管功能障礙學(xué)說、組織蛋白糖基化學(xué)說、多元醇通路學(xué)說、肌醇消耗學(xué)說、血液高凝狀態(tài)學(xué)說、神經(jīng)生長因子減少學(xué)說等。治療上常采用積極控制血糖、改善代謝紊亂、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝等手段。常使用醛糖還原酶抑制劑、神經(jīng)生長因子、鈣離子拮抗劑等藥物進(jìn)行治療。西藥僅能作用于某特定環(huán)節(jié)，治療手段具有局限性，不能從根本上阻斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，且具有見效慢、療程長、依賴性強(qiáng)、不良反應(yīng)多、個(gè)體差異大等缺點(diǎn)。

中醫(yī)該本病的治療在癥狀的控制和客觀指標(biāo)的改善等方面顯示出明顯優(yōu)勢，且具有療效穩(wěn)定、無明顯不良反應(yīng)的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，該病是因消渴日久，患者體內(nèi)痰瘀凝滯，阻塞脈絡(luò)所致。治療時(shí)抓住痰、瘀兩個(gè)主要病理因素，運(yùn)用化痰逐瘀之法，往往能收到滿意的療效。其療效取決于中藥的多靶點(diǎn)作用及其復(fù)方的協(xié)同作用?，F(xiàn)代藥理研究證明很多活血中藥和化痰中藥具有改善微循環(huán)、降糖、降脂、降低血黏度及降低血小板凝集的作用。 諸藥合用，發(fā)揮協(xié)同作用，共奏化痰逐瘀之功，痰瘀得去，脈絡(luò)得通，則病亦除矣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2010年中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：9.

[2] 蔡永敏，楊辰華，王振濤.糖尿病臨床診療學(xué)[M].上海： 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006： 315.

[3] 曹瑋，羅繼紅.逐瘀化痰湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例[J]. 中醫(yī)研究，2011（1）：43-44.

[4] 錢秋海，蘇勛莊，崔云竹，等.益氣養(yǎng)陰化痰活血法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變機(jī)制探討[J].山東中醫(yī)雜志，2005（2）：67-68.

[5] 潘繼兵.化痰逐瘀法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J]. 北京中醫(yī)，2002（3）：161-162.

[6] 蘇明.中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2010，5（5）：736-738.

（收稿日期：2016-09-21）